AKUT ABDOMNAL ARI 1 GR Karn ii organlardan

AKUT ABDOMİNAL AĞRI 1

GİRİŞ Karın içi organlardan herhangi birinde aniden ortaya çıkan ve ciddi sonuçlara neden olan nontravmatik patolojiler akut karın adı altında toplanır. “Akut karın” ani başlayan, beklenmedik karın ağrısını anlatmak amacıyla kullanılan yaygın bir terimdir. Genel olarak karın ağrısı şikayeti olan hastaların yaklaşık %20 -%25’i akut hastaneye yatış gerektiren ciddi bir durum ile karşıyadır. 2

AĞRININ KRONOLOJİSİ; ØHafif şiddette başlayıp yavaş yoğunluğunu arttıran ağrı; peritonitler için karakteristiktir (Apendisit ve divertikülit ağrıları). Ø Orta şiddette başlayıp hızla şiddetini arttırıyor ise; akut pankreatit, mezenter trombozu veya ince barsak tıkanmasını akla getirmelidir. 3

AĞRIYA EŞLİK EDEN BULGULAR; § § Bulantı, kusma, İshal, kabızlık, Ateş, titreme, Kilo kaybı 4

Karın ağrıları klinik olarak; Akut karın ağrıları Kronik karın ağrıları 5

AKUT KARIN AĞRILARI Akut karın ağrıları için patognomik bir klinik semptom, laboratuvar veya röntgen bulgusu yoktur. Apandisit tanısı ile açılan hastaların %1020’sinde normal apendiks bulunmuştur. Tanı hataları kadınlarda sıktır. Örneğin; akut salpenjit’in akut apendisit tanısı ile hatalı operasyon yapılması. 6

AKUT BATINDA ACİL YARDIM Kesin tanı koyma girişimlerinden kaçınılmalı, Soluk yolunun açık kalması sağlanmalı, Kusma olasılığına karşı önlem alınmalı, Hastanın yaşamsal bulgularına göre OKSİJEN verilir, İç kanama ve hipovolemik şoka karşı uyanık olunmalı, Ağızdan hiçbir şey verilmez, Ağrı kesici veya sedatif verilmez, Hastanın rahat ettiği pozisyonda olması sağlanır. 7

KRONİK KARIN AĞRILARI • Akut ağrılar dışında aylarca devam eden ve genellikle acil cerrahi girişim gerektirmeyen ağrılardır. • Tekrarlayan ağrıları olan ve bu ataklar arasındaki dönemde tamamen asemptomatik olan hastalarda tanı koymak güç olabilir. 8

Kronik Paroksismal Karın Ağrısına Neden Olan Hastalıklar: • FMF (Periyodik peritonitis) • Akut intermittent porfiria • Hemolitik anemi krizleri • Diabetik ketoasidoz • Kronik pankreatit • Kurşun zehirlenmesi • Hiperimmünglobülin D sendromu (Hiperİg D) 9

KRONİK KARIN AĞRILARINDA ACİL BAKIM Oksijen Damar yolu (RL veya SF) Hastanın ısı kaybı önlenmeli ANT Takibi EKG Demerol 10

HEMATOLOJİK VE ONKOLOJİK ACİLLER

Hematolojik aciller Sickle cell hastalık krizi Hemofili

Sickle cell hastalık-anemi krizi Hemoglobinin sentezinde genetik bozukluk nedeniyle, eritrositlerde “Hemoglobin S” denilen anormal bir hemoglobin sentez edilmesi sonucu meydana gelen hastalıktır.

Sickle cell (orak hücreli) anemide eritrositlerin esnekliği azalmıştır. Bu durumda eritrositler geçtikleri ince kılcal damarlarda takılırlar ve tıkanmasına neden olurlar. Tıkanan damar bölgelerinde oksijen azlığı gelişir. Oksijen azlığı, o bölgedeki eritrositlerin daha da oraklaşmasına neden olur.

Sickle cell krizleri, geceleri daha sık meydan gelir ve bu krizleri hızlandıran etmenlerin sayısı ile ilişkilidir. İskemik durum düzeltilmezse organ disfonksiyonuna yol açan bölgesel doku nekrozları olur.

