Akut KARIN ARILI HASTA Nurullah GNAY Ekim2016 Tabular

Akut KARIN AĞRILI HASTA Nurullah GÜNAY Ekim-2016

Tabular ? • Visseral ağrı-otonomik – Myelinsiz, organ kapsülü, iskemi ve inflamasyonla, kramp seklinde, vs vs • Parietal ağrı-somatik – Myelinli, vs vs • Yansıyan

Karın ağrısını değerlendirme ve teşhis bilançosu • Tekrarlayan anamnez ve muayene (80) • Laboratuvar (20) – Tam kan sayımı (2) – Tam idrar tahlili (2) – Biyokimya (2) – Direkt grafi (3) – Tomografi (10) – MRI (1)

KA’DA 3 SONUÇ • Cerrahi gerektiren akut karın ağrıları • Tıbbi tedavi gerektiren karın ağrıları • Karın dışı bir patolojinin varlığı

Sağ üst kadran • Beklenen nedenler… • Atipik sebepler… • Kolesistit • Pyelonefrit • Hepatit • Duedönal ülser • Hepatik apse • Myokard iskemi • Pnomoni • Pulmoner emboli etyoloji • Apandisit (ileri ay gebeliğinde) • Retroçekal apandisit • Ektopik gebelik

etyoloji Sol üst kadran • Beklenen nedenler… • Pankreatit • Gastrik ülser • Atipik sebepler… • Dalak rüptürü • Renal taş • Lienal arter anevrizması • Pyelonefrit • Pnomoni • Pulmoner emboli

Sol alt kadran • Beklenen nedenler… • Divertikülit • İnkarsere İH • Atipik sebepler… • Retroçekal apandisit • Volvulus • Üriner enfeksiyon • Kolon perforasyonu • Ürolitiyazis • Testis torsiyonu • Ektopik gebelik • Salpenjit • İliak arter anevrizması etyoloji • Epididimit • Overi kist rüptürü/torsiyonu • Adneksiyal torsiyon

Sağ alt kadran • Beklenen nedenler… • Akut apandisit • İnkarsere İH • Crohn • Çekal divertikülit • Çekum perforasyonu • Ektopik gebelik • Testis torsiyonu • İliak arter anevrizması • Salpenjit • PID • Atipik sebepler… • Mezenter adenit • Mekel divertikülü • Üriner enfeksiyon • Üriner taş • Epididimit • Ovaryen kist torsiyonu • Ovaryen kist rüptürü • Adneksiyal torsiyon etyoloji

Yaygın ağrı nedenleri • Yaygın peritonit • Akut pankreatit • Mezenter arter/ven patolojisi • Orak hücreli anemi krizi • Gastroenterit • Aort anevrizması • Aort anevrizma ruptürü • Aort diseksiyonu • İntestinal obstrüksiyon etyoloji

etyoloji Periumblikal ağrı • Transfer kolon patolojileri • Gastroenterit • Akut apandisit • İnce barsak patolojisi

etyoloji Epigastrik ağrı • Peptik ülser aktivasyonu • Myokard infarktüsü • Aort patolojisi • Pankreatit • Safra kesesi ve/veya kanalı patolojileri

Anamnez !!!! • İyi bir anamnez alınmadan fizik muayene, laboratuvar ya da radyolojik tetkiklere başlanmamalıdır • Aksi halde hatalar yapılır – Parantez açalım: Çocuk ve yaşlılar

Anamnez !!!! • Yaş – Akut Mekanik İntestinal Obstrüksiyon (AMİO) Çocukta : İnvajinasyon, kongenital anomali Yaşlıda : Kitle • Cinsiyet: Alt kadran ağrısı varsa – Kadın: düşünülmesi gereken ayırıcı tanı farklı • Şikayet – Ağrı, Bulantı-Kusma, Gaz/gaita çıkaramama – İshal, kabızlık, sarılık, hematemez, hematoşezi, hematüri

Anamnez !!!! Çocuk ve yaşlılarda anamnez ve fizik muayene daha az yardımcıdır

Anamnez !!!! • 1 hafta • Ağrının özelliği? Süre? • Hastanın ağrı tarifi – Daha önce böyle bir ağrı çekmedi – Çekti ameliyat oldu – Çekti gözlem altında kaldı • Özetle 1 haftadan kısa süredir ve şimdiye kadarki en şiddetli ağrı tespiti; aksi ispat edilene kadar akut karına ağrısı kabul edilir

