Akut Koronart Syndrom AKS Rapport December 2004 Dansk

Akut Koronart Syndrom AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Peer Grande (formand) og Lene Holmvang. Øvrige medlemmer af arbejdsgruppen: Liv Gøtzsche, Randers Centralsygehus, Rolf Steffensen, Hillerød Sygehus, Steen E. Husted, Århus Sygehus, Henning Rud Andersen, Skejby Sygehus, Jan Ravkilde, Ålborg Sygehus, Lia E. Bang, Rigshospitalet, Per Hildebrandt, Frederiksberg Hospital, Peter Riis Hansen, Gentofte Amtssygehus, Per Thayssen, Odense Universitetshospital, Hans Erik Bøtker, Skejby Sygehus, Peter Clemmensen, Rigshospitalet, Gunnar V. Jensen, Roskilde Amtssygehus, Svend Eggert Jensen, Sydvestjysk Sygehus, Jan Kyst Madsen, Rigshospitalet AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Strategi for behandling ved AKS rapporten 2004 ST-elevation / LBBB STEMI AKS obs pro ST-depression / neg. T-takker Tn. T/Tn. I negativ UAP (højrisiko)I Primær PCI eller fibrinolyse ASA, heparin/LMH, nitroglycerin, betablokker Ved refraktær iskæmi / post-infarkt angina da KAG Tn. T/Tn. I positiv Non-STEMI ASA, clopidogrel, LMH, betablokker, nitroglycerin Evt GP-hæmmer Arbejds EKG Sub-akut KAG Ingen / insignifikante ST-forandringer Tn. T/Tn. I negativ UAP (lavrisiko) Anden årsag ASA, arbejds EKG / myokardiescintigrafi Evt. KAG AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Attending Cardiologist TRIAGE Local Hospital MD manned ambulance Invasive center PCI AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Sub-analyse af 5 studier af transport til PCI vs fibrinolyse Ellen C Keeley, Judith A Boura and Cindy L Grines, The Lancet 2003 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Death / Reinfarction / Stroke Figure 1. Relative risks for the composite of death/reinfarction/stroke with thrombolysis and transfer for primary PCI in individual trials and the combined analysis. Dalby et al, Circulation 2003 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

AHA/ACC (2004) PCI ESC (2003) • Erfarent PCI laboratorium • Førstevalgsbehandling og Door to balloon < 90 min. • Højrisiko STEMI (shock eller Killip klasse >= III) • Kontraindikationer til fibrinolyse • Sen præsentation (symptomer > 3 timer) • Tvivl om diagnosen hvis Door to balloon < 90 min efter første medicinsk kontakt • Især ved kontraindikationer til trombolyse • Shock Fibrinolyse • Tidlig præsentation < 3 timer OG forsinkelse (transport) til PCI • Invasiv behandling ikke praktisk/teknisk muligt • Lang transporttid (medical contact to balloon > 90 min. ) • Ingen kontraindikationer og PCI ikke muligt <90 minutter AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-elevation Myocardial Infarction, JACC 2004 ” Given the current litterature, it is not possible to say, that a particular reperfusion approach is superior for all patients, in all clinical settings, at all times of the day. . . AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

. . . the main point is, that some type of reperfusion therapy should be selected for all appropriate patients with suspected STEMI. ” ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-elevation Myocardial Infarction, JACC 2004 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

EURO heart survey – Real life treatment of STEMI PCI Fibrinolyse Ingen revaskulariserende behandling AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Konklusion • Primær PCI: Førstevalgs behandling især ved kontraindikationer mod trombolyse, sen præsentation, shock • Fibrinolyse kan overvejes ved TIDLIG præsentation og lang transporttid til invasivt center AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

