Aknu encefaloptija Evija Gtmane Mf 5 13 grupa

Aknu encefalopātija Evija Gūtmane, Mf 5, 13. grupa

• Aknu encefalopātija var veidoties gan pie hroniskas, gan retāk akūtas aknu mazspējas • Potenciāli atgriezenisks smadzeņu darbības traucējums ar neiroloģiskām un psihiatriskām izpausmēm (pie izslēgtām citām smadzeņu patoloģijām) • Klīniskajā ainā dažādas smaguma pakāpes(0 -4) • Liela sociāli-ekonomiska problēma dēļ augstās hroniska hepatīta prevalences

Aktualitāte • Pasaulē ir apmēram 20 mlj hroniska hepatīta pacienti, no kuriem apmēram 14 mlj ir aknu ciroze • Ir 5. biežākais nāves cēlonis vecuma grupā 45 -64 gadi (vecuma grupā 20 -40 gadi daudz biežāks nāves cēlonis kā MI) • Apmēram 40% cirozes pacientu slimības gaitā parādīsies aknu encefalopātija • 5 gadu dzīvildze ar AE ir tikai 16 -22%!!! • Bieži ir latenta/nediagnosticēta AE, kas vienalga pasliktina prognozi salīdzinājumā ar pacientiem bez AE un rada funkcionēšanas traucējumus (piemēram, puse no visiem LAE pacientiem nav pilnībā spējīgi vadīt mašīnu)

Hronisku aknu slimību īpatsvars HCV ASH Ciroze Akūta aknu mazspēja AIH PSC, PBC HBV Aknu encefalopātija CRYPTO (NASH) HCV: Hepatitis C infection ASH: Alcoholic CRYPTO: Cryptogenic cirrhosis HBV: Hepatitis B infection steatohepatitis PBC: Primary biliary cirrhosis NASH: Nonalcoholic PSC: Primary sclerosing cholangitis AIH: Autoimmune hepatitis steatohepatitis

Dzīvildzes prognoze • Tiklīdz rodas pirmās dekompensācijas pazīmes, pacienta prognozējamais dzīves ilgums dramatiski samazinās • Vidējais dzīves ilgums pie kompensētas cirozes ir 8, 9 gadi • Vidējais dzīves ilgums pie dekompensētas cirozes ir 1, 6 gadi

Patoģenēze Aknu mazspēja Portokavāl a kollaterāļu sistēma Izmainās smadzeņu- asinsvadu barjeras caurlaidība Smadzenēs nokļūst neirotoksisk as vielas, piem. , amonijs Glijas tūska Rodas funkcionāli astrocītu f-ju traucējumi, kā rezultātā cieš neironi izmainās intracerebrālo neirotransmiteru un to receptoru daudzums smadzenēs Neirotoksiskās vielas: amonijs, merkaptāns, fenoli, īso ķēžu TS, GABA u. c. AE

Astrocīti Funkcijas: • Nodrošina hematoencefalītisko barjeru • Piedalās elektrolītu homeostāzes nodrošināšanā smadzenēs • Piegādā barības vielas un neirotransmiteru priekštečus neironiem • Piedalās neirotoksisku vielu atindēšanas procesos Veido 1/3 daļu no smadzeņu garozas

Astrocītu bojājums • Alcheimera 2 tipa astrocitoze • Astrocītu “uzbriešana” un iespējamā smadzeņu tūska (vairāk pie akūtas AE) Smadzeņu ieķīlēšanās Pacienta nāve

GABA receptora komplekss Ir arī receptorais saits etanola piesaistei Kompleksa aktivācija nodrošina postsinaptisko kavēšanu CNS

Amonijs Magnijs K A V Ē Š A N A Pieaug perifēra tipa benzodiazepīnu receptoru ekspresija (PTBR) astrocītos GABA receptori Holesterīna uzņemšana un pārveide par pregnenolonu u. c. neirosteroīdiem

