Aktne stavy vyvolan drogami MUDr Ta Bulkov Life

Akútne stavy vyvolané drogami MUDr. Táňa Bulíková Life Star Emergency, spol. s r. o. , ZZS, Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

Čo je droga? Akákoľvek látka, ktorá je po vstupe do živého organizmu schopná pozmeniť jednu alebo viacero jeho funkcií. Pôsobí na CNS (aj nepriamo) a vyvolá vznik závislosti. Môže mať priznané postavenie lieku. (WHO 1964) (z holand. „droog“– sušený) Návyková látka (droga) - vlastnosti posilňovača - vyvoláva odmenu (napr. eufóriu) a vedie k tendencii opakovať chovanie, ktorým sa získa táto látka. Prirodzené posilňovače jedlo, sex, sociálna interakcia. . .

Čo je závislosť ? = nutkavá potreba návykovú látku aplikovaťopakovane (baženie, craving) n Najrýchlejšie vzniká na heroín – už po 3. dávke ! Závislosť na opiátoch je organické och. s poruchou CNS spôsobené dlhodobým prívodom opiátov. Mozgové bb degenerujú a netvoria vlastné endorfíny, narkoman je závislý na vonkajšej dodávke opioidov. n

Základné znaky závislosti 1) Narušená kontrola užívania návykovej látky 2) Baženie, craving Čo je baženie? Podľa WHO: Baženie je silná túžba pociťovať účinky návykovej látky, s ktorou mala osoba v minulosti skúsenosť. Baženie je to isté ako obyčajná chuť. Na rozdiel od obyčajnej chute sa v období baženia v mozgu aktivizujú vývinovo staršie oblasti mozgu, ktoré súvisia s emóciami a pamäťou. n

Prehľad zmien pri bažení n aktivácia vývinovo starších oblastí mozgu (dorsolaterálny prefrontálny kortex, limbický systém, amygdala, mozoček) n oslabenie pamäti n predĺženie reakčného času, zhoršenie postrehu n zvýšenie tep. fr, s. TK n zvýšená aktivita potných žliaz, zvýšená salivácia

Craving „ Prepáč, ale mám neutíchajúcu chuť na jedlo. . “

Baženie, craving komplikuje liečbu závislosti, vedie k jej prerušeniu n baženie sa dá prekonať n „recept“ : – odventilovať negatívne prežívanie, preladiť sa, odviesť pozornosť, čas a odloženie rozhodnutia, krízový plán v období baženia, apel sebe samému: „Keď sa nevieš kvalitne rozhodnúť sám, nechaj za seba rozhodnúť iných! “ n

Abstinenčný syndróm n akútny stav z odňatia drogy pri fyzickej závislosti prejavuje sa ťažkými telesnými (zvracanie, triaška, kŕče, bolesti) a psychickými (depresie, agresivita, samovražedné myšlienky) príznakmi, ktoré trvajú až niekoľko dní n klin. obraz „absťáku“ sa približne podobá zrkadlovému obrazu akútnej intoxikácie príslušnou drogou n

Abstinenčný syndróm najzávažnejší u heroínu a alkoholikov (za 6 -12 h) n heroín nekľud, agresivita, zimnica, hypertenzia, tachykardia až obehové zlyhanie n chron. alkoholik a náhly ↓ alkoholémie delírium n ostatné sú miernejšie n iatrogénny abst. sy - po podaní nadmernej d. antidóta → ihneď búrlivé príznaky (prevencia - antidótum titračne) n

Všeobecné charakteristiky návykových látok Cieľovým miestom sú rozdielne centrálne štruktúry : opiáty ako agonisti opiátové receptory n amfetamíny potencujú uvolňovanie monoamínov do synapt. štrbiny n kokain blokuje spätné vychytávanie monoamínov zo synaptickej štrbiny n kanabinoidy ako agonisti kanabinoidné receptory n

Drogy delíme podľa rôznych kritérií podľa zákona - legálne (napr. : alkohol, lieky, toluén), nelegálne (pervitín, marihuana) n podľa výroby - prírodné (napr. : tabak, marihuana), polosyntetické (kokaín, heroín), syntetické (extáza, LSD) n podľa účinku – sedatívne (heroín, benzodiazepíny), stimulačné (pervitín, kokaín), halucinogénne (LSD, marihuana) n Podľa WHO k toxikomániám aj kofeinizmus, tabakizmus, alkoholizmus

