AKUT BBREK YETMEZL Yard Do Dr znur Kk

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ Yard. Doç. Dr. Öznur Küçük

n n v Böbrek fonksiyonlarının ani bozulması sonucu üre, kreatinin gibi bazı metabolitlerin kanda birikim göstermesidir Çocuklarda %2 -3 sıklıkla, yenidoğanda ise %8 sıklıkla karşımıza çıkar…

Çoğunlukla, n idrar atılımında azalma (oligüri) ya da n idrar çıkısının hiç olmaması (anüri) ile birliktedir. n Bazı olgularda idrar miktarında azalma olmadan ABY gelişebilir (nonoligürik ABY)

§ § § OLIGURI: infant : < 1 ml/kg/h Child: <0. 5 ml/kg/h Adult: < 400 cc/gün ANURI : < 0. 5 ml/kg /h POLYURI: >3 - 4 ml/kg/h

Normal böbrek fonksiyonu için; n Sağlam nefronun perfüzyonu, n Yeterli glomerüler ultrafiltrasyon, n Yeterli tubulüs fonksiyonu n İdrar yollarının açık olması gereklidir.

Normal renal fonksiyon için: A. Normal nefronal perfüzyon, B 1. Yeterli glomeruler ultrafiltrasyon B 2. Yeterli tubuler fonksiyonlar C. Yeterli idrar akımı

GFR (Hesaplanan) SCHWARTZ: GFR (ml/dk/1. 73 m 2 = k x BOY (cm) /Pcr Yaş L ilk 12 ay, düşük doğum. ağırlıklı bebek İlk 12 ay, term AGA bebek, Çocuk ve adolesan kızlar Adolesan erkekler k değerleri 0. 33 0. 45 0. 55 0. 70 From GJ et al: The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 571

NORMAL GFR DEĞERLERİ Ortalama GFR (m. L/dk/1. 73 m 2) Range (m. L/dk/1. 73 m 2) 2– 8 gün 4– 28 gün 30– 90 gün YD>34 GH 11 20 50 11– 15 15– 28 40– 65 2– 8 gün 4– 28 gün 30– 90 gün 1– 6 ay 6– 12 ay 12– 19 ay 2 yr–er, işkin 39 47 58 77 103 127 17– 60 26– 68 30– 86 39– 114 49– 157 62– 191 89– 165 Yenidoğan<34 GH

ABY'nin fonksiyonel sınıflaması: 1. 2. 3. Prerenal ABY (Böbreğin perfüzyon bozukluğu nedeniyle böbrek fonksiyonlarında bozulma ortaya çıkar) Renal ABY (intrensek ya da parenkimal ABY adı da verilir. Böbreğin ünitelerini (glomerül, tubulüs, interstisyum ve damarlar) etkileyen farklı nedenler sonucu böbrek fonksiyonu bozulur) Postrenal ABY (Her iki böbrekten idrar akısını engelleyecek akut bir obstruksiyon sonucu ortaya çıkar)

ABY sınıflaması Akut Böbrek Yetersizliği Pre-renal Glomerüler Renal İnterstisyel Post-renal Tübüler Vasküler

Akut böbrek yetersizliği nedenleri PRERENAL NEDENLER (hipovolemi, hipotansiyon, hipoperfüzyon) n Ağır dehidratasyon n Kanama n Yanıklar n Sepsis n Pankreatit, peritonit, asit n Kalp yetmezliği n Diabetes mellitus (osmotik diürez) n Solunum güçlüğü sendromu n Diabetes insipidus n Hepatorenal sendrom

Akut böbrek yetersizliği nedenleri RENAL (parenkimal) GLOMERÜLER HASTALIKLAR n Akut poststreptokoksik Glomerülonefrit (>5 yaş en sık) n Membranoproliferatif Glomerülonefrit n İlerleyici Glomerülonefrit

