AKUT BBREK YETMEZL PROF DR YILDIRAY ETE ASS

AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ PROF. DR. YILDIRAY ÇETE ASİS. DR. AYDAN ŞENFER 20. 01. 2015

GİRİŞ Akut böbrek yetmezliği; Toksik artıkların birikmesi İç homeostazisin kaybı Böbrek fonksiyonlarının saatler ve günler içinde bozulmasıdır. Prerenal İntrinsik renal Postrenal

EPİDEMİYOLOJİ Toplum kökenli ABY : Hastane kökenli ABY: Prerenal %70 Prerenal %20 Renal %20 Postrenal %10 %70 Postrenal %10

PATOFİZYOLOJİ

PATOFİZYOLOJİ Prerenal (Böbrek kan akımının azalması) Renal (Renal parankimal hasar); Glomerülü etkileyen durumlar Renal interstisyumu etkileyen durumlar Intrarenal vasküler yatağı etkileyen durumlar ATN Postrenal (idrar yolu obstrüksiyonu)

KLİNİK ÖZELLİKLER Genellikle silik; Bulantı/kusma Başdönmesi Konfüzyon Susama Ortastatik değişiklikler Azalmış idrar miktarı

FİZİK MUAYENE Hastanın volüm durumu değerlendirilmeli: Hipotansiyon, Taşikardi, Müköz membranlar, Deri turgoru, Altta yatan nedene yönelik ipuçları; Ateş enfeksiyon Döküntü vaskülit, ateroembolik olay, endokardit vb. Kalpte üfürüm endokardit Ekstremitede siyanoz, nabız alınamaması rabdomiyaliz

TANI Cr (Serum) İdrar (Oligürik) R Risk Serum kre 1. 5 kat artması <0. 5 ml/kg/st, 6 saat I Injury Serum kre 2 kat artması <0. 5 ml/kg/st, 12 saat F Failure Serum kre 3 kat artması <0. 3 ml/kg/st, 24 saat veya 12 saatlik anüri L Loss > 4 hf böbrek fonksiyonunun tam kaybı E End-Stage >3 ay Renal Yetmezlik

AYIRICI TANI – PRERENAL ABY Hipovolemi GİS: bulantı/kusma/ishal Renal arter ve küçük damar hastalığı Farmakolojik: Diüretik Emboli Üçüncü boşluk Tromboz Ciltten Kayıplar Diseksiyon Hipotansiyon Septik vazodilatasyon Hemoraji Azalmış kardiyak debi İlaçlar: Antihipertansifler Farmakolojik: NSAID, ACE inh. Siklosporin, Takrolimus Mikrovasküler trombüs Hiperkalsemi

AYIRICI TANI – RENAL ABY Tübüler Hastalık Glomerüler Hastalıklar İskemik ATN Glomerülonefrit Nefrotoksinler (AG, radyokontrast, sisplatin, hem pigmentleri) Postenfeksiyöz glomerülonefrit Obstrüksiyon (ürik asit, kalsiyum oksalat, myelom hafif zinciri) İnterstisyel Hastalıklar Akut interstisyel nefrit Enfeksiyon (bilateral pyelonefrit) İnfiltratif (sarkoidoz, lenfoma) Otoimmün Küçük damar Hastalıkları Mikrovasküler tromboz Malign hipertansiyon Renal ven trombozu

AYIRICI TANI – POSTRENAL ABY Intrarenal ve Üreteral Mesane Darlık (tbc, radyasyon vb) Böbrek taşı Kan pıhtısı Tümörler Prostat büyümesi Retroperitoneal Fibrozis Mesane kanseri Ürik asit veya Oksalik asit kristalleri Nörojenik mesane Gebe uterusu Kan pıhtısı Üretra Fimozis Striktür

LABORATUAR BUN/Kreatinin Mikroskopik idrar analizi Biyokimya İdrar biyokimya Başlangıçta çok düşük kreatinin seviyesi olan hastada kreatininlerinde yükselme olmadan nefron sayısının yarısından fazlasını kaybedebilir!!!

