Aktuelles aus der Nephrologie Fedai zcan Klinik fr

Aktuelles aus der Nephrologie Fedai Özcan Klinik für Nephrologie, Dialyse und Notfallmedizin Gesponsort durch Bristol Myers Squibb

Diagnostik von Nierenfunktionsstörungen

Glomeruläre Filtrationsrate vs. S-Kreatinin 1. 8 Kreatinin Anstieg, erst wenn GFR <60 ml/min

Cystatin C: Cysteinprotease-Inhibitor Molekulargewicht: 13. 000 D Konstante Bildungsrate Cystatin C wird in der gesunden Niere frei filtriert Tubulär: Rückresorption und Degradation Hohe Korrelation mit GFR Anstieg, wenn GFR <90 ml/min Störfaktoren: Hyperthyreose & hochdosierte Steroide

Berechnung der glomerulären Filtrationsrate nach der Formel der MDRD-Studie* GFR (ml/min/1. 73 m 2) = 186 x (Krea)-1. 154 x (Alter)-0. 203 x (0. 742 für Frauen) *MDRD = Modification of Diet in Renal Disease

„wahre“ 125 I-Iothalamat GFR [ml/min] Welche Methode zur GFR-Bestimmung? 180 150 MDRD-Formel unzuverlässig bei GFR >60 ml/min 120 90 60 MDRD-Formel Relativ zuverlässig bei GFR <60 ml/min 30 0 0 30 60 90 120 150 kalkulierte GFR [ml/min] nach MDRD Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005: 16: 459

Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffienz nach K/DOQI Stadium Klinik Glomeruläre Filtrationsrate (ml/min/1, 73 m²) I Nierenschaden allein >90 II Leicht reduzierte GFR 60 -89 III Mittelgradig reduzierte GFR 30 -59 IV Hochgradig reduzierte GFR 15 -29 V Nierenversagen <15

Chronische Nierenerkrankung 12% der adulten US Population betroffen CKD Stage e. GFR ≥ 90 60 -89 30 -59 15 -29 <15 (ml/min/1. 73 m 2) Coresh et al. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 180 -188;

EPI CKD Formel

Urin-Streifentest Screening Tool: Protein: Erfasst primär Albumin (>200 mg/l) Keine Mikroalbuminurie, keine Leichtketten, Keine Differenzierung zwischen Hämaturie, Hämoglobinurie & Myoglobinurie

Proteinurie-Diagnostik Bestimmung im Spoturin: Leitproteine Ø Albumin Ø Ig. G Ø α 1 -Mikroglobulin Angabe der Eiweissauscheidung als ACR Albumin / Kreatinin ratio, z. B. 1200 mg/ g Krea

Dialysepatienten in Deutschland - PD Patienten [%] - PD Patienten - HD Patienten Quelle: Berichte der Quasi-Niere 2007

Ursachen des Nierenversagens Immunologische Systemkrankheiten (3%) Interstitielle Nephropathie (13%) Glomerulonephritis (20%) Typ II Diabetes (23%) Alport u. a. (2%) Vaskulär (27%) Typ I Diabetes (4%) Zystennieren (7%) Jahreswechsel 2005/2006: 63. 427 Dialyse-Pat. + 23. 724 Nierentransplantierte = Gesamtprävalenz 1057 pmp

GFR Möglichkeiten der Progressionshemmung Dialyse Tod Jahre

Bedeutung des RAAS für die Progression der Nierenerkrankung

Wirkung von RAAS Hemmer ACE Hemmer, Angiotensinrezeptor Blocker und Renin-Hemmer wirken

RAAS Hemmer wirken nephroprotektiv Krea 1, 5 -3, 0 Krea 3, 1 -5, 0 Risikoreduktion um 43 %, unabhängig vom Blutdruck Proteinurie Reduktion um 52 % NEJM, Hou et al, 2006

RAAS Doppelblockade: Kein Unterschied bezüglich Tod CV Ursache, Myokardinfarkt, Stroke, Hospitalisation wegen HF

n = 25620 Pts / Follow-up: 4. 5 Jahre Sekundärer renaler Endpunkt: Krea-Verdopplung oder Dialyse vermindert Proteinurie, erhöht aber das Risiko eines ANV vermindert nicht das CV Risiko sorgfältige Kontrolle der Patienten, wenn man die Kombination zur Senkung einer Proteinurie einsetzt Lancet 372: 547 -553, 2008

Proteinurie (und Effekt der antiproteinurischen Therapie) bestimmen Prognose Beispiel: Ig. A-Nephropathie Renales Überleben 1, 0 <0, 3 -1 1 -2 0, 5 2 -3 Reduktion unter 1 g/die renales Überleben in allen Gruppen >70% 0 0 2 4 >3 6 8 Jahre Reich HN et al, JASN 2007 10 12 14 Proteinurie [g/d] Mittel aus 6 -monatlichen Messungen