. . . . Alle afdelinger, der modtager akutte hjertepatienter, bør derfor have en organisation der giver mulighed for akut overflytning af patienten til invasivt center AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Time from onset of symptoms to treatment (1, 572 patients) DANAMI-2 PCI Fibrinolysis Hospitals Referral Pre-hospital Invasive Pre-hospital Door-to-needle Transportation Referral Pre-hospital Invasive Pre-hospital 0 60 In-door-outdoor Door-to balloon Door-to-balloon 120 Min. 180 240 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Events during transportation (n=559) DANAMI-2 AFli VT VF 2 -3º AV-Blok Intubation Død 2, 5% 0, 2% 1, 4% 2, 3% 0% 0% AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Retningslinier vedr. transport af patienter med AKS AMI < 24 timer Risiko Klinisk status forud for transport Transportform og ledsagelse Lille ”Upåvirket” pt. med STEMI overfl. til PCI BT >= 100 mm. Hg Killip Klasse I og ingen livstruende arytmier Liggende transport 2 ambulancereddere EKG overvågning 1 læge – medicinsk eller 1 kardiologisk/anæstesisygeplejerske* Moderat ”Påvirket” pt. med STEMI overfl. til PCI BT < 100 mm. Hg eller Killip klasse II-III eller Forbigående episoder med livstruende arytmier Behov for intubationsberedskab Liggende transport 2 ambulancereddere EKG overvågning 1 læge – medicinsk og 1 kardiologisk/anæstesi sygeplejerske Stor Kardiogent shock (Killip Klasse IV) Behov for mekanisk ventilation Gentagne livstruende arytmier Sengetransport evt. helikopter 2 ambulancereddere EKG overvågning 1 anæstesilæge 1 anæstesisygeplejerske * Såfremt transporttiden er <= 20 minutter kan transporten ske uden læge- eller sygeplejerske ledsagelse. AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Retningslinier vedr. transport af patienter med AKS AMI > 24 timer Risiko Klinisk status forud for transport Transportform og ledsagelse Ingen Stabil angina pectoris, mobil, selvhjulpen Siddende transport Ingen ledsagelse udover chauffør Minimal AKS uden behov for i. v. infusion Behov for EKG-overvågning men ingen livstruende arytmier indenfor de sidste 3 døgn og normal resp. Liggende transport EKG overvågning 2 ambulancereddere Lille/moderat AKS med behov for i. v. infusion. Behov for EKG-overvågning men ingen livstruende arrytmier indenfor det sidste døgn Stor AKS med behov for i. v. infusion. Behov for EKG-overvågning og livstruende arrytmier indenfor det sidste døgn eller behov for intubationsberedskab Liggende transport EKG overvågning 2 ambulancereddere 1 koronar / anæstesi sygeplejerske Sengetransport EKG overvågning 2 ambulancereddere 1 læge – medicinsk 1 anæstesisygeplejerske Maximal Intuberet patient eller ikke-stabiliseret patient med livstruende arrytmier Sengetransport evt. helikopter EKG overvågning 2 ambulancereddere 1 anæstesilæge 1 anæstesisygeplejerske AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Definition af AMI - 2004 Fortsat relateret til triaden - • Kliniske symptomer • Elektrokardiogram • Biokemiske markører • Patologisk karakteristik WHO 1971; 1979 ESC/ACC MI Consensus Document 2000 AHA Scientific Statement 2002 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Definition af AMI - 2004 Anbefales • Kliniske symptomer • Elektrokardiogram • Biokemiske markører - Tn. T 0. 10 µg/l - CKMBmasse 10 µg/l - Tn. I Ref AHJ alt. Laveste værdi m. CV 10% Ravkilde & Kristensen Uf. L 1999; 161: 5141 AKS rapport 2001, 2004 Apple F et al. AHJ 2002; 144: 981 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Definition af AMI - 2004 TIDLIG minutter / timer SENERE timer / dage ST-segment elevation Non-ST segment elevation Unstable angina pectoris Operational Q-wave MI Non-Q wave MI Konfirmerende (biomarkører) Diagnosekoder ICD 21. 0 -21. 9 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Troponin Vedrørende troponin OVERVEJ alle årsager til hjertemuskelskade TROPONIN ER EN MARKØR FOR SKADE IKKE EN MARKØR FOR INFARKT AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Elevations of Troponins without overt ischemic heart disease • Trauma (contusion, ablation, pacing, ICD firings including atrial defibrilators, cardioversion, endomyocardial biopsy, cardiac surgery) • Congestive heart failure (acute, chronic) • Hypertension • Hypotension, often with arrhythmias • Postoperative non-cardiac surgery patients who seem to do well • Renal failure • Critical ill patients, especially pts with diabetes • Drug toxicity, e. g. , adriamycin, 5 FU, herceptin • Hypothyroidism • Inflammatory diseases, e. g. , myocarditis incl. Kawasaki disease, sarcoid. • Post PCI patients who appear to do uncomplicated • Pulmonary embolism • Aortic dissection • Burns, especially if TBSA > 30% • Infiltrative diseases including amyloidosis, hemachromatosis, sarcoidosis, scleroderma • Acute neurological disease, including CVA, subarachoid bleeds • Rhabdomyolysis with cardiac surgery • Transplant vasculopathy AKS Rapport • Sepsis December 2004 • Vital exhaustion Dansk Cardiologisk Selskab