Sickle Cell Krizini Hızlandıran Durumlar ◦ ◦ ◦ Soğuk ortam. Yüksekte olma (irtifa). Enfeksiyon. Metabolik ve solunum asidozu. Stres.

BELİRTİ VE SEMPTOMLAR ◦ Orak hücre hastalık hikayesi. ◦ Epizodik ağrı: Çocuklarda; el, ayak, abdomen (abdomen ağrısı apandisit ağrısına benzer) Yetişkinde; uzun kemiklerde, büyük eklemlerde, spinal kolonda ◦ Halsizlik.

Sicle cell hastalık-anemi krizi TANI ◦ Retikülosit (olgunlaşmamış eritrosit hücresi) sayısının artması. ◦ Smear üzerinde sickle cell hücreler (lam üzerine yaymada). ◦ Lökositoz. ◦ Trombositoz. ◦ Hemoglobin ve hemotokrit düşüktür.

Sicle cell hastalık-anemi krizi ACİL YARDIM ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Analjezi yapılır. Orta şiddetli ağrılar için morfin sülfat. Oksijen verilir. İntravenöz rehidratasyon (izotonik sodyum klorür). Hastada önemli anemi varsa kan transfüzyonu yapılır. Antibiyotik (enfeksiyon mevcutsa) başlanır. Ağrı için lokal ısı uygulaması yapılabilir. Sıcak bir ortam sağlanır. Duygusal destek verilir.

HEMOFİLİ Hemofili; genellikle iki temel dolaşım plazma proteinin (faktör 8 veya faktör 9) birinin eksikliğinde oluşan konjenital koagülasyon bozukluğudur. Hemofili A (klasik hemofili): Faktör 8 eksikliğinde. Hemofili B: Faktör 9 eksikliğinde görülür.

Etiyolojik farklılıklarına rağmen, hemofili A ve B’nin klinikleri benzerdir Yumuşak dokuların, kasların ve büyük eklemlerin (diz, dirsek, ayak bileği) içine kanama olması ile tanımlanır. Kanama, aynı zamanda oral veya nasal mukozada, üriner sistemde veya merkezi sinir sisteminde (genellikle travma sonrası) meydana gelebilir.

Hemofili A ve B’de ACİL MÜDAHALE Yaralanan bölge sabitlenir-hareketsiz hale getirilir, Yükseltilir, Buz uygulanır ve Hafif basınçla sargı yapılır. Pıhtılaşma faktörleri yoksa, taze veya taze dondurulmuş plazma transfüzyonu yapılır. İnsan kanından yapılan pıhtılaşma faktörlerini kullanmak artık daha güvenli olarak kabul edilir. Eklem ağrılarını gidermek ve kanı uzaklaştırmak için kan aspire edilir.

KARDİYAK ACİLLERDE ACİL YARDIM

KARDİYAK ACİLLER 1. Anjina pektoris 2. Myokard infaktüsü 3. Konjestif kalp yetmezliği 4. Hipertansiyon 5. Akut akciğer ödemi

ANJİNA PEKTORİS Kalp, bir süre gereksiniminden az oksijenle beslenmek zorunda kalırsa, şiddetli göğüs ağrısı olur, bu ağrıya angina pektoris denir. Anjina Pektoriste görülen ağrıya anjinal ağrı denir.

ANJİNAL AĞRININ ÖZELLİKLERİ Arttıran etkenler: Normalde olduğundan fazla hareket veya iş yapma, stres, ağır yemek, aşırı sevinç/üzüntü/korku/endişe, aşırı sıcak ya da soğuk. Azaltan etkenler: Dinlenme. Karakteri: Sıkıştırıcı, baskılayıcı tarzda bir ağrı. Yeri : Substernal (sternumun alt kısmında). Yayılımı: Sol omuz, kol, çene, epigastrium. Şiddeti: Hafiften orta şiddete kadar

Ağrıya eşlik eden semptomlar : Bulantı, dispne, aşırı terleme. Bazen (özellikle yaşlı ve diyabetik kişilerde) ağrı olmadan, göğüste ezilme-sıkışma hissi, dispne ve aşırı terleme ile de görülebilir. Çoğu hastada hazımsızlık ile karıştırılabilir.

