AKTNE LEUKMIE Leukmia biela krv z grec leucaemia

AKÚTNE LEUKÉMIE

Leukémia „biela krv“ z grec. leucaemia (leukos - biely, haima - krv). Ø v r. 1849 Wirchov 1. krát použil termín leukémia Ø

Definícia Ø klonálne zhubné nádorové ochorenia, ktoré vznikajú malígnou transformáciou nezrelých krvotvorných buniek. Ø heterogénna skupina malígnych ochorení, pre ktoré je spočiatku charakteristická rýchla a nekontrolovaná proliferácia nádorovo zmenenej krvotvornej bunky, neskôr maturačná a diferenciačná porucha (typická je zástava na úrovni blastov) a strata schopnosti apoptózy.

Rozdelenie akútne myeloblastické leukémie 2. akútne lymfoblastické leukémie 1.

Akútna myeloblastická leukémia (AML) Ø vzniká malígnou transformáciou kmeňovej hemopoetickej bunky, ktorá sa diferencuje na myeloidné alebo myelomonocytové blasty, menej často v erytroidné alebo megakaryocytárne blasty.

Epidemiológia AML Ø pomerné zastúpenie: 2 -4% všetkých malígnych ochorení. Ø incidencia: - 2 -3/100 000 obyv. - zvyšuje sa s vekom, v skupine nad 65 rokov je incidencia 15 -17/100 000 obyv. - priemerný vek: 55 rokov (80% AL dospelých, 15 -20% AL u detí) - vyššia u čiernej rasy - bez rozdielu pohlaví

Etiológia AML Ø Ø § § § § je neznáma rizikové faktory, ktoré môžu viesť k vzniku leukémie : expozícia ionizujúcemu žiareniu expozícia benzénu a jeho derivátom /toluén, . . . / predchádzajúca cytostatická liečba /alkylačné cytostatiká/ myelodysplastický syndróm a iné tzv. preleukemické stavy /aplastická anémia/ niektoré vrodené syndrómy s chromozomálnymi odchýlkami /Downov sy. -trizómia 21. / dvojčatá lieky /chloramfenikol, fenylbutazón/

Klinické príznaky AML (1) z útlmu normálnej krvotvorby leukemickými bunkami v KD anémia trombocytopénia leukopénia

Klinické príznaky AML (2) Ø Ø Ø prejavy anémie: malátnosť, únava a pocit vyčerpania, bledosť slizníc a kože. prejavy hemorag. diatézy: petéchie, podkožné hematómy, epistaxa, metrorágia, hematúria, krvácanie do GIT, do CNS, sietnice. zvýšená početnosť infekcií, často s agresívnym priebehom /zápaly horných dýchacích ciest, stomatitídy, angíny, alebo zvýšenie teploty bez dokázanej infekcie/. prítomnosť kožných, slizničných infiltrátov, často hyperplázia gingív. príznaky z poškodenia CNS u leukémií vychádzajúcich z monocytárnej rady. nešpecifické príznaky: potenie, chudnutie, nechutenstvo, horúčky.

Klinické príznaky AML (3) leukemické infiltráty gingív leukemické infiltráty jazyka

Laboratórne vyšetrenia : Ø cytologické Ø cytochemické Ø cytogenetické Ø imunofenotypizácia Ø histologické Ø pomocné vyšetrenia

Cytologické vyšetrenie leukocytov v perif. KO a aspirovanej KD- AML (náter z PK a KD ofarbený panopticky) v PK: normocytová normochrómna anémia, anizocytóza trombocytopénia počet leukocytov - zvýšený, absolútny počet tvoria leukemické blasty § hiatus leukemicus - prítomnosť blastov a úplne zrelých elementov v PK, bez prechodných foriem Ø § § § v KD: musí byť prítomných viac ako 20% blastov zo všetkých jadrových buniek KD /podľa WHO/ § KD je bohatá až nabitá blastami, ktoré majú uniformný vzhľad, ich morfológia je závislá na type AML Ø §

Cytochemické vyšetrenie- AML Ø používa špeciálne farbiace metódy na znázornenie bunk. súčastí, ktoré nie sú znázornené klasickým panoptickým farbením Ø AML-M 1, M 2, M 3: pozit. na myeloperoxidázu, Sudanovu čerň, chlóracetátesterázu Ø AML- M 4, M 5: pozit. na nešpecifickú esterázu Ø AML-M 6: pozit. na PAS, na nešpecifickú esterázu