Antitrombotisk behandling ved AKS 1. Trombocythæmmende stoffer 2. Koagulationshæmmende stoffer AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

1. Trombocythæmning • ASA (ISIS 2, RISC, og mange andre) • Clopidogrel (CAPRIE, CURE, PCI-CURE, CREDO) • GPIIb/IIIa-hæmmere (PURSUIT, PRISMPLUS, GUSTO IV-ACS) AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Trombocythæmning forts. • ASA 300 mg initialt, herefter 75 mg x 1 livslangt til alle AKS-ptt. • Clopidogrel 300 mg initialt, herefter 75 mg x 1 optil 12 mdr. til alle med UAP og non-STEMI, samt ved STEMI hvor der foretages PCI m. stent. • Skal ikke anvendes i forbindelse med fibrinolyse. AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Trombocythæmning forts. • GP-hæmmer ved højrisiko UAP/non. STEMI og snarlig invasiv behandling (<48 timer) (ringe erfaring med kombinationen clopidogrel og GP-hæmmere). • Særlig effektiv hos patienter med DM AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

2. Koagulationshæmning • Parenteral AK: • • • UFH, LMH (dalteparin, enoxaparin) FRIC, ESSENCE, TIMI, 11 b, FRISC II Fondaparinux (pentasakkarid) OASIS V og VI (fase III) Peroral AK: Warfarin WARIS, WARIS II Parenterale direkte trombinhæmmere: Hirudin/Bivalirudin OASIS-2, ATBAT Peroral direkte trombinhæmmer: Ximelagatran ESTEEM AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Koagulationshæmning forts: • LMH sc. , ex. Fragmin 120 ie/kg x 2 mindst 6 dage / indtil revaskularisering ved UAP / non. STEMI. • Igangværende AK-behandling fortsætter, LMH hvis INR under terapeutisk niveau. • Ufraktioneret heparin, bolus 10. 000 ie. (jfr DANAMI 2) iv inden PCI ved STEMI og planlagt primær PCI. AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Opfølgende antitrombotisk behandling • Ved muraltrombe/svært nedsat EF/ LV-aneurysme, tidligere embolier: AK i 3 mdr eller mere. • Hvis AK indiceret (klap/afli/LE): afkorte clopidogrelbehandlingsvarighed (1 -6 mdr) / tæt INRkontrol, 2 -2. 5. • Pausere dipyridamol i. f. m. clopidogrel og/eller AKbehandling. AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

CURE: Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events death from cardiovascular causes, nonfatal MI or stroke First primary outcome: Cumulative 0. 14 hazard rate 0. 12 0. 10 0. 08 0. 06 0. 04 0. 02 0. 00 Placebo Clopidogrel 0 P <0. 001 3 6 9 12 Months after randomization The CURE Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494 -502 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