Angina Pektoriste Acil Yardım Yüksek yoğunlukta (% 90) oksijen başlanır. Dilaltı nitrogliserin (isordil, 5 mg ) verilir. Nitrogliserin, kalbin yükünü hafifletip oksijen gereksinimini azaltırken, koroner arterleri genişleterek daha fazla kanlanmasını sağlar. Hastanın ağrısı bu şekilde hafifler. İlaç kan basıncını düşürdüğünden hastanın kan basıncı düşükse verilmemelidir. Damar yolu açılarak, DAKŞ sıvı başlanmalıdır. Hasta monitörize edilir.

MYOKARD İNFARKTÜSÜ Kalbi besleyen koroner arterlerin çeşitli nedenlerle kalbi besleyememesi sonucu ortaya çıkan tabloya kalp krizi ya da (MI) denir. Enfarktüs, kan desteğinin kesilmesine bağlı doku nekrozudur.

AKUT MYOKARD İNFARKTI (AMI) BELİRTİ VE BULGULAR: Endişe ve ölüm korkusu vardır. Nefes alamama hissi; hızlı ve yüzeysel solunum. Şiddetli göğüs ağrısı. Halsizlik, bulantı ya da aşırı terleme. Senkopa yol açabilen aritmiler. Şok bulguları; siyanoz, soğuk, soluk, nemli cilt. Ani ölüm (%40).

AMI’inde GÖĞÜS AĞRISININ ÖZELLİKLERİ Azaltan/Artıran etkenler : Yoktur. İstirahat halindeyken ya da uykudayken başlar; istirahat ya da nitratla geçmez. Niteliği: Ezilme, baskı ya da ağırlık hissi şeklinde. Yeri: Substernal bölgede hissedilir. Yayılımı: Çeneye, sol kol ve omuza, her iki kola ya da epigastrik bölgeye yayılabilir. Şiddeti: Ölüm korkusu oluşturacak kadar çok. Süresi: Genellikle 30 dakikadan uzun sürer.

AMI ACİL YARDIM (Bilinçli Hastada) Yüksek yoğunlukta (% 90 -99) oksijen verilir. Rahat edeceği pozisyonu alması sağlanır. Yaşam bulguları değerlendirilip kaydedilir ve monitörize edilir. ONAM (oksijen, nitrat, aspirin, morfin) uygulanır

AMI’NDE ACİL YARDIM (Bilinçsiz Hastada) Soluk yolunun açıklığını sağlamak için entübe edilir. Yüksek yoğunlukta (% 99) oksijen bağlanır. Mümkünse çift damar yolu açılır ve DAKŞ sıvı başlatılır. Gerekiyorsa ve olanak varsa, İleri Yaşam Desteğine başlanır.

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ (KKY) AMI sonrası, ilk birkaç saat ya da birkaç gün içinde, myokardda iskemiye bağlı oluşan hasar; Kalbin pompalama işlevini kısıtlar ve kan kalpte göllenir ve konjestif kalp yetmezliği meydana gelir. Kardiyak out–put azalır.

Kalbe geri dönemeyen kan, akciğerlerde göllenmeye ve sıvı birikimine neden olur ve pulmoner ödem meydana gelir. Dispneye ve köpüklü kanlı balgama yol açar. Özellikle bacak ve ayaklarda olmak üzere yaygın ödem gelişir. Taşikardi. Kalpte büyüme görülebilir.

KKY ACİL YARDIM Yüksek yoğunlukta oksijen verilir, gerekiyorsa aspire edilir. Yarı oturur pozisyon verilir, rahatlamıyorsa ortopne pozisyonunda oturtulur. DAKŞ %5 dekstroz verilir. Arteriyal kan gazı alınır ve düzenli izlenir. Diüretik verilen hastanın aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılır. Pozitif inotropik ajanlar (dopamin, digoxsin) vb. verilir.