Epidemiologická situácia na Slovensku podľa údajov Národného monitorovacieho centra pre drogy - NMCD marihuana a pervitín – najrozšírenejšie n heroín – stále vysoké zastúpenie (najviac BA kraj) n 4: 1 (♂ : ♀), vek od puberty do cca 30 rokov, mimo veľké mestá, nižšie vekové kategórie, ↑podiel dievčat n ↑ výskyt intoxikácií halucinogénmi z prírodných zdrojov (lysohlávka a durman) n kľúčový fenomén konzumácia viacerých drog v 1 „pouličnej droge“ + alkohol n

Najčastejšie zneužívané drogy: heroín n psychostimulanciá – pervitín, extáza, kokaín n kanabinoidy - marihuana, hašiš n organické rozpúšťadlá - toluén, xylén, trichlóretylén n rastlinné halucinogény - psylocybín v lysohlávkach, hyosciamín a skopolamín v durmane n

Vstupné brány rýchle – i. v. , fajčenie, šňupanie, inhalačne (organické rozpúšťadlá) - príznaky behom 1 -2 min n pomalé - per os, transmukózne, transdermálne (heroinové náplaste), i. m. - účinok za 20 -30 min n injekčný spôsob aplikácie – najrizikovejší (z hľadiska prenosu infekčných ch. , predávkovania, alergických a toxoalergických r. ) Vpichy pod jazyk, genitálie, medzi prsty a iné nemedicínske spôsoby aplikácie ! Drogy aj spôsoby podania sa kombinujú ! n

Účinky a riziká q q q Účinky na KVS excitačné drogy: kokaín, pervitín, extáza blokáda spät. vychytávania katecholamínov v synapt. štr. sympatomimetické účinky : tachykardia, ↑ TK , hypertenzná kríza stenokardie, AIM, disekcia Ao, CMP malígne arytmie: KT, ťažko defibrilovateľné KF, náhla srdcová smrť (2%) opiáty, alkoholy q hypotenzia, bradykardia Pri chronickom abúze - dilatačná kardiomyopatia

Účinky a riziká CNS kŕče, bezvedomie, kvalitatívne poruchy vedomia n dýchací systém bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroin, iné opiáty), aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia pri chronickom abúze heroínové pľúca (obraz ARDS) n vnútorné prostredie rozvrat vnútorného prostredia, malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým NZO (budivé amíny), DIC. . . n ostatné bakt. a mykot. endokarditídy (po i. v. ), infekčné ochorenia n

Vážne nežiadúce účinky a riziká drog n n n náhla smrť bezvedomie, aspirácia, zapadnutie jazyka, asfyxia kŕčový stav s bezvedomím (kokaín) bradypnoe až apnoe centrálneho pôvodu (heroín a i. opiáty) malígne arytmie – KT, KF (kokaín, pervitín, extáza, trichlórteylén), srdcová smrť (2%) AIM, disekcia Ao, krvácanie do mozgu malígna hypertermia s rabdomyolýzou a oligurickým RZ (extáza, predisponované osoby). Drogové úmrtia najčastejšie u heroínu, ale stúpajú úmrtia po pervitíne a prchavých látkach.

Akútne stavy vyvolané drogami sú častejšie ako v minulosti n intoxikácie - od ľahších foriem až po smrteľné (interakcia viacerých drog, alkohol zvyšujú riziko ťažkej otravy, v 40% je s drogami aj alkohol) n abstinenčný sy (najťažší u heroínu, chron. alkoholizmus) n poruchy psychiky až toxické psychózy n rôzne úrazy pod vplyvom drogy n zhoršenie chronických ochorení toxikomana

Drogové intoxikácie nesprávny odhad dávky n zmena tolerancie po drogovej prestávke n potencujúci efekt pri kombinovanom užití drog n suicidálny úmysel n

Heroín - háčko, herák, kakao, smack, horse. . . i. v. (90%), i. m. , fajčenie v cigarete, vod. fajkou, šňupanie, inhalovanie (cez alobal), účinkuje cca 8 hod po i. v. o 7 sek. - euforický pocit nazývaný „pecka“ a pocit tepla. Mizne strach a bolesť. Neskôr ospalosť, intenzívny pocit blaženosti. Vo vyšších d. - istý druh tranzu, tlmí DC, bradykardia. Po odoznení opojenosti - silné depresie a nepokoj. Heroín nemožno len jednoducho vyskúšať! Závislosť už po 3. podaniach !!!. . . celoživotná

dopaminergné a mí – receptory CNS Heroín Ak. intoxikácia bezvedomie, bradykardia, brady až apnoe, myóza Th - UPV a oxygenácia (zvládnuť hypoxémiu a acidózu, menšie riziko pľ. edému a arytmii), následne naloxón (Intrenon) titračne 0, 2 mg - 0, 2 mg i. v. poločas 20 - 30 min, dávku opakovať al. kont. 0, 4 - 0, 8 mg/h. ! Intoxikácia heroínom nemusí alarmovať okolie, pokiaľ sa s pacientom komunikuje a nútime ho dýchať, tak on je spravidla schopný dýchať. Ak heroín vyradí dychovú automaticitu a pacient je ponechaný na seba, tak sa zadusí - „zlatá rana“.