Anamnez !!!! • İnflamatuvar karakter (KÜNT ağrı) • • Başlar, yavaş şiddetlenir “önceden hafifti, giderek şiddetlendi” Akut karında %80 ağrı karakteri bu tiptedir Organda inflamasyon varlığı • Kolik ağrı • Başlar, kısa sürede şiddetlenir, sonra kaybolur • “ağrım geliyor, şiddetleniyor, bir süre böyle devam ettikten sonra kendiliğinden geçiyor, sonra tekrar geliyor” • İçi boç organda tıkanma • İskemik karakter (keskin ağrı) • En şiddetli ağrı, aniden tepe noktaya ulaşır • “sanki birisi karnıma bıçak sapladı” • Nekroz olursa geçer

Anamnez !!!! Kolik ağrı istisnası Kolik ağrı var ancak, • Akut Mekanik İntestinal Obstrüksiyon (AİMO) • Yani hastada kolik ağrı var ama akut karın • Kolik ağrıda ilk akla gelmesi gereken patoloji?

Anamnez !!!! ipucu FATAL SEYİRLİ MEZENTER İSKEMİ • Keskin iskemik ağrı • Kardiyak patoloji • Fizik muayenede bulgu yokluğu

Anamnez !!!! Bulantı kusma Ağrıya refleks olarak gelişir ve cerrahi akut karında ağrıdan sonra görülür Önce ağrı sonra kusma varsa !

Anamnez !!!! Bulantı kusma • Progressif seyirli ise AMİO • İçerikte safra yoksa pilor stenozu • Safralı sık ve az miktar proksimal İB • Seyrek, bol kahverengi içerik distal İB • Fekaloid kusmuk kolon • Distansiyon?

Anamnez !!!! Gaz/gaita çıkaramama • Kabızlıktan farklı • Paralitik ileus ya da AMİO’da ağrıdan sonraki belirgin şikayettir • Distansiyon buna bağlı olarak da görülebilir

Fizik muayene Karından önce yapılan genel FM…. . • Karın dışı patoloji • Karın içi patolojinin sistemik etkileri

Fizik muayene-inspeksiyon • İnflamatuar ağrı – Yavaş hareket eder – Muayene masasında hareketsiz durur – Karnını solunuma iştirak ettirmez • Kolik ya da iskemik ağrı – Hasta ağrı içinde kıvranır ve devamlı hareket eder – Kolik ağrıda ağrısız dönemde hareketsizdir – İskemik ağrı sürekli olduğu için hasta devamlı hareket halindedir. – Pankreatit ya da perfore peptik ülserde hasta öne eğilerek durur ve böyle daha rahat ettiğini ifade eder

Fizik muayene-inspeksiyon Karın inspeksiyonu 5. interkostal aralıktan uyluk ortalarına kadar – – – – Karında ameliyat izi Fıtık noktalarında şişlik Distansiyon ya da çökme Asimetri Zona döküntüleri Zayıflarda peristaltik dalga Lomber bölge (Grey-Turner Belirtisi) Göbek etrafında (Cullen Belirtisi) • Hemorajik pankreatit • Aort anevrizma rüptürü • Diğer nedenlerle oluşan retroperitoneal kanama

Fizik muayene-oskültasyon • Her kadran en az 1 dakika dinlenmelidir • 4 -8 normoaktif • 4’ün altında hipoaktif • 8’in üzerinde hiperaktif • Akut karın hastalarında oskültasyon paralitik ileus ile mekanik intestinal obstrüksiyon ayrımını yapan en iyi fizik muayene yöntemidir

Fizik muayene-oskültasyon • İnflamatuar olaylarda hipoaktif • Yaygın peritonitte sessiz karın • AMİO, gastroenterit, gıda zehirlenmesi, GİS kanama, mezenter iskemi ile akut kolesistitin başlangıç evresinde hiperaktif

Fizik muayene-oskültasyon • Üfürüm • Garguyman sesi: hem paralitik hem de mekanik ileusda • Metalik tınlama: AMİO ileri evrelerinde duyulabilir, paralitik ileusa dönüşmek üzere olduğunun işaretidir