SİSTEMİK HASTALIKLAR n Sistemik lupus eritematosus n Hemolitik üremik sendrom (<5 yaş en sık) n Bakteriyel endokardit n Henoch-Schönlein purpurası n Damar hastalıkları, vaskülitler

METABOLİK/TOKSİK n Aşırı duyarlılık reaksiyonları n Antibiyotikler(aminoglikozid, methicillin, ampho tericin) n Metaller ve şelasyon ajanları (kursun, altın, etilen diamin) n Organik eriticiler (karbon tetraklorür, etilen glikol, metanol) n Oksalik asit, ürik asit n Masif hemoliz n Miyoglobinüri

DİĞER n Tümör infiltrasyonları n Piyelonefrit n Renal arter trombozu n Renal ven trombozu

İntrensek Renal Hasar Glomerülonefrit • Anti-GBM hastalık • Sistemik vaskülit • Diğer –Sistemik hastalıklar –Primer glomerülonefrit –İnfeksiyona bağlı –Neoplastik –ilaç Küçük kan damarları Malign hipertansiyon HUS/TTP DIC Skleroderma Vaskülit Akut tubüler nekroz İnterstisel nefrit • ilaç –Penisillin –Sulfonamid –Rifampisin –NSAID –Fenindion –Allopurinol • infeksiyonlar • Sistemik hastalıklar –SLE –Sarkoidoz –Sjogren • Malign hastalıklar • İdiopatik

Akut böbrek yetersizliği nedenleri POSTRENAL NEDENLER n n Bilateral üreter tıkanması (Tas, pıhtı, tümör) Mesane çıkısında tıkanma (Tas, pıhtı, tümör) Konjenital obstrüktif üropati Ureteropelvik junction darlığı (yenidoğanda en sık postrenal neden)

POSTRENAL Üreteropelvik bileşke obstruksiyonu Üreteroveziküler bileşke obstruksiyonu Üreterosel Tümör Ürolitiyazis Hemorajik sistit Nörojen mesane

Fizyopatoloji n n Kan akımı azalması…ATP azalması…Na. K pompa işlevinin bozulması…. Hücreiçi Na artışı…Tubulus hücre Ca geçirgenliğinin artması, , , hücre içi Ca artması…Apoptozis Reperfüzyon Hasarı (mitokondriyel solunumda artış, relatif ATP azlığı ve serbest O 2 radikalleri)

Akut tubuler nekroz (ATN) Kritik hasta çocuklardaki nefrotoksisite ve/veya perfüzyon bozukluğuna sekonder. Sepsis, Hipovolemik şok, İntraabdominal basınç artışı (Abdominal kompartman sendromu). Tubuler hücre nekrozu

Tümör lizis sendromu: Lenfoproliferatif hastalıklarda kemoterapiyle hücre yıkımına sekonder ABY Akut interstisyel nefrit: Terapötik ajanlara ya da değişik enfeksiyöz ajanlara sekonder aşırı duyarlılık reaksiyonu

KLİNİK Klinik bulgular yaş grubuna ve altta yatan nedene göre farklılık gösterebilir. &&Prerenal yetersizlik nedeniyle olanlarda dehidratasyon, şok ön plandadır. &&Sistemik hastalıklara bağlı gelişen ABY'de hastalığın diğer komponentleri (hemolitik üremik sendromda (HUS) anemi, trombositopeni, deride peteşi; sistemik lupus eritematosusda (SLE) diğer sistem bulguları ) görülür. n

Fizik muayene n • • n n Volüm (hacim) durumu Nabızlar Dehidratasyon belirtileri Ödem Kardiyak üfürüm Akciğerde raller Döküntü (SLE) Eklemler (Artrit? ) (SLE, HSP) Batında palpabl kitle (Renal ven trombozu, tm, kist, üriner sistemde obstruksiyon Kan basıncı

ABY'de genel olarak n İdrar miktarında azalma, n Ödem (su ve tuz tutulması), n Hipertansiyon, n Kusma, n Letarji en sık görülen bulgulardır. Hemodilüsyona bağlı solukluk (anemi) olabilir.