Ďalšie riziká heroínu n Pľúcny edém: UPV s PEEP (5 -10 cm H 2 O), nitráty. Abstinenčný sy: Diazepam 10 - 20 mg i. v. , Tiapridal 100 mg i. m. al. Haloperidol 10 mg i. m. , Metadon 10 mg i. m. n n „Heroínové pľúca“s obrazom ARDS (chron. abúzus)

Psychostimulanciá – pervitín, extáza (amfetamíny) „speed, love drug, ecstasy, dex, perník, péčko, piko, Ferdo“ ↑ noradr. , serotonín, dopamín v synapt. štrbinách, sympatomimet. úč. – hypertenzia, tachy, mydriáza, tremor, potenie. Hyperk. cirkulácia → ischémia myokardu až AIM, ↑TK → CMP. Malígna hypertermia (42 st. C) a rabdomyolýza s NZO.

Pervitín metamfetamín, vyrába sa z efedrínu šňupanie, inj. , per os, Závažné intoxikácie: bolesť na hrudi a hlavy, neklud, pohyb. Úmrtie na AIM, kŕče podobné epi, prehriatie organizmu. n kŕče, malígne arytmie, bezvedomie Th: pri kŕčoch benzodiazepíny, hypertenzia, tachy – beta blokátor esmolol alebo metoprolol.

Kokaín „kola, sneh, koks“. . crack, speedball (kokaín+heroín), bazooka (kokaín+marihuana) + CNS, ↑ katecholamíny - tachy, hypertenzia, potenie, mydriáza Intoxikácia kŕče s bezvedomím, hypertenzia, KT, KF Postup: 1) voľba - nitráty s benzodiazepínmi, Diazepam 10 - 20 mg i. v. , príp. midazolam (Dormicum) 5 mg i. v. , Isoket 10 mg/hod i. v. , al. izosorbit dinitrát (Isoket sprej) bukálne. 2) voľba alfa-adrenergný blokátor - labetalol (Trendate), ev. selektívny 1 - blokátor- esmolol (Brevibloc). Cave! n Trimecaín a lidocaín sú KI! (toxicita kokaínu) n adrenalín pri KPR sa neodporúča (ťažko defibril. KF)

Cave! Pri predávkovaní psychostimulanciami n vazokonstrikčný účinok rušiť alfa-antagonistami (fentolamín), ďalej je možné použiť verapamil a nitroglycerín n čisté BB nepoužívame, pretrvávajúca alfa aktivita zhoršuje vazokonstrikciu, hypertenziu a SV n Labetalol s alfa- i betalytickým účinkom znižuje kokaínom vyvolanú hypertenziu, ale neovplyvňuje koronárnu vazokonstrikciu

Kanabinoidy: marihuana a hašiš Marihuana – „maryša, maryška, tráva, kreš, mary jane alebo maslo. . . “ produkt listov a kvetov rastliny Cannabis sativa, fajčí sa al. per os (sušienky, pečivá). Účinky dvojfázové - najskôr stimulačné, potom sedatívne alebo halucinogénne. n Hašiš cca 5 x účinnejší ako marihuana – vo forme hašišového oleja al. cukroviniek. Opojenosť + NÚ: tachykardia, mydriáza, nevolnosť. n

Kanabinoidy: marihuana a hašiš Závažná intoxikácia: halucinácie, paranoidné bludy, tachykardia s posturálnou hypotenziou. Závažný priebeh po i. v. podaní extraktu z marihuany: dušnosť, alergické kožné príznaky, abdom. kolika. Postup je symptomatický (diazepam, aktívne