Amonija izcelsme • GI asiņošana • Azotēmija • Pastiprināta proteīnu uzņemšana • Aizcietējumi Pastiprināta amonija veidošanās zarnās Zarnas Kunģis/zarnas • Audu asiņošana • Infekcija, sepse • katabolisms, muskuļu atrofija • Azotēmija Ekstraintestināla veidošanās Nieres Muskuļi Hiperamonēmija AE • Aknu M/f zudums • Portokavāli šunti • Metabola nepietiekamība • Acidoze • Diurētiķi Samazināta detoksikācija Aknas Muskuļi

Amonija metabolisms aknās % Synthesis rate/wet weight of liver (µmol / h x g) Control Fatty liver 500 Cirrhosis Percentages + SEM ** 400 300 200 100 0 ** ** Urea synthesis * ** Glutamine synthesis Glutaminase activity

AE “veicinošie” faktori Patoģenēze NH 4+ veidošanās zarnās Veicinošie faktori Uztura proteīni, aizcietējumi, GI asiņošana u. c. Saistīšanās ar GABA- R Trankvilizatori, sedatīvi Neirodepresija Trankvilazatori, sedatīvi NH 4 veidošanās nierēs Hipokaliēmija, diurētiķi Urīnvielas sintēzes inhibīcija Diurētiķi, acidoze Samazināta asins plūsma aknās un nierēs Aknu f-ju Hipovolēmija Proteīnu katabolisms Drudzis, infeckija, operācijas u. c. Uzņēmība pret infekcijām Alkohols Hipoksija, alkohols

AE izpausmes: Koma Manifesta AE Latenta (minimāla) AE 30 -70%

AE klasifikācija

AE smaguma pakāpes WEST HAVEN kritēriji Apziņas stāvoklis Uzvedība Neiromuskulārie simptomi Latenta Klīniski nav nozīmīgu izmaiņu. Patoloģiski psihometrisko testu rezultāti Viegi motorie traucējumi I Izmainīta koncentrēšanās spēja un Izmaiņas personībā reakcijas ātrums, viegla nogurdināmība Viegli motorie traucējumi II Domu gausums, letarģija Redzamas izmaiņas personībā, disorientācija Asteriksis, neskaidra runa III Disorientācija, miegainums, stupors Dīvaina uzvedība, delīrijs, Hiper un hiporefleksija halucinācijas, ilūzijas asteriksis, spazmas IV Koma Arefleksija, hipotonuss

Child-Pugh klasifikācija cirozes smaguma pakāpei Parametrs Punktu skaits 1 2 3 Encefalopātija 1. pakāpe I/II III/IV Ascīts Nav Viegls Masīvs Bilirubīns (mg/dl) vai <2 2 -3 >3 Bilirubīns (µmol/l) (< 34) (34 -51) (> 51) Albumīns (g/dl) Protrombīna laiks (sekundes virs normas) vai > 3. 5 2. 8 -3. 5 < 2. 8 1 -3 4 -6 >6 INR < 1. 7 1. 8 -2. 3 > 2. 3 Child-Pugh-stadijas A : 5– 6 Punkti B : 7– 9 Punkti C : 10– 15 Punkti

Akūta vai hroniska AE Akūta AE Hroniska AE Paaugstināta intrakraniālā spiediena pazīmes Bieži Ļoti reti Atbilde uz terapiju Slikta Laba Spazmas 20 -30% Ļoti reti Identificējams veicinošais f. Reti Ļoti bieži Īstermiņa prognoze Slikta Laba Biežums 3% 97%

Diagnostikas iespējas • Klīniskās ainas smaguma izvērtēšana pēc West Haven kritērijiem • Flicker frequency analīze (critical flicker frequency, CFF) • Mentālā statusa izvērtēšana: Psihometriskie testi (piem. , ZVT, LNT, ZST, rakstīšana) • Neiroloģiskā izmeklēšana: EEG, ierosinātie potenciāli • Diferenciāldiagnoze • Laboratoriskā diagnostika iespējamo “veicinošo faktoru” identifikācijai: PAA, ALAT, ASAT, venozo asiņu bāzu statuss, urea, kreatinīns u. c. pēc vajadzības

Klīniskā aina

1. MINIMĀLA AE: • Var būt normāla atmiņa, valoda, motorā f-ja, tomēr ir traucēta komplicēto motoro kustību realizācija un pagarināts reakcijas laiks • Parasti normāli mentālā statusa izvērtēšanas testa rezultāti • Izmaiņas psihometriskajos testos