Akut böbrek yetersizliğinin komplikasyonları n n n n Hipervolemik konjestif kalp yetersizliği, Pulmoner ödem, Aritmi, Stres ülserlerine bağlı gastrointestinal kanama, Konvülsiyon, Koma, Davranış bozukluğu

TANI Anamnez nedeni ortaya koyabilir. n Kusma, ishal, ateş; dehidratasyonu ve prerenal yetersizliği düşündürür. Bu bulguların HUS ile renal ven trombozunda (RVT) da görülebileceği unutulmamalıdır. n Geçirilmiş deri ve boğaz enfeksiyonları poststreptokoksik akut glomerülonefritte (PSAGN) belirlenir. n Kullanılmış ilaçlar (özellikle aminoglikozidler), kimyasal maddeler sorulmalıdır. n Olayın akut/kronik böbrek yetersizliği ayırımını yapmak için geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonları, operasyonlar, enkontinans, enürezis araştırılmalıdır.

Klinik belirtiler - Tanı n n Üç gündür kusma ve ishali olan bebek: Prerenal azotemi. HÜS? Altı yaşında erkek, yakın zamanda farenjit geçirme öyküsü var. Makroskopik hematüri, periorbital ödem, hipertansiyon: APSGN Şok nedeniyle yoğun bakımda yatmakta olan ve uzun süredir hipotansif olan 2 yaşındaki çocukta: ATN Prenatal USG’de hidronefroz görüntülenen bir yenidoğanda: Konjenital üriner sistem obstruksiyonu (posterior üretral valv)

TANI Fizik muayenede, n İnspeksiyon ile deride döküntü (SLE, Henoch Schönlein Purpurası) aranır. n Palpasyonda büyük böbrek , RVT, tümör, kistik hastalık ya da obstruksiyonu düşündürür. n Mesane perküsyonu yapılarak glob vezikal araştırılır. n Kan basıncı ölçülerek hipertansiyonun derecesi saptanır.

Akut böbrek yetersizliğinde gerekli laboratuar incelemeleri KAN n n n Hemoglobin (dilusyonel, hemolitik. . HÜS, SLE, RVT) Eritrosit morfolojisi (parçalanmış eritrositler…HÜS) Lökosit ve formül (lökopeni…SLE) Trombosit sayımı (trpeni…SLE, HÜS, RVT) Sodyum (dilusyonel), potasyum (artmış), bikarbonat Üre, kreatinin, ürik asit (artmış) Kalsiyum (düşük), magnezyum, fosfor (artmış) Total protein, albumin (Nefrotik send, hepatorenal sn) Kan gazı (asidoz) Kan kültürü C 3 (PSAGN, SLE, MPGN, endokardit düşük) Spesifik antikorlar (ANA, anti. DNA…lupus, Glomerul bazal membrana karşı antikor…Goodpasture send. )

Akut böbrek yetersizliğinde gerekli laboratuar incelemeleri İDRAR n Protein, kan n Eritrosit, lökosit, silendir ve kristal n Kültür n Osmolarite n Sodyum, üre, kreatinin RADYOLOJK n Akciğer grafisi (sıvı yüklenmesi, pulmoner konjesyon) n Düz karın grafisi n El ve diz grafileri n Böbrek ve mesane ultrasonografisi (obs. dışlamak, akut/kronik ) EKG (Hiperpotasemi takibi) Böbrek biyopsisi

n n n Hematüri, proteinüri, eritrosit / granüler silendirler: Glomerüler hastalık Lökosit, lökosit silendirleri, hafif proteinüri ve hafif hematüri: Tubulointerstisyel hastalık Üriner eozinofiller: İlaca bağlı tubulointerstisyel nefrit