Vitamin D zur Senkung der Proteinurie Vital Studie

Metabolische Azidose bei CKD Metabolische Azidose häufig bei e. GFR < 40 – 50 ml/min Ausgleich der metabolischen Azidose durch Gabe von Natriumbicarbonat verlangsamt den Progress der NI (Kidney Int. 2010) Indikation für Bikarbonatsubstitution: Serum-Bic. < 23 mmol/l Welbourne, T, Weber, M, Bank, N; J Clin Invest 1972, 51: 1852

Samir et al, Am J. Kidney Dis, 2009 N= 5124 Ausgleich der metabolischen Azidose verlangsamt die Progression

Überlebensrate nach Beginn der Dialyse in Abhängigkeit von der frühzeitigen oder späten Erstkonsultation bei einem Nephrologen (n=2078)

Aufklärungsgespräch über Nierenersatzverfahren -nach Möglichkeit in der frühen präterminalen Phase (e. GFR 15 -29 ml/Min) • Hämodialyse • Peritonealdialyse • Nierentransplantation

Wirkprinzip der Peritoneal Dialyse 28

Entwicklung der Warteliste und der Nierentransplantationen im ET-Bereich 14000 12000 10687 10000 8000 6000 4000 3376 2000 1077 0 1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2008 Lebendspende www. eurotransplant. org Leichenspende Warteliste

Aktuelles aus der Hypertensiologie

Prävalenz der Hypertonie in der Bevölkerung Ca. 20% der Bevölkerung (16 Mio) 11 Mio diagnostiziert 9 Mio unter Therapie Dunkelziffer 5 Mio 2 Mio ohne Therapie Ca. 5 Mio nicht ausreichend therapiert Ca. 4 Mio ausreichend therapiert 31

Inzidenz von Hypertonieformen Primäre Hypertonie 90 % 10 % Sekundäre Hypertonie

Sekundäre Hypertonieformen Renal : 5% • parenchymatös • vaskulär Endokrin: • Hyperaldosteronismus • M. Cushing • Phäochromozytom 5% Sekundäre Hypertonie Sonstige: • Schlaf-Apnoe Syndrom • Aortenisthmusstenose • Kontrazeptiva • Lakritze / Drogen • Monogenetische Formen

Hypertonie und das RAAS System Rump, Reinecke. DÄ, Heft 4, Januar 2003

Zur Erreichung des Ziel-Blutdrucks ist der Einsatz mehrerer Antihypertensiva notwendig Studie Zielwert (mm. Hg) UKPDS DBD <85 ABCD DBD <75 MDRD MAD <92 HOT DBD <80 AASK MAD <92 IDNT SBD/DBD 135/85 VALUE SBD/DBD 140/90 1 Anzahl der Antihypertensiva 2 3 4 UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. LIFE =Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000; 36: 646 -661. Lewis et al. N Engl J Med. 2001; 345: 851 -860. Julius et al. , Lancet 2004; 363: 2022 -31

Strategien der Hochdruckbehandlung nach den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga

PROs der Fixkombination Synergistische Wirkstärken Gute Verträglichkeit Aufhebung von Nebenwirkungen Einfaches Therapieregime Complianceförderung günstiger Preis

Sinnvolle Kombinationen Sinnvolle Kombi: ACE + CCB (Accomplish Study) ß Blocker + Diuretikum vermeiden. Diabetes Risiko RAAS Hemmer nicht kombinieren (Ontarget) ACE und Renin Hemmer nicht kombinieren (Altitude Study) Renin Hemmer + Amlodipin: Effektive Therapie

Diuretische Therapie bei Hypertonie Chlorthalidon vs HCT

Fazit für die Praxis Sowohl HCT als auch Chlorthalidon reduzieren das CV Risiko Im Vergleich, scheint Chlorthalidon effektiver als HCT Aus Sicht der Autoren: Chlorthalidon ist Medikament der Wahl bei Patienten mit Hypertonie und hohem kardiovaskulären Risiko Limitation: Beobachtungs bzw Retrospektive Analyse

Hypertension 2011

Blutdruck systolisch 130 -140, diastolisch 80 -90 mm. Hg für alle ok (wird aber nur bei 50 % aller Patienten erreicht) Bei CKD + Proteinurie > 1 g/die Ziel RR < 130/80 mm. Hg Bei > 80 jährigen Ziel RR < 150/90 (HYVETT Study)

Multiple Discrete Treatments Maximize Nerve Coverage Without Applying Circumferential Energy in a Single Segment

Treated Patients Significant, Sustained BP Response 10 BP change (mm. Hg) 0 Systolic Diastolic -20 -10 -24 -11 -25 -11 -23 -11 -26 -14 -32 -14 1 M (n=138) 3 M (n=135) 6 M (n=86) 12 M (n=64) 18 M (n=36) 24 M (n=18) -10 -20 -30 92% of patients have BP ↓ -40 -50 Sievert et al. European Society of Cardiology. 2010.