Organické rozpúšťadlá: toluén, xylén, trichlóretylén slabšie sociálne skupiny n riedidlá, lepidlá, čistiace prostriedky. . . n senzibilizujú myokard voči účinkom katecholamínov n NIE adrenalín pri KPR Závažná intoxikácia: sopor až kóma, tachyarytmie, malígne arytmie. Postup symptomatický: vyniesť z prostredia (výpary), odstrániť napustené textílie, kyslík, tachyarytmie zvládnuť 1 -blokátormi titračne, hypotenziu upraviť kryštaloidmi, sympatomimetiká sa neodporúčajú (malígne arytmie). Po vypití - aktívne uhlie, hepato a nefrotoxické! n

Akútne riziká solvencií n náhla smrť zadusením pri inhalovaní v uzavretom priestore (pod dekou, s vreckom na hlave) n stres – potencuje vznik závažných arytmií aj po inhalovaní (pristihnutie „čuchača“ pri čine) n riziká popálenín (rozpúšťadlá sú veľmi horľavé, !fajčenie)

Halucinogény prírodné: durman, lysohlávka, muchotrávka červená n syntetické: LSD (kyselina lysergová) n Účinky q kvalitatívna zmena vedomia q halucinácie zrakové a sluchové q prejavy depersonalizácie q deformácia času a priestoru

Syntetické halucinogény - LSD n n n farebné známky 5 x 5 mm, najúčinnejšia droga, stačí 20 -50 mikrogramov, efekt LSD alebo „trip“ trvá cca 6 až 8 hod. pocit neuveriteľného šťastia, neviazaná komunikácia, zrakové a sluchové ilúzie, narušenie vnímania tela, halucinácie sa môžu dostaviť aj týždne po užití LSD.

Prírodné halucinogény Durman – u nás Durman obecný- „panenská uhorka“ v listoch a semenách 0, 5% alkaloidov realistické halucinácie (rozhovorvy s mŕtvymi) n Alkaloidy - atropín, skopolamín, Lhyoscyamín začervenanie kože, suché sliznice, tachykardia, psychomotorické poruchy. n n Otrava: kŕče, bezvedomie

Lysohlávky - psilocybín halucinácie farebné, kinetické, pocit lietania. ! racionálne správanie medzi halucináciami n Muchotrávka červená (Amanita muscaria) muskarín jedovatá huba, sú ľudia, čo ju konzumujú pre farebné halucinácie. n

Kazuistiky Kolektívna intoxikácia durmanom Pubertiaci z polepšovne - čierne bobule durmana, opatrovateľka volala záchranku pre „divné“ správanie: nepríčetne chodia vyzlečení po chodbe, 1 vidí ohne, kričí. Počas transportu - agresívni, pavúky, pulz 150, koža červená, suchá, TT ↑. Th: Dormicum 10 mg i. v. , chladenie, monitoring → OAIM. n Kokainista po odvykacej Th z psychiatrie, užil kokaín → kŕče s bezvedomím. Odovzdaný na CP ako susp. EPI, krátko na to prepustený domov. Doma bezvedomie s kŕčami, po príchode RLP - KPR, nezresuscitovateľná KF. Pitva - metabolity kokaínu. n

Diagnostika v teréne 1. Anamnéza - n charakteristika prostredia (diskotéky, hudobné festivaly, technopárty, opustené stavby, „párty“ na chate. . , injekčné striekačky, ihly, lyžička, zapalovač, fľaše po alkohole, s čistiacimi prostriedkami, pach flaše, mladšie vekové skupiny) 2. Objektívne vyšetrenie n porucha vedomia - somnolencia, sopor, kóma, alebo naopak - hypervigilita, psychomotorická agitovanosť, agresivita, násilné a autodeštrukčné jednanie n vpichy kdekoľvek na tele + celkový stav – malnutrícia, chronicky zanedbané choroby, poranenia aj staršieho dáta (Cave!: hektickí podnikatelia, „víkendoví“ narkomani. . . )

Pridružená symptomatológia drogovo závislých podchladenie n dehydratácia, hypovolémia až šok n malnutrícia, hladovanie, hypoglykémia n pozičné trauma typu crasch syndróm n miestne flebitídy, flebotrombózy, podkožné abscesy n málo bolestivá a pritom závažná pridružená trauma n infekčné ochorenia (AIDS, hepatitídy B, C, D, tbc, inf. mononukleóza, atď. ) n skoré tehotenstvo n

Kauzálna diagnostika toxikologické orientačné vyšetrenie rýchle testy z moču ▼ q monofunkčné pre jednotlivé drogy q polyfunkčné pre kombinácie drog V dôsledku polykonzumácie drog špecifické analýzy týkajúce sa užívania jednej drogy nie sú veľmi reálne. n