ABY olgularında önemle iki konu açıklığa çıkarılmalıdır!! n n ABY prerenal/renal ayırımı Akut böbrek yetmezliği/ Kronik böbrek yetmezliği ayırımı

AKUT Yüksek (Hasta) Çok yüksek Çok düşük KRONİK ÜRE/KREATININ POTASYUM p. H Yüksek (İyi) Yüksek Düşük Normal Normal Ca Pi PTH ALK. FOS KEMİK GRAFİSİ Düşük Yüksek Patolojik Normal Hb Düşük Normal BÖBREK BOYUTU Küçük (Ancak istisnasız kural yoktur)

Prerenal nİdrar dansitesi >1020 nİdrar osmolalitesi Artmış (>500) nİdrar sodyumu <20 m. Eq/L n. FENa <%1 nİdrar/plazma >40 kreatinin n İdrar osm/plazma >1, 5 osmolaritesi Renal <1010 Düşük (<350) >40 m. Eq/L >%2 <20 <1, 5

Prerenal/renal yetersizlik ayırıcı tanısında kullanılan kriterler İdrar akım hızı Büyük Çocuklar Yenidoğan Prerenal Renal Değişken İdrar >500 osmolalitesi <350 >400 <400 Fe. Na % >2 <2, 5 >2, 5 <1

Fraksiyonel sodyum ekskresyonu: İdrar: plazma (U/P) sodyum oranının idrar: plazma kreatinin oranına bölümü x 100 Prerenal azotemi / ATN ayırıcı tanısında duyarlılığı %96, özgünlüğü %95.

TEDAVİ n n n Tedavi ile ilk düzelen bulgu dilusyon yeteneği, en son düzelen bulgu konsantrasyon yeteneğidir… İdrar sondası mutlaka takılmalı Hipovolemiye bağlı oligüri ise sıvı tedavisi (2 saat içinde idrar yapar) ABY, hipervolemi ve kalp yetmezliği yapmış ise…O 2 ve diüretik, antihipertansif verilir (furosemid/mannitol) Hipertansiyon yok ise böbrek kan akımını artırmak için düşük doz dopamin (0. 5 -5μ/kg/dak. )

TEDAVİ n n Santral venöz basıncın izlenmesi Günlük tartı Sıvı kısıtlaması özellikle diüretik yanıtı alınmayan hastalarda önemlidir. Sıvı kısıtlaması derecesi hidrasyonun durumu ile ilgilidir. Normal intravasküler volümdeki oligürik ya da anürik hastada alacağı günlük sıvı 400 ml/m 2/24 h (insensible kayıp) ile bir günde çıkardığı idrar miktarı toplamıdır.

Akut böbrek yetersizliğinde tedavi n n Durum Tedavi Dolaşım kollapsı Serum fizyolojik Dopamine 1 -10μg/kg/min IV Hiperpotasemi Reçine (Kayexalate) 1 g/kg/gün oral veya rektal Ca glukonat (%10) 0. 5 ml/kg IV Na. HCO 3 1 -3 m. Eq/kg IV Glukoz 0. 5 g/kg ve insülin her 3 gram glukoz için 1Ü IV

Akut böbrek yetersizliğinde tedavi n n Konvülsyon Diazepam 0. 25 mg/kg IV Hipokalsemik tetani Ca glukonat (%10) 0. 5 ml/kg IV Hipomagnezemi Magnezyum sulfat (%50) 0. 1 mg/kg IM Asidoz Na. HCO 3 2 m. Eq/kg IV (p. H 7. 2, Na. HCO 3 12 m. Eq/l hedeflenir)

Akut böbrek yetersizliğinde tedavi n Hipertansiyon Nifedipine (dilaltı) 0. 250. 5 mg/kg Diazoxide 1 -3 mg/kg IV Sodyum nitroprussid IV Labetalol 1 -4 mg/kg/saat IV infüzyon Hidralazin 0. 2 mg/kg IV