Cytogenetické vyšetrenie- AML Ø u 70% AML je prítomná chromozomálna aberácia, najčastejšie straty a nadbytok chromozómov a translokácie. Ø niektoré z chromozomálnych zmien sú typické pre určitý druh leukémie: § § napr. t(8, 21) je prítomná u 40% AML-M 2 a je spojená s dobrou prognózou trizómia 8. CH alebo delécia 7. CH je spojená so zlou prognózou ochorenia

Imunofenotypizačné vyšetrenie - prietokovým cytometrom Ø pomocou značených monoklonálnych protilátok sa určujú špecifické antigény exprimované myeloidnými alebo lymfoidnými bunkami. Ø význam: hlavne pre dif. dg medzi AML a ALL a pri dôkaze relapsu ochorenia. Myeloidné znaky MPO, CD 13, CD 33, CD 11 b, CD 15, CD 14 B-lymfoidné znaky CD 19, CD 20, CD 22, CD 24 T-lymfoidné znaky CD 7, CD 5, CD 2, CD 3

Diagnostické kritériá pri imunofenotypizácii Ø aberantné expresie antigénov - tzv. „líniová nespoľahlivosť“, znamená pre určitú líniu netypickú expresiu antigénov (napr. CD 5 pozitivita u B-Ly) Ø asynchrónna expresia antigénov, znamená expresiu antigénu, ktorý nie je typický pre určitý stupeň zrelosti (napr. CD 34 na zrelých myeloidných bunkách) Ø znížená alebo zvýšená expresia antigénu Ø chýbajúca expresia líniovo špecifických antigénov, predovšetkým na zrelých bunkách Ø patologický svetelno-rozptylový obraz (FSC/SSC)

Histologické vyšetrenie KD Ø zo vzorky kosti získanej trepanobioptickým vyšetrením. Ø umožňuje posúdenie priestorových vzťahov v kostnej dreni a ich zmien. Ø z lopaty bedrovej kosti spina iliaca post. sup.

Ďalšie pomocné vyšetrenia Ø Ø Ø FW - vyššia ako 50 mm/h hladina LDH - zvýšená hepatálne testy - ALT, AST a Bi zvýšená hladina kys. močovej - v závislosti na stupni leukocytózy hemokoagulačné vyšetrenia - u pacientov s AML-M 3 je často prítomná konzumpčná koagulopatia, event. aj s prítomnými krvácavými prejavmi

FAB klasifikácia AML (1) Ø morfologická FAB klasifikácia: M 0 -M 7 M 0 - veľmi nezrelá AML, agranulárne myeloblasty veľmi nezrelej etiológie, pripomínajúce L 2 lymfoblasty. § M 1 - AML bez vyzrievania, tvorí asi 20% AML, väčšina blastov má veľmi jemný chromatín s nukleolami a cytoplazmu bez granúl, v malom množstve môžu byť prítomné Auerove tyče § M 2 - AML s čiastočným vyzrievaním, tvorí asi 25 -30% AML, väčšina blastov obsahuje azurofilné granulá, Auerove tyče sú početné § M 3 - promyelocytová leukémia, tvorí 8 -15% AML, s prít. viac ako 50% atypických promyelocytov a početnými Auerovými tyčami, jadro dvojlaločnaté alebo v tvare obličky §

FAB klasifikácia AML (2) M 4 -myelomonocytová leukémia, tvorí 20 -25% AML, vyskytujú sa tu súčasne myeloblasty a monoblasty - AML-M 4 Eo - s abnormálnymi eozinofilmi, ktoré sú súčasťou leukemického klonu § M 5 - monoblastová leukémia, tvorí 5% AML, blastové elementy tvoria výhradne monoblasty - AML-M 5 a - málo diferencovaná /monoblastová/ - AML-M 5 b - vyzrievajúca /promonocytárna-monocytárna/ § M 6 - erytroleukémia, tvorí 5% AML, v KD je viac ako 50% erytroblastov a z elementov granulocytovej a monocytovej rady je aspoň 30% myeloblastov § M 7 - megakaryoblastová leukémia, tvorí 1 -2% AML, je vzácna, častá je aleukemická, je ťažko diagnostikovateľná, lebo proliferujúce megakaryoblasty spôsobujú fibrózu KD a nemožnosťou cytologického vyšetrenia. §