DANAMI 1 Acute Myocardial Infarction Cumulative Proportion 0. 20 DANAMI-1 0. 15 Conservative 0. 10 p<0. 0038 Invasive 0. 05 0. 00 0 180 360 540 Days 720 900 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Cumulative Event Rate (%) DANAMI 2 Primary endpoint Follow-up; median 600 days 30 DANAMI-2 All patients Fibrinolysis 24. 2% 20 Log rank: p= 0. 002 30 days: p= 0. 0003 10 PCI 17. 8% NNT/ 1 year =18 0 0 At risk: 782 790 1 2 3 472 512 223 256 71 86 Primary end point: Death or reinfarction or stroke 4 Years AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

FRISC II: Fragmin and fast Revascularization during In. Stability in Coronary artery disease Invasive treatment: RESULTS cont. Probability of death or MI in invasive and non-invasive treatment Probability 0. 14 0. 12 Death or MI 0. 10 0. 08 P=0. 031 0. 06 Non-invasive strategy 0. 04 Invasive strategy 0. 02 0 0 30 60 90 120 160 180 Days after start of open-label dalteparin FRISC II Investigators. Lancet 1999; 354: 708 -15 0. 14 0. 12 0. 10 0. 08 0. 06 0. 04 0. 02 0 MI P=0. 045 0 30 60 90 120 160 180 Days after start of open-label dalteparin AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

TACTICS-TIMI 18: Primary Endpoint Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months % Patients 20 19. 4% CONS INV 16 15. 9% 12 O. R 0. 78 95% CI (0. 62, 0. 97) p=0. 025 8 4 0 0 1 2 3 4 Time (months) Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1879 -87. 5 6 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

ICTUS – endpoints at 1 year End point Early invasive (%) Selective invasive (%) Relative risk 21. 7 20. 4 1. 06 0. 59 2. 2 2. 0 1. 07 0. 86 New or recurrent MI 14. 6 9. 4 1. 55 0. 006 Rehospitalization for ACS 7. 0 10. 9 0. 63 0. 017 Primary composite end point Death de Winter R. European Society of Cardiology Congress 2004; August 28 September 1, 2004; Munich, Germany. p AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Behandling under den fortsatte indlæggelse Postinfakt angina • Betablokker bør gives til alle patienter efter AMI med mindre, der er kontraindikationer (hos patienter med lav risiko kan behandlingen begrænses til 2 år). • Calciumantagonister (diltiazem eller verapamil) kan anvendes hos patienter uden klinisk hjertesvigt, som ikke tåler betablokker behandling • Nitrater anvendes til patienter med angina pectoris AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Behandling under den fortsatte indlæggelse Hjerteinsufficiens I • Ved LVEF ≤ 0, 45 eller ved kliniske tegn på hjertesvigt efter AMI anbefales ACE-hæmmer og betablokker behandling samt symptomatisk behandling med diuretika • Ved betydende hjertesvigt og LVEF ≤ 0, 40 efter AMI samt ved kronisk hjertesvigt (NYHA III-IV) bør endvidere behandles med aldosteron antagonist AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Behandling under den fortsatte indlæggelse Hjerteinsufficiens II • ACE-hæmmer behandling overvejes til AMI patienter uden hjertesvigtsymptomer med bevaret LVEF men med risikofaktorer som hypertension, diabetes eller perifer aterosclerose AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Behandling under den fortsatte indlæggelse Arytmier I Symptomgivende ventrikulær og supraventrikulær takykardi behandles • Betablokker og amiodaron anvendes hyppigst • Ved hæmodynamisk påvirkning anbefales DCkonvertering AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Behandling under den fortsatte indlæggelse Arytmier II Konference med LL-center med henblik på behandlingsstrategi anbefales ved: • Sustained VT eller VF som optræder senere end 2448 timer efter AMI • Hyppige løb af multifokal VT • Hyppige symptomatiske non-sustained VT episoder AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Behandling under den fortsatte indlæggelse Præ-shock og kardiogent shock • Patienter i præ-shock og kardiogent shock bør generelt konfereres med LL-center AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Behandling under den fortsatte indlæggelse Mekaniske komplikationer • Hvis operation ikke er kontraindiceret, bør mekaniske komplikationer, som omfatter ventrikelruptur og tamponade, ventrikelseptumruptur samt akut mitralinsufficiens, konfereres LL-center AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Metabolisk regulation ved AKS Der er ingen sikker evidens for effekten af akut intervention med glukose insulin infusion ved AKS hos patienter med type 2 diabetes. Ved højt plasmaglukose (f. eks. > 15 mmol/l) og ved type 1 diabetes kan det ud fra nuværende evidens og patofysiologiske overvejelser anbefales at normalisere / reducere plasmaglukose ved glukose-insulin-infusion eller multiple doser hurtig virkende insulin. AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