Akut böbrek yetersizliğinde tedavi n n Hipervolemi Furosemide 1 -5 mg/kg IV Hiponatremi Su kısıtlaması 120 m. Eq/l altında % 3 Na. Cl IV Hiperfosfatemi Kalsiyum karbonat oral Aluminyumhidroksid oral Sepsis Antibiyotik IV (yükleme dozu)

HİPERPOTASEMİ n n n ABY'de hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Akut böbrek yetersizliği olan her hastaya derhal potasyumdan fakir diyete başlanılmalıdır. Hiperpotasemik hastalarda EKG değişiklikleri izlenmelidir.

Hiperpotasemik hastalarda EKG değişiklikleri n n n Hafif hiperpotasemide T dalgalarında yükselme; Orta derecede hiperpotasemide uzamış PR aralığı, P dalgasının kaybolması ve T dalgasının yüksekliği, Ağır hiperpotasemide QRS kompleksinin genişlemesi, ST intervalinin kaybolması, daha sonrada ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arrest görülür

n n Serum potasyum düzeyi 5. 5 m. Eq/l üzerine çıktığında, potasyum düşürücü işlemlere başlanılmalıdır. Hastaya verilen tüm solüsyonlar yüksek glukoz içermelidir. Ağızdan potasyum bağlayıcı reçine (sodium polystrene sulfonate resin (Kayexalate)) 1 g/kg oral yolla 2 ml/kg % 70 sorbitol içinde çözündürülerek verilir. Kullanılan reçine bir molekül potasyuma karsın bir molekül sodyum vücut sıvılarına geçerek fazla sodyum tutulmasına ve hipertansiyona neden olabilir. Kullanılan sorbitol osmotik bir diyare yaparak, hipervolemik hastada elektrolit ve sıvı kaybını arttırır. Ağızdan alamayan hastalarda % 70 sorbitol rektumda irritasyona neden olduğundan, % 20 konsantrasyonda ve 10 ml/kg dozunda lavman olarak kullanılır.

Serum potasyum düzeyi 7 m. Eq/l üzerine çıkarsa reçine tedavisi yanında: 1. % 10 kalsiyum glukonat 0. 5 ml/kg intravenöz olarak çok yavaş şekilde verilir 2. % 8. 4 sodyum bikarbonat 5 -10 dakika içinde 3 ml/kg intravenöz olarak verilir. 3. % 50 glukoz solüsyonundan 1 ml/kg intravenöz 2 saat içinde verilir. Her 3 gram glukoz için 1 ünite kristalize insülin tedaviye eklenir. 4. ß adrenerjik reseptör agonistleri aerosol uygulama ile serum potasyum düzeyin düsürmektedir. n

n Kalsiyum: Potasyumun yaptığı myokardiyal irritabiliteyi giderir, potasyum düzeyini düşürmez. n Bikarbonat, insülin-glukoz ekstrasellüler potasyumu hücre içine yöneltir. n Beta adrenerjik agonistler (salbutamol) ? n Persistan hiperkalemi diyaliz

ASİDOZ n n n ABY'de asidoz hidrojen iyonu ve amonyağın yetersiz atılımına bağlı olarak gelişir ve genellikle tedavi gerektirmez. Ağır asidoz (arteryal p. H 7. 15, serum bikarbonat 8 m. Eq/l altında) durumunda myokard irritabilitesi artacağından tedavi gerekir. Bu durumda arteryal p. H 7. 2, serum bikarbonat düzeyi 12 m. Eq/l hedeflenerek intravenöz tedavi uygulanır. Verilecek m. Eq Na. HCO 3 = 0. 3 X tartı (kg) X (12 -serum bikarbonat düzeyi (m. Eq/l) )

ASİDOZ n n n Serum kalsiyum ve fosfor düzeyi normale getirildikten sonra, alkali tedavi oral yolla devam edilir. Alkali tedavi sırasında sodyum ve sıvı yüklenmesi yanında tetani komplikasyonu görülebilir. Hastalarda fosfor atılımında azalmaya bağlı hiperfosfatemi ve hipokalsemi gelişir. Asidoz total kalsiyumun iyonize kalsiyum fraksiyonunu arttırarak tetaniyi engeller. Asidozun hızlı şekilde düzeltilmesi iyonize kalsiyum konsantrasyonunu azaltarak tetaniye neden olur.