AML (M 0, M 1) M 0 - veľmi nezrelá AML M 1 - AML bez vyzrievania

AML (M 2, M 3) M 2 – AML s čiastočným vyzrievaním M 3 – promyelocytová leukémia

AML(M 4) M 4 – myelomonocytová leukémia

AML (M 5 a, M 5 b) AML- M 5 a - málo diferencovaná AML- M 5 b - vyzrievajúca

AML (M 6) M 6 – erytroleukémia

AML (M 7) M 7 – megakaryoblastová leukémia

WHO klasifikácia AML (1) Ø rozdeľuje AML do 5 skupín (morfolog. obraz, fenotyp, genotyp, klinický obraz, priebeh, potreba aplikácie terapie): 1. AML s charakteristickou cytogenetickou zmenou: a) AML s t(8, 21), t(q 22, q 22), AML 1(CBFα)/ETO, b) Akútna promyelocytová leukémia – AML s t(15, 17), (q 22, q 12) a jej varianty (PML/RARα), c) AML s abnormálnymi eozinofilmi v KD – inv(16), inv(p 13, q 22), alebo t(16, 16), t(p 13, q 22) CBFβ/MYH 11 d) AML s abnormalitami 11 q 23 (MLL) AML s multilineárnou dyspláziou: a) s predchádzajúcim MDS b) bez predchádzajúceho MDS 2.

WHO klasifikácia AML (2) 3. 4. 5. AML a MDS súvisiace s liečbou /postterapeutická AML/: a) alkylačnými látkami b) inhibítormi topoizomerázy II c) iné typy AML bez ďalšej kategorizácie: a) AML-M 0, b) AML-M 1, c) AML-M 2, d) AML-M 4, e) AML-M 5, f) AML-M 6, g) AML-M 7, h)akútna bazofilná leukémia, i) akútna panmyelóza s myelofibrózou, j) myeloidný sarkóm Akútne leukémie nejasných línií: a) nediferencovaná akútna leukémia b) bilineálna akútna leukémia c) bifenotypová akútna leukémia

Terapia AML Ø na špecializovaných pracoviskách Ø cieľ: maximálne zníženie počtu leukemických buniek až úplná eradikácia leukemického klonu a obnova normálnej krvotvorby Ø pacienti mladší ako 60 rokov → agresívna chemoterapia, podľa protokolov, s náväznosťou na event. plánovanú transplantáciu KD Ø starší pacienti - horšia tolerancia chemoterapie (pridružené ochorenia), častá rezistencia na chemoterapiu (sekundárna leukémia- MDS)

Chemoterapia- AML(1) 1. indukčná terapia: § jej cieľ: dosiahnuť kompletnú remisiu ochorenia § opakujú sa 1 -2 cykly Cht, väčšinou v zložení cytosinarabinozid (Ara-C)+idarubicín, event. s etopozidom, režim „ 7+3“- 7 dní podávaný Ara-C, potom 3 dni idarubicín 60 -80% pacientov sa dostane do kompletnej remisie prežije takmer miliarda leukemických buniek § §

Chemoterapia- AML (2) 2. postremisná terapia: § jej cieľ: na minimum zredukovať reziduálnu nádorovú masu a) konsolidácia: ďalšie cykly chemoterapie použitej v indukcii b) intenzifikácia: rovnaké cytostatiká ako v indukcii, vo vyšších dávkach, alebo novej kombinácii→ vysoké dávky cytosin-arabinozidu (u pacientov mladších ako 60 rokov) § 3. udržiavacia terapia: § u AML nemá význam

Terapia AML-M 3 Ø v indukčnej liečbe sa uplatňuje kys. al-transretinová – ATRA, diferenciačná látka (nie cytostatikum), ktorá sa podáva v p. o. forme samostatná, alebo v kombinácii s cytostatikami. Ø samotná ATRA je schopná uviesť chorobu do kompletnej remisie, spustením diferenciácie a maturácie promyelocytov.