DIGAMI II : Primary endpoint: Death - All groups, ITT Group 1 Insulin-Glucose infusion followed by Multidose subcutaneous insulin Mortality Sample 24 months % size 17 23 1150 474 23 21 1150 473 30 18 700 306 Inclusion criteria R Stratification CV-risk Prev. insulin Group 2 Insulin-Glucose followed by Conventional treatment Group 3 Conventional treatment only 17 : calculated, 23 : found in study AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Glukose tolerance status hos patienter med AKS (OGTT 3 - 5 dage efter indlæggelsen) Bartnik, Eur Heart J 2004: 1980 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Anbefalet udredning for diabetes ved AKS • alle patienter med AKS får udført plasmaglukose ved indlæggelsen (venøst plasmaglukose > 11 mmol/l betragtes som diagnostisk for diabetes • opfølgende faste plasmaglukose senere under indlæggelsen (venøs plasmaglukose > 7, 0 mmol/l samt symptomer på diabetes er diagnostisk for diabetes, ved manglende symptomer gentagelse af faste plasmaglukose). • ved faste plasmaglukose mellem 6, 1 og 6, 9 mmol/l udføres OGTT med 2 timer PG • på baggrund af en høj forekomst af diabetes og IGT trods normalt faste PG hos patienter med iskæmisk hjertesygdom bør OGTT overvejes hos alle med koronar hjertesygdom AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Risiko-stratificering – Hvorfor ? ? • Akut / Sub-akut behandlingsstrategi • Langtidsprognose m. h. t. mortalitet / morbiditet • Undgå overbehandling af lav-risiko patienter • Prioritering ved begrænsede ressourcer AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Riskstratification within 24 hours in patients with acute coronary syndromes 30 days mortality Gusto IIa Serial blood-samples Newby et al, Circulation 1998; 98: 1853 -59 Death, MI at 30 days TRIM ECG + 24 hours ischemia monitoring Holmvang et al, Am J Cardiol 1999; 83: 667 -674 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Predictive Value of Troponin T and hs-CRP for Mortality from ACS in FRISC Substudy Cumulative Probability of Death (%) CRP 20 Troponin 20 CRP >10 mg/l (n=309) Troponin T >0. 60 µg/l (n=377) P=. 001 CRP 2 -10 mg/l (n=294) 10 P=. 29 P=. 007 Troponin T 0. 600. 59 µg/l (n=367) 10 P=. 001 CRP <2 mg/l (n=314) 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Troponin T <0. 60 µg/l (n=173) 0 0 Months Lindahl B, et al. N Engl J Med. 2000; 343: 1139 -1147 (with permission) 6 12 18 24 30 36 42 48 Months AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

B-type Natriuretic Peptide (BNP) and Mortality in ACS Patients Mortality (%) 10 Quartile 4 (n=630) p<. 001 8 6 Quartile 3 (n=632) 4 Quartile 2 (n=632) 2 0 0 50 100 150 200 250 Quartile 1 (n=631) 300 Days After Randomization de Lemos JA, et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1014 -1021(with permission) AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Troponin I (Tn. I), C-Reactive Protein (CRP), and B-type Natriuretic Peptide (BNP) as Determinants of 30 -Day Mortality Risks in Acute Coronary Ischemia: A Multimarker Approach p=. 014 67 150 155 p<. 001 78 504 Sabatine M, et al. Circulation. 2002; 105: 1760 -1763 (with permission) 717 324 90 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