HİPOKALSEMİ n n n Serum fosforu azaltılarak kontrol altına alınmaya çalışılır. Tetani dışında kalsiyum intravenöz olarak verilmemelidir. Kalsiyum (mg/dl) X fosfor (mg/dl) çarpımı 70 üzerinde olan durumlarda kalsiyum tuzları dokuda çökeceğinden özellikle dikkat edilmelidir. Serum fosforunu azaltmak için oral fosfat bağlayıcı olarak kalsiyum karbonat başlanılır.

HİPONATREMİ n n n Genellikle oligo-anürik hastaya fazla miktarda hipotonik sıvı yüklenmesi ile gelişir. Sıvı kısıtlaması ile düzelebilir. Serum sodyum düzeyi 120 m. Eq/l altında olanlar serebral ödem ve santral sinir sistemi kanaması riski altındadırlar. Serum sodyum düzeyi 120 m. Eq/l altına düşerse, düzeyi 125 m. Eq/l üzerine yükseltmek için % 3 Na. Cl infüzyonu yapılır. Gerekli m. Eq Na. Cl = 0. 6 X tartı (kg) X (125 serum sodyum (m. Eq/l) Hipertonik Na. Cl verilmesi volüm yüklenmesi, hipertansiyon ve konjestif kalp yetersizligi risklerini arttırır. Bu komplikasyonlar eklenirse, hastaya diyaliz uygulanır.

GASTROİNTESTİNAL KANAMA n n Kalsiyum karbonatlı antiasidler, serum fosforunu düşürme yanında gastrointestinal kanamayı da engellerler. Kanama durumunda intravenöz simetidin 5 -10 mg/kg/12 h uygulanır.

HİPERTANSİYON n n n Hipertansiyonlu hastalarda tuz ve su kısıtlaması daha da önem kazanır. Nifedipine oral yolla 0. 25 -0. 5 mg/kg en sık kullanılan uygulamadır. Ağır akut semptomatik hipertansiyon için vazodilatatör bir ilaç olan diazoksid gerekli olabilir Uygulama intravenöz hızlı (10 saniyeden az sürede) 1 -3 mg/kg (maksimal doz 150 mg) dozunda yapılır. Genellikle 10 -20 dakika içinde kan basıncında düşüş sağlanır. Eğer istenilen etki sağlanmamışsa 30 dakika sonra ikinci bir doz verilebilir. Hipertansif krizler için sodyum nitroprussid ya da labetalol sürekli intravenöz infüzyon yolla uygulanır. Orta derecede ciddi hipertansiyon için tuz ve su kısıtlaması, furosemid ile birlikte betabloker (propranolol 1 -3 mg/kg/12 h peros) ve vazodilatatör hidralazin (apresolin 0. 5 -1. 5 mg/kg/6 h V) kullanılır.

Nörolojik semptomlar n n n Baş ağrısı, konvülziyon, letarji, konfüzyon (ansefalopati) Hiponatremi, hipertansiyon, serebral hemoraji, serebral vaskülit, üremi Diazepam (metabolitler böbreklerle atılıyor ABY dikkat!!!)

Anemi (Hb 9 -10 g/d. L) n n n Hemodilüsyon (volüm ekspansiyonu) Eritrosit transfüzyonu: HÜS, SLE, aktif kanama, uzamış akut renal yetersizlikte Hb<7 g/d. L. RBC 10 ml/kg, 4 -6 saatte verilir. Hipervolemi: Hipertansiyon, kalp yetersizliği, pulmoner ödem Taze RBC tercihi: Hiperkalemi riski düşük.