Imunoterapia- AML monoklonová protilátka anti-CD 33 - gemtuzumab ozogamicín Ø ako kombinovaná imunochemoterapia Ø aj pri likvidácii zvyšnej leukemickej infiltrácie pred transplantáciou KD alebo vo včasnej fáze relapsu Ø

Transplantácia KD- AML Ø § § alogénna transplantácia KD je indikovaná v druhej kompletnej remisii (po relapse). u pacientov s rizikovou genet. abnormalitou v prvej kompletnej remisii Ø § § autológna transplantácia perif. kmeňových buniek je indikovaná vtedy, keď sa nenájde vhodný darca menšie riziko mortality, ale vyššie riziko relapsu

Podporná liečba (1) 1. § § § substitúcia krvnými derivátmi transfúzie ery masy (pri Hb<80 g/l, s ICHS <100 g/l) transfúzie tromb. koncentrátov (pri Tr. <20 x 109/l, pri AMLM 3<50 x 109/l) ak sa predpokladá TKD, mali by sa podať deleukotizované a ožiarené transfúzne prípravky § antimikrobiálna liečba ATB a antimykotiká pri inf. komplikáciách pri postchemoterapeutickej leukopénii aj profylakticky (najčastejšie ciprofloxacín a ketokonazol) vírusové infekcie: acyklovir 3. stimulácia granulopoézy (rastové faktory - G-CSF a GM-CSF) 2. § §

Podporná liečba (2) 4. § § 5. § § špeciálna diéta potraviny majú obsahovať minimálne množstvo baktérií, žiadne plesne → jedlo len tepelne upravené, ovocie olúpané, nie čerstvú zeleninu /len šťavy/ a plesňové syry. pri postcytostatickej mukozitíde: - tekutá strava p. o (Nutridrinky, možné doplniť inf. 10% glukózy s inzulínom). - parenterálna výživa (tekutiny, minerály, roztoky AMK (Nutramin), emulgovaný tuk (Intralipid), nenasýtené MK, prívod vitamínov, výhodné systémom „all in one“). terapia nevoľnosti, zvracania inhibítory 5 -HT 3 (setróny): ondasetron, granisetron (Kytril) nefenotiazínové antiemetiká: domperidon riziko vredovej choroby: gastroprotektíva poškodenie slizníc: ↑ hygiena, diéta, terapia bolesti, bórax glycerín, ATB, hemostyptiká, antidóta, náhrada tekutín a elektrolytov

Podporná liečba (3) § § § liečba metabolických komplikácií Hyperurikémia - th: alopurinol, hydratácia, alkalizácia moču, podpora diurézy (>3 l/24 hod. ) Syndróm z rozpadu tumoru (TLS) - hyperurikémia, hyperfosfatémia, hypokalcémia, hyperkaliémia a ARI - klin. obraz: celková slabosť, nechutenstvo, zvracanie, kŕče, psychické zmeny až zmätenosť - prevencia: pred cht. leukoferéza a postupná cytoredukcia, vynechanie liekov- tiazidové a kálium šetriace diuretiká, ACE-I, aminoglykozidy, ASA hyperkalémia: kalcium glukuronikum, inf. glukózy s inz. hypokalémia: kálium chloridum hyponatrémia: izotonický roztok Na. Cl 7. psychologická starostlivosť, terapia bolesti 6. § §

Prognóza AML Ø po dosiahnutí kompletnej remisie dlhodobo prežíva 25 -30% pacientov. Ø nepriaznivé prognostické faktory: § vek nad 55 -60 rokov § sekundárna leukémia § zlá reakcia na prvú indukciu § vysoký vstupný počet leukocytov § horší celkový stav § typ AML- M 0, M 5, M 6, M 7 § vysoká koncentrácia LDH

Morfologické zhodnotenie liečebnej odpovede u AL (1) kompletná remisia: v PK: neutrofilné segmenty >1 -1. 5 x 109/l, Tr. >100 x 109/l, Hb >100 g/l, v náteroch žiadne leukemické blasty § KD: blasty < 5%, všetky vývojové elementy sú dostatočne zastúpené a vyzrievajú (bunkovosť >20%) § žiadne prejavy extramedulárneho postihnutia Ø § parciálna remisia: sú splnené všetky kritériá kompletnej remisie, ale blastov je v KD 5 -20% Ø Ø Ø klinická remisia hematologická remisia cytogenetická remisia

Morfologické zhodnotenie liečebnej odpovede u AL (2) relaps ochorenia: § v PK opäť nález blastov, alebo >20% blastov v KD § včasný - do 6 mesiacov od ukončenia th. § neskorý - po 6 mesiacoch od ukončenia th. Ø Ø § § minimálna reziduálna choroba (MRD): prítomnosť reziduálnych leukemických buniek u pacienta v klinickej, hematologickej a väčšinou aj cytogenetickej remisii <5% blastov v KD, t. j. 106 -107 buniek dôkaz prietokovou cytometriou, PCR alebo FISH zdroj relapsu

Akútna lymfoblastická leukémia (ALL) Ø ochorenie zapríčinené malígnou transformáciou na úrovni kmeňovej lymfoidnej bunky. Ø dochádza ku klonálnej proliferácii lymfoidných prekurzorov so zástavou vo vyzrievaní. Ø nastáva infiltrácia krvi, KD, LU, sleziny a niektorých nehemopoetických orgánov lymfoblastami. Ø diagnóza je istá pri prítomnosti viac ako 20% lymfoblastov v KD.