HİPERTANSİYON Hipertansiyon acilleri, acil servise başvuran tüm hastaların %52’ini oluşturmakta ve bunların 1/3 ‘i aciliyet gerektirmektedir. Kontrolsüz HT’de nöroretinapati ve böbrek yetersizliğinin bulunduğu klinik durum ortaya çıkar.

HT’DA HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Daha önce var olan kontrolsüz HT’de böbrek hastalığı, eklampsi, kontrolsüz kontraseptif ilaç kullanımı sorulur. Sistolik ve diyastolik kan basınçları 140/90 mm. Hg’nın üstünde bulunur. HT’li hastalarda retinopati, göz içi kanamaları, intrakraniyal basınçta artma, uyuşukluk, konfüzyon, koma ve nöbet gibi nörolojik belirtiler izlenebilir.

ACİL TEDAVİ Damar yolu açılır ve %5 dekstroz takılır Yaşam bulguları izlenir Monitorize edilir Periferik nabızlar Cilt rengi, Nemi, Isısı Kapiller dolgunluk yönünden izlenir Kalbin yükünü azaltmak için vazodilatatör ilaçlar uygulanır.

AKUT AKCİĞER ÖDEMİ (PULMONER ÖDEM) Sol kalpteki yapısal ve fonksiyonel bozulma nedeniyle; akciğer kapiller basıncının ani yükselmesi ve alveollere ve interstisyel alana sıvı dolmasıdır. Nedenleri AMI Toksik gaz inhalasyonu Boğulmalar Toraksta oluşan ciddi yaralanma

PULMONER ÖDEM ACİL YARDIM (1) Hasta yüksek fowler pozisyonunda tutulur. Yüksek yoğunlukta oksijen verilir. Oksijen saturasyonu ve kardiyak ritim monitörize edilir. Damar yolu açılır. Endişenin giderilir ve morfin sülfat verilir. İntravasküler volümü azaltmak için diüretik. Nitrogliserin verilir (koroner vazodilatatör).

PULMONER ÖDEM ACİL YARDIM (2) Bronşları genişletmek için IV aminofilin yapılır. Kalbin kasılma gücünü artırmak için IV digoksin yapılır. Kan gazı izlemi. Aldıgı- çıkardığı sıvı takibi. Saatlik idrar takibi. Cilt ısısı, rengi ve nabız takibi.

Diabetik aciller Hipoglisemi Diabetik Ketoasidoz

HİPOGLİSEMİ Diabetik hastalarda; insülin ve oral antidiabetik ilaç kullanımına bağlı gelişen, plazma glukoz konsantrasyonunun düşmesi sonucu ortaya çıkan klinik tablodur.

Adrenerjik Semptomlar Terleme Titreme Çarpıntı Taşikardi Açlık Hissi Halsizlik Bulantı

Nöroglikopenik Semptomlar Mental Bozukluklar: Baş ağrısı, sinirlilik, huzursuzluk, garip davranışlar, uyuşukluk Fokal SSS Bulguları: Monopleji, parestezi, çift görme, görme kaybı, trismus, hareket bozuklukları Global SSS Bulguları: -Stupor, konvülziyon, -koma, hipotermi, -deserebrasyon

TANI Diabetik olduğu bilinen ve şuuru kapalı olan her hastada öncelikle akla gelecek ilk tanı “Hipoglisemi Koması” dır. Diyabetikler yanlarında şeker hastası olduğunu belirtir bir kart taşımalıdırlar.

BİLİNÇLİ HİPOGLİSEMİK HASTAYA HASTANE ÖNCESI (AMBULANSTA) YAKLAŞIM ABC kontrolü. (K. Şekeri <60 mg/d. L) bilinci açık ise oral glukoz. Oral alamıyorsa; %50 dekstroz. IV ya da oral alamıyorsa, Glukagon 1 mg sc/im. Glukoz verildikten sonra glukoz ölçümü yinelenir. Kan şekeri <50 mg/d. L ise oral glukoz ve İV %50 dekstroz verilir. Diyabet hastaları yanlarında glukoz tabletleri bulundurmalıdır.