DİYET n n n Diyet sağlıklı ve ani ABY gelişen hastalarda başlangıçta katı olmalı ve yalnız kalori veren yağ ve karbonhidratlar ile sınırlı olmalıdır. Tuz, potasyum ve sıvı kısıtlamasına dikkat edilmelidir. Eğer ABY 3 günden fazla uzarsa, böbrek yetersizliği için oral diyet başlanılır. Bu diyette kaloriden zengin karbonhidrat ve yağ ön planda olmalıdır (kahvaltı ekmek, bal, yağ; ara öğün: sade nişasta peltesi; öğlen: pilav, zeytinyağlı sebze, az yoğurt; ikindi: nişastalı un kurabiyesi; akşam: makarna, sebze, az yoğurt

DİYET n n Sebze yemeklerinin haşlandıktan sonra potasyumu azaltmak için suyu dökülmelidir. Potasyumdan zengin yiyecekler (sakatatlar, et, kurubaklagiller, kuruyemişler, kurutulmuş meyveler ve sebzeler, çikolata, kahve, pekmez, patates, bulgur, mısır, bazı sebzeler (pancar, mantar, ıspanak, kereviz, pazı, enginar, asma yaprağı) ve meyveler (muz, kayısı, kavun, kivi) kesinlikle yasaklanmalıdır. Katabolizmanın arttığı ağır tablolara eşlik eden ABY olgularında esansiyel aminoasit ile parenteral beslenme gerekebilir

DİYALİZ ABY'de diyaliz endikasyonları, n Asidoz, n Elektrolit düzensizlikleri (özellikle hiperpotasemi), n Santral sinir sistemi bozuklukları, n Hipertansiyon, n Sıvı yüklenmesi n Konjestif kalp yetersizliğidir.

Diyaliz Endikasyonları Diüretik tedaviye dirençli ve hipertansiyon ya da pulmoner ödemle beraber olan hipervolemi, Persistan hiperkalemi, Medikal tedaviye yanıtsız ağır metabolik asidoz, Nörolojik semptomlar (Mental durum değişikliği, konvülziyonlar), BUN>100 -150 mg/d. L BUN değerinde hızlı yükselme Kalsiyum: fosfor dengesizliği, hipokalsemik tetani Ağır sıvı kısıtlaması nedeniyle yeterli beslenememe

Diyaliz, v periton diyalizi, v hemodiyaliz ya da v hemofiltrasyon şeklinde yapılabilir. n

Periton diyalizi uygulama 1. Mesaneye sonda konularak mesane boşaltılır. 2. Periton diyaliz sıvıları 37°C ısıtılır. 3. Angiocut ile 20 cc/kg diyaliz sıvısı batın boşluğuna verilir. Amaç diyaliz kateteri takılması sırasında barsak perforasyon riskini azaltmaktır. 4. Göbek deliği ile ön iliak krista arasındaki mesafenin 1/3 iç noktası saptanır. Periton diyaliz kateteri perkütan olarak yerleştirilir.

Periton diyalizi uygulama 5. On dakika veriş, 40 dakika bekleme, 10 dakika alış zamanı şeklinde saatlik uygulama yapılır. 6. Başlangıçta sızıntıyı engellemek için 30 cc/kg miktarında periton diyaliz sıvısı verilir. Daha sonda 50 cc/kg sıvı miktarına çıkılır. 7. Hiperpotasemi varsa ilk diyaliz sıvılarına potasyum eklenmez. Daha sonra % 7. 5 KCL ampulden her 1 litreye 4 cc (4 mmol/l) eklenir. 8. Her litreye 200 -500 ünite heparin eklenebilir.