Fizik muayene-perküsyon • Hassasiyet varlığı araştırılır • Var olan ağrının en uzağından başlanır • En ağrılı yer tespitinden sonra perküsyona devam etmek gereksizdir • Ağrı nedeni ile doğru sonuç olmayacak • Bos yere ağrı çektirilecek

Fizik muayene-palpasyon – Rebaund – Defans – Rijidite

Fizik muayene-palpasyon – Direkt rebaund nasıl bakılır – İndirekt rebaund • Öksürtmek • Derin nefes alarak karnın şişirilmesi • Topuk testi • Psoas testi • Ağrının uzak noktasından karna bastırmak (rovsing testi) periton yüzlerinde sürtünme oluşturarak ağrıyı artırmak

Fizik muayene-palpasyon Defans/rijidite ayrımı • Defans (kas sertliği) – Karın dışı neden olabilir • Pnomoni • Kot kırığı • Rektum hematomu • Renal kolik • Spinal kök basısı • Nöromüsküler hastalık • Zona zoster • Rijidite (tahta karın) – Karın dışı neden olağan değildir – Cerrahi girişimi gerektirir karın sertliği (defans) azalmaz veya ortadan kalkmaz ise rijidite

Fizik muayene-palpasyon kitle • Derin palpasyonla hissedilebilir • Kitle ele gelirse; pulsasyona bakılmalı – Aort anevrizması – Kolesistitte – Apandisitte – Safra kesesi – Pankreatik flegmon – Pankreatik apse

Fizik muayene Rektal muayene • Yapılmadan FM bitirilmez • Utanma duygusuna saygı gösterilerek yapılmalıdır • Perinenin inspeksiyonu – • Fistül, eksternal hemoroid, patolojik kitle ya da perinede deri değişiklikleri Douglas hassasiyet ya da kitle – Tek taraflı hassasiyet tanıda daha değerlidir • Rektumda kitle, taşlaşmış gaita ya da yabancı cisim • Yatalak hastalarda taşlaşmış gaita • Anüsün tonusu • Melena, hematoşezi • Eldivene bulaşan dışkıda gizli kan (Guaiac testi) Mevcut stoma, fistül ve yaraların da tuşe ile muayenesi yapılmalıdır

Akut Karın Tanısı anamnez ve fizik muayene ile %75 -80 teşhis konulabilir

Laboratuvar • BK: İnflamasyonda 10 -15 bin arası • Hb-Htc: Anemi, kanama, dehidratasyonda • Amilaz: Pankreatit • İdrara tetkiki – 10 üzerinde lokosit ve nitrit varlığı enfeksiyon • Gebelik testi • Serum elektrolitleri • Krc FT

Laboratuvar • PA akciğer – Effüzyon – Pnomoni – Serbest hava • ADBG – – – Dilaten barsak ansı Seviye Kalsifikasyon (anevrizma) Üriner ya da safra kese taşı Serbest hava • Kontrastlı grafiler (invajinasyonlu bebeklerde) – Perforasyonda kontrendike • Sonografi (solid organlarda etkin) • Tomografi – Retroperitoneal, solid ve aortu en iyi değerlendiren tetkik

İpucu Amilaz/Lipaz Pankreatit Beta-HCG Gebelik-Ektopik G-Molar G Elektrolit dengesizliği Dehidratasyon-Endokrin Acil Glukoz Dbik ketoasidoz- pankreatit Laktat Mezenter iskemi AST-ALT Hepatit-kolesistit-kolelitiyazis BUN-kreatinin Dehidratasyon (prerenal azotemi)-BY Basit idrar tetkiki Enf? -pyelonefrit-taş

İpucu Nazogastrik kime mutlaka takılmalı Kusan hasta İntestinal obstrüksiyon

jinekolojik aciller • • Adneksiyal torsiyon* Endometriyozis PID (endometrit-salpenjit) Myom Ektopik G rüptürü* Over kist rüptürü* Tubo-ovarian apse*

Genel cerrahiye veya acil servise hastayı acilen sevk edin • RİJİDİTE, SESSİZ KARIN • PERİTONEAL BULGU • ATEŞ VE PERİTONEAL BULGU • KİTLE VE PERİTONEAL BULGU • DURULAMAYAN KUSMA VE PERİTONEAL BULGU • GİS KANAMA • GENEL DURUMUN GİDEREK KÖTÜLEŞMESİ