Spēja vadīt automašīnu Alkohola rosināta ciroze 20% - spējas apšaubāmas 80% nav spējīgi brauks (unfit to drive) Ne alkohola ciroze 40% spējīgi braukt 20% nav spējīgi braukt 40% spējas apšaubāmas

2. MANIFESTA AE: • • Samazināta īslaicīgā atmiņa un koncentrēšanās spējas Disorientācija un asterixis (no 2. pakāpes) Fetor hepaticus Hiperventilācija un ķermeņa temperatūra • Ekstrapiramidālie simptomi: tremors, bradikinēzija, rigiditāte, šķūkoša gaita • Aknu mielopātija: apakšējo ekstremitāšu vājums, grūtības staigāt, spastiska paraparēze, hiperrefleksija

Trailmaking tests (ZVT-A and ZVT-B)

Digit-symbol test (ZST) and tracking test (LNT)

Flicker frequency analysis (CFF) Metodes būtība: pacientam tiek spīdināti gaismas impulsi, kuru frekvence ir tik liela, ka tiek uztverta kā konstanta gaisma Pakāpeniski frekvence tiek CFF- frekvence, kad pacients uztver atsevišķus gaismas impulsus (mirguļo) Pataloģisks CFF slieksnis gaismas frekvencei = 39 Hz

Terapijas principi Izslēgt veicinošos faktorus un modificēt diētu + * Laktuloze 1 -2 L 20% * L ornitīns L aspartāts 20 -40 g/dn Ja terapija neefektīva=> * BCAA * Neabsorbējamas antibiotikas Flumazenils *Aknu transplantācija

Hepa Merz

Uztura principi ü Aknu cirozes slimnieku diētas pamatā ir saudzējošs pilnvērtīgs uzturs ü Speciāla diēta ir vajadzīga, ja sākas dekompensācija (encefalopātija, ascīts, barības vada vēnu paplašināšanās u. c. )

ü Diētas mērķis ir nodrošināt slimnieku ar augstvērtīgiem OBV samazinātā vai minimālā daudzumā ü Jāpalielina sazaroto AS daudzums (valīns, leicīns, izoleicins), bet jāsamazina neiroregulatoro izejvielu daudzums, ierobežojot aromātiskās AS (fenilalanīns, tirozīns) ü vistoksiskākie ir gaļas un zivju proteīni, vismazāk toksiski: siera un piena, kā arī augu proteīni ü var papildus ievadīt 0, 25 mg/kg BCAA (sazarotās AS)

Uzņemamo OBVdaudzums pie encefalopātijas ü Latenta: nav ierobežojumu ü 1. pakāpe: 60 g dn, daļu var uzņemt ar gaļu un zivīm ü 2. pakāpe: 40 -50 g/dn. 20 g var būt no piena produktiem un olas baltuma, pārējiem jābūt no augu proteīniem ü 3. pakāpe: 25 -30 g/dn. 10 g var būt no piena produktiem un olas baltuma ü 4. pakāpe: jādod parenterāli minimālā proteīnu deva līdzsvarotu AS maisījuma veidā

Izmantotā literatūra l l l Liver diseases and hepatic enchepalopathy, scientific product monography Diagnosis and treatment of hepatic encephalopath, Bailliere's Clinical gastroenterology A guide for patients with Liver diseases including Guidelines for Nutrition Anatolijs Danilāns. Hroniskas aknu slimības, 3. grāmata Aknu ciroze, 2013 emedicine. medscape. com/article/186101 -overview http: //www. doctus. lv/2008/9/akuta-aknu-mazspeja http: //www. doctus. lv/2010/3/transjugulara-intrahepara-portosistemiska-suntesana-jaunaiespeja-dekompensetas-aknu-cirozes-radito-komplikaciju-arstesana http: //gi. org/guideline/hepatic-encephalopathy/ http: //gi. org/guideline/alcoholic-liver-disease/ http: //www. uptodate. com/contents/hepatic-encephalopathy-in-adults-treatment http: //www. merckmanuals. com/home/liver_and_gallbladder_disorders/manifestations_of_l iver_disease/hepatic_encephalopathy. html