Periton diyalizi uygulama 9. Steril koşullarda uygulanan diyalizler için antibiyotik eklenmesine gerek yoktur. 10. Diyaliz süresi 48 -72 saat devam eder. Gerekirse 5 güne uzatılabilir. 11. Hipertonik diyaliz gerekiyorsa %30’luk dextroz ilave edilir. 12. Diyaliz başlangıcının 6. saatinde ve daha sonra her gün elektrolitler, kan gazı ve diyalizat kültürü alınır. 13. Hastanın her gün tartı kontrolü yapılır.

n n Sürekli hemofiltrasyon ABY'li hastalarda giderek artan oranda kullanılmaya başlanılmıştır. Özellikle yetersiz kardiyopulmoner fonksiyonlarda, ağır koagülopatilerde, travma/operasyon gibi nedenlerle peritoneal boşluğun kullanılamadığı durumlarda, katabolizma artışı nedeni ile hiperalimentasyon gereken hastalarda tercih edilmektedir.

n Hemofiltrasyon, sıvı, elektrolit ile küçük ve orta molekül ağırlığındaki solütlerin konveksiyon ya da ultrafiltrasyon yöntemi ile kandan uzun bir zaman içinde sürekli uzaklastırıldığı ekstrakorporal bir uygulamadır. Konveksiyon, sıvının bir basınç ile yarı geçirgen bir membrandan geçmesi sırasında diğer molekülleri (üre) içinde taşıması prensibine dayanır. Kan volümü, kandakine eş elektrolit içeriğindeki idame sıvının intravenöz olarak verilmesi ile dengede tutulur.

n Hemofiltrasyonda kullanılan filtre (hemofiltre), değişik yaş gruplarına göre farklı büyüklüktedir. Filtrede binlerce çok geçirgen pamuk elyafından oluşmuş lifsel yapı vardır. Bu lifsel yapı üzerindeki boşluklardan plazma sıvısı dışarı çıkabilir, ancak kan proteinleri çıkamaz. Böylece protein içermeyen, plazma sıvısı (ultrafiltrat) vücut dışına alınmış olunur.

n Hemofiltrasyon iki şekilde uygulanır. Sürekli arterio-venöz hemofiltrasyonda (continious arteriovenous hemofiltration (CAVH)) kan hemofiltreden hasta kalbinin pompa gücü ile geçer. Burada arteriyel kan basıncı önemli olduğu için, kan basınç azalması durumunda filtrasyon durur. Sistem ek bir kan pompası gerektirmez. Buna karşılık kalp fonksiyonları yetersiz hastalarda yeterli filtrasyon olmaz ve bir kateterin artere yerleştirilmesi zorunlu olduğu için uzun süren işlemlerde arter hasarı gelişebilir

n Sürekli venö-venöz hemofiltrasyonda (continuous venous hemofiltration (CVVH)), bir pompa sisteme ilave edilir. Kan basıncından bağımsız olarak kan pompası ile filtrasyon hızı ayarlanabilir. Burada yalnız ven kateterizasyonu yeterlidir ve büyük venlere (subklavian, femoral) çift lümenli kateter konulur.

n CAVH ya da CVVH uygulanan hastalarda, sıvı atılımı çok iyi iken, solüt atılımı yetersiz olabilir. Bu durumda hemofiltreden diyaliz solüsyonu da geçirilerek, konveksiyona, difüzyon yöntemi eklenir. Solut atılımının artırıldığı bu yönteme "hemodiafiltrasyon" adı verilir.

PROGNOZ n n n ABY'ne yol açan nedene göre prognoz değişiklik gösterir. Genel olarak prerenal böbrek yetersizliği, akut tubuler nekroz, akut interstisyel nefrit ve ürik asit nefropatisi iyi prognoz gösterirlerken, hızlı ilerleyen glomerulonefrit, bilateral renal ven trombozu ve bilateral kortikal nekrozda böbrek fonksiyonları kalıcı olarak bozulur.