LABORATUAR Kreatin → Kreatinin Düşük kas kütlesi olanlar Glomerulonefrit tübüler sekresyonu artırır Trimetoprim, simetidin, salisilat tübüler sekresyonu azaltır GFR=0 →Cr 1 -3 mg/d. L/gün artar

LABORATUAR GFR ölçümü: Çocukta Schwartz denklemi Erişkinde Cockcroft-Gault denklemi MDRD

Dipstick test İdrar sedimenti İdrar osmolalite Fraksiyonel Na ekskresyonu (%) Eser-proteinüri yok Hyalin kristalleri >500 <1 • İskemik Hafif-orta proteinüri Pigmente Granüler silendir <350 >1 • Nefrotoksik Hafif-orta proteinüri <350 >1 Akut interstisyel Nefrit Hafif-orta proteinüri , hemoglobin, lökositler Lökosit, lökosit silendirleri, eozinofil <350 >1 Akut GN Orta-ağır proteinüri Eritrosit, eritrosit silendirleri >500 <1 Postrenal Eser-proteinüri yok kristalüri <350 >1 Prerenal İntrensek Renal ATN

GÖRÜNTÜLEME Mesane altındaki seviyede tıkanma; Yatak başı usg Foley kateter Üst üriner sistemde tıkanma; Usg hidronefroz , böbrek boyutları Kontrastsız CT hidronefroz , tıkanıklığın yeri Volüm durumu; Vena cava usg

RENAL USG Renal usg tıkanmayı dışlama ve onaylama dışında da değerli bilgiler verir. Böbrek boyutu < 9 cm KBY Hiperekojenite diffüz parankimal hasar

VOLÜM DURUMU

TEDAVİ - SIVI YÜKLENMESİ Hipovolemi Hızlı sıvı infüzyonu volüm yüklenmesi !!!

TEDAVİ - SIVI YÜKLENMESİ Sıvı resusitasyonu için kristalloidler tercih edilir. Kolloidler renal hasarı arttırabilir. Özellikle kardiyak fonksiyon bozukluğu olan hastalarda volüm yüklenmesine dikkat edilmelidir !!!

TEDAVİ - İLAÇLAR Düşük doz dopamin böbreğin tekrar düzelmesini sağlamaz. Fenoldopam : Α-1 reseptör agonisti Böbrek kortexinde ve dış medullada kan akımı artışı Böbreği korur Mortaliteyi azaltır Hipertansif ABY hastalarında tercih edilmekte Kalsiyum kanal blokerlerinin faydası yok

TEDAVİ - İLAÇLAR Hacim yüklenmesi olan hastada Nitratlar Hemodiyaliz Diüretikler yüksek doz gerekli Ototoksisite Çoğu zaman sınırlı yarar Mannitolün ABY tedavisinde yeri yok Hemoglobinüri ve myoglobinüri Bol kristaloid sıvı

TEDAVİ – RENAL REPLASMAN Aralıklı hemodiyaliz Devamlı venovenöz hemodiyafiltrasyon Periton diyalizi Acil endikasyonu olmayan hastalarda renal replasman tedavisi başlama zamanı tartışmalı

ACİL DİYALİZ ENDİKASYONLARI Kontrol edilemeyen hiperkalemi (K>6. 5 mmol/L veya yükseliyor) İnatçı hipoksi ile giden ve kontrol edilemeyen sıvı yüklenmesi veya konservatif önlemlere yanıtsızlık Üremik perikardit Progresif üremik/metabolik ensefalopati, nöbet, asteriks Serum Na<115 veya >165 meq/L Na. HCO 3’a dirençli ağır metabolik asidoz veya tekrar doz Na. HCO 3 verilmesi kontrendike olanlar Üremiye bağlı kanama BUN/Cr yüksekliği ( BUN<100 mg/d. L tutulması önerilir, hasta bazında karar verilmeli)