Epidemiológia ALL najčastejšia leukémia detského veku (80 -85% prípadov). Ø u dospelých predstavuje 20% všetkých leukémií. Ø incidencia: - 1, 1 -1, 4/100 000 obyv. - má trimodálnu krivku výskytu- prvý vrchol vo veku medzi 4 -5 rokmi, druhý okolo 50. roku, tretí po 80. roku - vyššia u belochov - vyššia u mužov Ø

Etiológia ALL je neznáma Ø sú známe rizikové faktory, ktoré môžu viesť k vzniku leukémie→viď. AML + vírusové infekcie /HTLV-1, HIV, EBV/ Ø

Klinický obraz ALL (1) Ø Ø Ø začiatok choroby je náhly, stav sa zhoršuje v krátkom čase. časté infekčné komplikácie (defekt humorálnej aj bunkovej imunity): nekrózy v ústach, tonzilitídy, abscesy, furunkuly, perianálne infekcie, bronchitídy, pneumónie, cystitídy, kolpitídy, . . . ), nereagujúce na bežné antibiotiká. malátnosť, únava a pocit vyčerpania, úbytok hmotnosti, bledosť slizníc a kože, krvácavé prejavy, potenie zväčšenie uzlín, sleziny, pečene, postihnutie CNS, semeníkov, kože. časté bolesti kĺbov a kostí.

Klinický obraz ALL (2) Ø leukemická infiltrácia v prednej očnej komore Ø edém papily ako prejav postihnutia meningov

Laboratórne vyšetrenia- ALL v PK: leukocytóza >10 x 109/l u ½ pacientov, u 10% > 100 x 109/l normocytová normochrómna anémia, ↓ počet retikulocytov § trombocytopénia <50 x 109/l u ⅔ pacientov § 10% ALL bez blastov v PK – aleukemické formy ALL Ø § § cytologické vyšetrenie KD: kostná dreň je hypercelulárna, vzácne hypocelulárna počet lymfoblastov presahuje 30% z celkového počtu buniek Ø § histologické vyšetrenie: zo vzorky kosti získanej trepanobioptickým vyšetrením

Cytochemické vyšetrenie- ALL Ø typické lymfoblasty vykazujú: § silnú blokovú pozitivitu na PAS reakciu pozitivitu na kyslú fosfatázu (T-ALL) § § negativitu na myeloperoxidázu, chlóracetátesterázu a Sudan B (pozitivita u AML)

Cytogenetické vyšetrenie- ALL Ø prítomnosť a charakter cytogenetickej abnormality u ALL je dôležitý prognostický znak najdôležitejšou štrukturálnou abnormalitou je § v dosp. veku: Ph-chromozómu t(9, 22) a t(q 34, q 11), sprevádzajú 20% ALL § v detskom veku t(4, 11) § → sú zlým prognostickým faktorom Ø

Imunofenotypizačné vyšetrenie - prietokovým cytometrom- ALL Ø umožňuje stanoviť stupeň diferenciácieprognosticky dôležitý Ø viac ako 90% leukemických lymfoblastov obsahuje nukleárny enzým- teminálnu deoxyribonuklotidyltransferázu (Td. T)

Ďalšie pomocné vyšetrenia Ø Ø Ø Ø FW - zvýšená hladina LDH - zvýšená hepatálne testy - ALT, AST a Bi, renálne funkcie, minerály zvýšená hladina kys. močovej - v závislosti na stupni leukocytózy hemokoagulačné vyšetrenia sono abdomenu /hepatomegália, splenomegália, LU/ RTG hrudníka – mediastinálne masy vyšetrenie liquoru vzhľadom na možné postihnutie CNS

Klasifikácia ALL (1) Ø morfologická FAB klasifikácia: L 1 -L 3 1. ALL-L 1: homogénna populácia malých lymfoblastov s pravidelným tvarom jadra, bez jadierok, s úzkym lemom cytoplazmy, väčšinou bez jadierok 2. ALL-L 2: heterogénna populácia rôzne veľkých lymfoblastov s morfológiou od L 1 -L 3, s rôznym počtom vakuol v cytoplazme 3. ALL-L 3: veľké lymfoblasty s oválnym alebo guľatým jadrom, s jemným homogénnym chromatínom a zreteľnými jadierkami. Bazofilná cytoplazma s nápadnými veľkými vakuolami. Zodpovedá leukemizujúcemu Burkittovmu lymfómu.