Problém 21. st. - nové syntetické drogy sporadický výskyt, sporadickí konzumenti (VŠ), málo informácií, nemajú skúsenosti užívatelia ani zdravotníci (fenyletylamíny, tryptamíny, piperazíny) n „tanečné drogy“ nahradzujú známu extázu n stimulačné a halucinogénne účinky n smrteĺné – arytmie, hypertenzná kríza, AIM, CMP, hypertermia (užitie viac tabl. , „polydrug use“) n mysli na nové syntetické drogy pri intoxikácii neznámou látkou v typickom prostredí tanečnej párty n

Diferenciálna diagnostika pri prevahe prízn. CNS: q encefalitída, kraniotrauma, intrakraniálne krvácanie n pri prevahe príznakov zo strany hemodynamiky: q hypertenzná kríza, tyreotoxická kríza n q otravy inými látkami q psychózy z iných príčin (? psychiatrické ochorenia) eklampsia (intoxikácia kokaínom, metabolity kokaínu v moči – benzoylekgonín) q

Prvá pomoc bez pomôcok ? vedomie n ? dýchanie n ? obeh n záklon, 112, stabilizovaná poloha na boku, KPR, zaistiť fľaše, liekovky, striekačky, listy na rozlúčku. . .

Prednemocničná liečba n je väčšinou symptomatická, prioritou je zaistenie a obnova vitálnych funkcií symptomatická Th : antikonvulzíva, antiarytmiká, doplnenie volumu, korekcia TT n n špecifické antidóta (naloxón, flumazenil)

Liečebný postup v teréne 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. symptomatický, prioritou sú vit. f. kontrola stavu vedomia, dýchania a obehu priechodnosť DC (záklon, vzduchovod, intubácia) oxygenácia, podporné dýchanie alebo UPV i. v. prístup antidóta: naloxón - opiáty, flumazenil – benzodiazepíny monitorujeme tep. fr, TK, Sp. O 2, EKG (arytmie), glykémiu, TT orient. neurologické vyšetrenie hľadáme známky traumy kryštaloidy – pri hypotenzii, dehydratácii, eliminácia noxy pri kŕčoch antikonvulzíva (benzodiazepíny - Diazepam, Dormicum, pri rezistencii barbituráty, svalové relaxanciá), pri nekľude a sedácii - benzodiazepíny, neuroleptiká (Tiapridal) pri hypertermii fyzikálne chladenie, pri hypotermii ohrievanie

Poznámky Adrenalín NIE kokaín, budivé amíny (extáza a jej deriváty) a organické rozpúšťadlá refraktérna KF n antidóta (naloxón, flumazenil) titračne (abst. sy) n poločas antidóta je krátky (30 min) → observácia n vlastná ochrana (rukavice, náustky, okuliare) a ochrana pred násilím (asistencia polície) n stály dohľad pacienta s halucináciami al. po požití halucinogénne pôsobiacich látok !!! n negatívny reverz zvažovať obozretne n

Tehotenstvo a drogy n predčasný pôrod, predčasné odlučovanie placenty, nízke pôrodné váhy, poruchy dýchania, hypoglykémie plodu n novorodenecký sy z odňatia drogy (heroín, metadon) – tremor, zahlienenie, ↑ sv. tonus, potenie, regurgitácia, silné sanie pestičiek abstinenčný sy novorodenca pri závislosti matky na opiátoch - vznik do 24 hod, u metadonu za 2 - 4 týždne po pôrode n

Naloxón a novorodenec n naloxón je indikovaný pri depresii DC u novorodencov matiek, ktoré dostali opiáty v priebehu posledných 4 hod. pred pôrodom n naloxón NIE novorodencom matiek – narkomaniek naloxón 5 -10 mikrog/kg až 0, 1 mg/kg pre apnoického novorodenca - i. v. , e. t. , alebo i. m. , n

Najlepšie je nezačínať n n ani s alkoholom ani s lysohlávkou

. . . To nie je ako fajčiť hašišovú cigaretu. . . to je skúška odvahy, olizovať sekrét ropuchy AGA. . .

Ťažký osud závisláka a jeho štvornohého priateľa

Telo si tvorí vlastné drogy – endorfíny . . . zadarmo a bez rizika závislosti ! „Don’t worry, be happy. . . ”

Ďakujem za pozornosť!

Drogy vám nepomôžu, iba ak do hrobu bulikova@stonline. s k

Odkazy Prednemocničná urgentná medicína V. Dobiáš a kol. , Osveta Martin 2007, str. : 254 – 260. n n www. infodrogy. sk