Gefäßverkalkung und CV Risiko

Kardio-vaskuläre Mortalität ist signifikant größer bei Dialysepatienten im Vergleich zur Gesamtpopulation Foley RN et al. AJKD 1998 14. Dortmunder Endokrinologisches Symposium, 02. Dezember 2009

(bei Nierengesunden)

AURORA Study N Engl J Med 2009; 360: 1395 -407.

Calciphylaxie Die Verkalkung kleiner und mittlerer peripherer Arterien bewirkt sehr schmerzhafte, tief reichende Hautnekrosen.

Kalk in der Subcutis - Kalk in den Gefäßen

Gesicherte und wahrscheinliche Risikofaktoren für die Calciphylaxie Ketteler M, DÄ-Jg 104 -Heft 50 -2007

Promotoren und Inhibitoren der lokalen (Gefäß-) Kalzifikation

Bedeutung der Verkalkungsinhibitoren am Beispiel der Fetuin A (-) Maus

Strenge Indikation für Marcumar bei Dialysepatienten !

Natto ist ein traditionelles japanisches Lebensmittel aus Sojabohnen und besonders reich an Vitamin K 2 als Itohiki-Nattō, (deutsch: klebriges Nattō) werden gedämpfte Sojabohnen bezeichnet, die durch Zugabe von Bacillus subtilis ssp. natto fermentieren und dadurch Fäden ziehen.

Sind die neuen oralen Antikoagulanzien eine sinnvolle Alternative ?

Apixaban zeigte sich gegenüber Warfarin im Hinblick auf folgende Endpunkte signifikant überlegen Schlaganfall/ systemische Embolie Ereignisrate (% pro Jahr) 21 % RRR p = 0, 01 Schwere Blutungen Gesamtmortalität 31 % RRR p < 0, 001 11 % RRR p = 0, 047 3, 94 % 669/9081 3, 09 % 3, 52 % 603/9120 462/9052 2, 13 % 1, 60 % 265/9081 327/9088 1, 27 % 212/9120 Primärer Wirksamkeitsendpunkt Primärer Sicherheitsendpunkt Wichtiger sekundärer Endpunkt ► Medianwert der Beobachtungszeit: 1, 8 Jahre * Bei 95, 3 % der Patienten wurde ELIQUIS® in einer Dosierung von zweimal täglich 5 mg gegeben. Eine Dosis von zweimal täglich 2, 5 mg ELIQUIS® wurde bei Patienten angewendet, die mindestens zwei der folgenden Kriterien erfu llten: Alter von mindestens 80 Jahren, Körpergewicht von maximal 60 kg oder ein Serumkreatininspiegel von 1, 5 mg/dl (133 μmol/l) oder mehr. Apixaban* Warfarin (INR-Zielwert: 2, 0– 3, 0) Abbildung adaptiert nach Daten von Granger et al. N Engl J Med 2011; 365: 981– 92. RRR = Relative Risikoreduktion; n/N (n = Anzahl der Patienten mit einem Ereignis; N = Anzahl der Patienten in der ELIQUIS®- oder Warfarin-Gruppe); INR: International Normalised Ratio 61

Klinische Pharmakologie verschiedener neuer oraler Antikoagulanzien Apixaban 1, 2 Rivaroxaban 1, 3 Dabigatran 1, 4 Direkter Faktor-Xa. Inhibitor Direkter Thrombin. Inhibitor ~ 50 % 80– 100 % ~ 6, 5 % Nein Ja (Die Dosierungen zu 20 mg und 15 mg sind mit einer Mahlzeit einzunehmen. ) Nein ~ 27 % ~ 33 %* 85 % Nicht empfohlen Nicht dialysierbar Dialysierbar Mittlere Halbwertszeit (t 1/2) ~ 12 Stunden 5– 13 Stunden*** 12– 14 Stunden (Patienten)** Tmax 3– 4 Stunden 2– 4 Stunden 0, 5– 2 Stunden Wirkmechanismus Orale Bioverfügbarkeit Prodrug Einfluss von Nahrung Renale Clearance Dialyse Die in dieser Tabelle enthaltenen Informationen basieren auf den Fachinformationen von ELIQUIS®, Rivaroxaban und Dabigatran. Weitere Informationen sind den Fachinformationen zu entnehmen. 1. Ansell J. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010: 221 -8. 2. Fachinformation ELIQUIS®, November 2012. 3. Rivaroxaban, Fachinformation, 2012. 4. Dabigatran, Fachinformation, 2012.

Akutes Nierenversagen vermeiden Schmerztabletten, Kontrastmittel, Rauchen: Die unbekannten Nieren. Killer Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 14. März 2013 WELTNIERENTAG