ALL (L 1, L 2) ALL-L 1 ALL-L 2

ALL (L 3) ALL-L 3

Klasifikácia ALL (2) Ø imunologická klasifikácia ALL: - ALL B-bunkového radu /75 -85%/: pro-/pre-/BALL, common B-ALL, pre-B-ALL, zrelá B-ALL - ALL T-bunkového radu /15 -25%/ : pro-/pre-/ TALL, pre-T-ALL, intermediárna/kortikálna/ T-ALL, zrelá TALL - ALL nulová dospelí: 75% prekurzorová /pro-/ B-ALL, 20% T-ALL, 5% ALL zo zrelších B-buniek Ø deti: common B-ALL Ø

Terapia ALL (1) Ø indukčná terapia: § cieľ: navodiť kompletnú remisiu och. pozostáva z 2 fáz, trvá 8 týždňov, obsahuje vždy vincristin, daunorubicín, event. idarubicín, cyclofosfamid, L-asparagináza a prednizon § v niektorých prípadoch MTX, cytozínarabinozid, 6 merkaptopurín § dôležitá je profylaxia a liečba postihnutia CNS - aplikácia MTX i. t. a aktinoterapia CNS § § 9 u pac. s Le >100 x 10 /l, je vhodné použiť tzv. cytoredukčnú predfázu (kortikoidy, vincristin)→ prevencia tumor lysis sy.

Terapia ALL (2) Ø intenzifikačná terapia: cieľ: minimalizovať, event. zlikvidovať tzv. minimálnu reziduálnu chorobu § obsahuje: MTX, 6 -merkaptopurín, cytozínarabinozid, cyklofosfamid, daunorubicín § trvá väčšinou 6 mesiacov až 2 roky § Ø udržiavacia terapia: cieľ: zabrániť včasnému relapsu och. obsahuje: p. o. podávanie MTX, 6 -merkaptopurínu a i. t. aplikáciu cytostatík v nízkych dávkach § podáva sa dlhodobo 2 -3 roky § §

Transplantácia KD- ALL Ø § § § alogénna transplantácia KD: v prípade relapsu choroby po dosiahnutí druhej remisie v prípade prítomnosti prognosticky nepriaznivých faktorov po dosiahnutí prvej remisie nepriaznivé rizik. faktory: a) b) c) d) e) Ø § vek nad 30 rokov 9 Le >100 x 10 /l pri stanovení dg. abnormálny karyotyp extramedulárne postihnutie dosiahnutie KR za viac ako 4 týždne od zahájenia indukčnej terapie autológna transplantácia KD: nedoporučuje sa - nie sú lepšie výsledky ako pri th. konvenčnou cht.

Prognóza ALL Ø štandardnou indukčnou Cht. sa dosiahne kompletná remisia u 65 -90% pacientov, ale len 10 -30% pacientov /bez ohľadu na rizikové faktory/ prežíva dlhodobo Ø u pacientov bez prítomnosti rizikových faktorov prežíva 30 -70% dlhodobo

AML vs ALL hyperplastická Ø uzlinový syndróm gingivitída Ø hepatosplenomegália Ø DIC Ø postihnutie CNS Ø bolesti kostí, patologické zlomeniny Ø

Diferenciálna diagnóza AL Ø Ø Ø Ø útlm KD, aplastická anémia (pancytopénia a hypocelulárna KD) myelodysplastický syndróm (anémia s makrocytózou, prítomnosť prstencových sideroblastov, abnormality 5 q) metastázy do KD leukemoidná reakcia pri inf. mononukleóze, CMV infekcii hyperaktívna krvotvorba pri deficite vit. B 12 uzlinový syndróm (EBV, CMV, toxoplazmóza) CLL (Gumprechtove tiene), prolymfocytová leukémia (splenomegália, bez lymfadenopatie), vlasatobunková leukémia (tricholeukocyty) leukemizujúce lymfómy