YARI BİLİNÇLİ YA DA BİLİNÇSİZ HİPOGLİSEMİK HASTADA ACİL YARDIM Kan glikoz düzeyi ölçülür. • 50% dekstroz 25 -50 m. L IV verilir. • Serum glikoz düzeyini normal sınırlarda tutmak için %5 Dekstroz ya da %10 Dekstroz infüzyonu yapılır. • Eğer IV yol yok ise: › 1 mg glukagon intramüsküler yoldan yapılır • Kusma, glukagon verilmesinden sonra yaygın olarak görülür; aspirasyonu önlemek için hastaya uygun pozisyon verilir.

Hasta yutabilecek duruma gelir gelmez, tükenen glikojen deposunu tamamlamak ve hipogliseminin tekrarlamasını önlemek için, ağızdan 20 g karbonhidrat verilir. Aşağıdakiler 15 g karbonhidrat içerir: 1 fincan süt 8 adet küçük kesme şeker/4 çay kaşığı şeker 3 kaşık bal veya tatlı şurup 1 küçük parça kek 3 glikoz tableti

DIABETIK KETOASIDOZ (DKA) İnsülinin tam ya da kısmi eksikliği nedeniyle; protein, karbonhidrat ve yağ metabolizmasının ileri derecede bozulması sonucu oluşan, tedavi edilmezse komaya kadar ilerleyerek ölüme neden olabilen akut bir komplikasyondur. Hiperglisemik acil durumların 80% ve 90%’nını Diyabetik ketoasidoz (DKA) oluşturur. DKA 20 yaşından küçük diyabetiklerin en yaygın ölüm nedenidir.

DKA’DA KLİNİK Bulgular Semptomlar Taşikardi Bulantı-kusma Hipotansiyon Susama, poliüri Dehidratasyon Güçsüzlük, iştahsızlık Sıcak, kuru cilt Karın ağrısı Hiperpne/Kusmaul Görme bozuklukları solunumu Bilinç bulanıklığı, koma Kilo kaybı, keton kokusu

Sıvılar: Şok tedavi edilir, Dehidratasyon geri döndürülür, kayıplar yerine konur İnsülin: Ketozu baskılayacak, Asidozu geri döndürecek Glukoz alımı utilizasyonu (yarar) sağlayacak yeterlilikte olmalıdır (ketoz durdurulur) Elektrolitler: Derin Na+ve K+ kayıpları yerine konur.

Serum glukozu saat başı kontrol edilir. Glukozda 100 mg/dl/saat’ten fazla düşmelerden kaçınılmalıdır. Serum glukozu 250 mg/dl’ye düştüğünde, % 5 dekstroz eklenerek glukoz düzeyinin devamlığı sağlanmalıdır. Metabolik asidoz düzelinceye kadar insülin infüzyonu kesilmemelidir.

MIKSÖDEM KOMA (HIPOTROID KOMA) Miksödem koma nadir görülen ancak ciddi hipotroid acilidir. Genellikle, miksödem koma daha önce hipotroidi olan hastalarda yeni bir stres ile ortaya çıkar. Sıklıkla, akciğer ve damar hastalığı olan yaşlı hastalarda ortaya çıkar. Solunum yetmezliği genellikle miksödem komasında ölüme neden olur ve mortalite oranı %30 ile %80 arasındadır.

HIPOTROID KOMA - BELIRTI VE BULGULAR Troid hormon düzeyi düşük, TSH yükselmiştir Yorgunluk, laterji, uyuşukluk, baygınlık nöbetleri, koma, düşünce bozukluğu Titreme olmaksızın hipotermi Bradikardi, hipoventilasyon, hipotansiyon Hipoglisemi, hiponatremi Sıvı retansiyonu Kuru cilt Guatr Solunum veya metabolik asidoz

HIPOTROID KOMA ACİL YARDIM Önemli derecede hipoventilasyonu olan hastalara trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon endikedir. Hafif rehidratasyon ve sodyum replasmanı yapılır. Pasif olarak (ısıtma sistemleri ile) hasta ısıtılır. Enfeksiyonlar tedavi edilir. IV yolla troid hormonu replase edilir. (levatiroksin, tiroksin)