TIMI Risk Score For UA / NSTEMI • >3 CAD Risk Factors • Prior Stenosis >50 % • ST deviation • >2 Anginal events <24 hours • ASA in last 7 days D/MI/Urg Revasc (%) • Age >65 years C Statistic=0. 65 50 40 26. 2 30 19. 9 20 10 • Elev Cardiac Markers 4. 7 8. 3 13. 2 0 0/1 (CK-MB or troponin) Population (%): 4. 3 Antman EM, et al. JAMA. 2000; 284: 835 -442 40. 9 c 2 trend P<. 001 2 3 4 5 Number of Risk Factors 17. 3 32. 0 29. 3 13. 0 6/7 3. 4 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Medicinsk efterbehandling • Rehabilitering, generelt – – – – Patientrådgivning Vandrejournaler Fysisk træning Psykisk rehabilitering Sygemelding Kørekort-regler Rejser AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Medicinsk efterbehandling • Kontrol af korrigerbare risikofaktorer – – – Rygning Hypertension Kost Hyperkolesterolæmi Adipositas Diabetes mellitus AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Medicinsk efterbehandling • Acetylsalicylsyre - 75 mg daglig – Livslang behandling • Clopidogrel - 75 mg daglig • – Varighed 9 -12 mdr. ved AKS, 12 mdr. ved PCI. Statiner – optitreres efter behov – Livslang behandling, mål for behandling: • Total-cholesterol < 4. 5 mmol/l • LDL-cholesterol < 2. 5 mmol/l AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Simvastatin: Vascular event by Follow-Up duration Survival free of event 100% 95% 90% 85% 55 ± 5. 8 LESS per 1000 allocated SIMVASTATIN (logrank 2 P<0. 00001) 80% STATIN 75% PLACEBO 0 1 2 3 4 5 6 Years of follow-up AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Medicinsk efterbehandling • Betablokkere - optitreres til højeste dosis – Varighed mindst 24 mdr. – Livslang behandling ved hjertesvigt • Calciumantagonister - optitreres efter behov – Verapamil eller diltiazem kan anbefales hos patienter uden hjertesvigt, når betablokkere er kontraindiceret. Varighed mindst 24 mdr. – Amlodipin kan anvendes ved hjertesvigt AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Medicinsk efterbehandling • ACE-hæmmere – optitreres til højeste dosis – Livslang behandling ved hjertesvigt og/eller LVEF 45 % – Kan anvendes hos patienter uden hjertesvigt ved samtidige risikofaktorer som diabetes, hypertension og perifer karsygdom • Angiotensin-II-RB - optitreres til højeste dosis – Kan anvendes ved ACE-hæmmer intolerans AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

TRACE: TRAndolapril Cardiac Evaluation Cumulative all-cause mortality Mortality (%) 50 40 30 20 Placebo Trandolapril 10 0 Relative risk 0. 78 P = 0. 001 0 1 2 3 4 Years after randomization No. at risk Trandolapril 876 677 Placebo 873 647 Køber et al. N Engl J Med 1995; 333: 1670 -6 613 562 319 280 20 22 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

HOPE: Heart Outcomes Prevention Evaluation study RESULTS continued MI, stroke or death from cardiovascular causes Proportion of patients 0. 20 0. 15 0. 10 Placebo Ramipril 0. 05 P <0. 001 0. 00 0 500 1000 1500 Days of follow up The Hope Study Investigators. N Engl J M 2000; 342: 145 -53 AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Medicinsk efterbehandling • Aldosteron antagonister – optitreres ved behov • – Livslang behandling ved svær hjertesvigt AK-behandling – reguleres ved INR-bestemmelse – Langtidsbehandling i kombination med acetylsalicylsyre (uden samtidig clopidogrel) bør gives ved kronisk atrieflimren, muraltrombe eller mekanisk hjerteklapprotese – Bør overvejes ved svært nedsat LVEF eller tidligere emboliske episoder. AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab

Alle afdelinger, som modtager patienter med AKS, bør have et program med henblik på rehabilitering, samt en sikring af optimal medicinsk efterbehandling AKS Rapport December 2004 Dansk Cardiologisk Selskab