Aizkavta dzimumattstba Dita Gaidule Logina MF VI kurss
Aizkavēta dzimumattīstība Dita Gaidule – Logina MF VI kurss 1
2
Aizkavēta dzimumattīstība l Ja sekundārās dzimumpazīmes meitenēm nav parādījušās līdz 13 gadu vecumam (krūšu piebriešana), bet zēniem līdz 14 gadu vecumam (sēklinieku palielināšanās). l Nav parādījušās dzimumnobriešanas pazīmes vecumā, kas par 2, 5 SD pārsniedz vidējo vecumu, kurā šīm pazīmēm jāparādās. l Diagnoze arī tiek stādīta, ja nav menarche līdz 15 -16 gadu vecumam vai 5 gadus pēc pubertātes sākuma. l Par kaut kādu patoloģiju ir jādomā arī, ja pubertāte ir sākusies, bet attīstās ļoti lēni. l Nopietni gadījumi ir tad, ja pubertāte ir sākusies, bet pēkšņi apstājas 3
4
Cēloņi 1. Konstitucionāla pārmantojamība 2. Ēšanas traucējumi 3. Hipergonadotropais hipogonādisms (↑ LH un FSH – primārs hipogonādisms) 4. Hipogonadotropais hipogonādisms (↓ LH un FSH – traucējumi hipotalama-hipofizārajā sistēmā – sekundārs hipogonādisms) 5. Hiperandrogēnisms 6. Citas slimības 5
1. Konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās l Biežākais iemesls l Diagnoze, ja citi iemesli izslēgti l Veseli bērni. Mazs augums, neatbilstoši hronoloģiskajam vecumam. l Prepubertātē ir normāla augšana. Pulsējošas Gn. RH sekrēcijas lēna attīstība. l Sekundāro dzimumpazīmju attīstības secība ir adekvāta l Pārsvarā zēniem l Bieži tā paša dzimuma vecākiem vai brāļiem/māsām l Nav organisku patoloģiju, ģenētiski determinētas pārmaiņas, endokrīnās sistēmas darbības traucējumu 6
1. Konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās l Diferenciāldiagnoze no izolēta hipogonadotropa hipogonādisma!!! l Iedzimts izolēts Gn. RH deficīts. Nenotiek Gn. RH sekrēcija no hipotalāma neironiem 7
2. Ēšanas traucējumi l Anorexia nervosa, bulimia, malnutrīcija, adipozitāte l Lai pubertāte sāktos, ĶMI ≥ 17 kg/m² l Menarche – tauku masa ≥ 17% no kopējās ķermeņa masas. “kritiskā” masa 43 -45 kg l Regulāri cikli – tauku masa ≥ 22% no kopējās ķermeņa masas l 20 -30% ķermeņa masas zudums īsā laikā sekmē hipogonadotropismu un reproduktīvās sistēmas nomākumu 8
3. Hipogonadotropais hipogonādisms - iemesli 9
a) Hipotalama disfunkcija Hroniskas saslimšanas l Krona slimība, čūlainais kolīts, celiākija, CD, nieru mazspēja, CF l Augšanas aizture, līdz ar to pubertātes aizkavēšanās l Sevišķi, ja iekaisīgs process un terapijā lietoti KS l Pārsvarā pārejošs gonadotropīnu trūkums l Hronisko sistēmslimību gadījumā mainās Gn. RH izstrādes pulsējošais ritms un atbildreakcija 10
a) Hipotalama disfunkcija Pārmērīga fiziska slodze l Zems ĶMI un tauku masa l Mākslas vingrošanā biežāk nekā ritmiskajā vingrošanā 11
a) Hipotalama disfunkcija CNS bojājumi l Trauma, neiroinfekcija, audzējs, infiltrācija, radiācija l Prādera-Villija sindroms 12
a) Hipotalama disfunkcija Idiopātisks Gn. RH deficīts l Izolēts l Pārmantots – Kallmana sindroms 13
b) Hipofīzes disfunkcija l Audzēji (prolaktinoma) Augsts prolaktīna līmenis nomāc hipofīzes Gn. H funkciju. Sekundārās dzimumpazīmes var būt attīstītas līdz zināmai pakāpei. l Hipofīzes hipoplāzija l Gonadotropīnu nepietiekamība l Trauma l Apasiņošanas traucējumi (insults) 14
Ģenētiski traucējumi l Kallmana sindroms Kal-1 gēna mutācija. X-saistīta iedzimtība. Hipogonadotropais hipogonādisms + anosmija. Krāsu aklums, aukslēju un lūpas šķeltne. MR ožas rajona aplāzija vai hipoplāzija. Bulbus olfactorius un citu zemgarozas struktūru bojājums. l Dax-1 gēna mutācija X-saistīta iedzimtība. Iedzimta virsnieru hipoplāzija: hipogonadotrops hipogonādisms + primāra virsnieru mazspēja 15
Ģenētiski traucējumi l Prādera-Villija sindroms Raksturīga hipotonija, oligofrēnija, adipozitāte, hipogonādisms l Laurence-Moon un Bardet-Beidl sindroms Aptaukošanās, polidaktīlija, pigmentozs retinīts, hipogonādisms l Leptīna un leptīna receptora gēna mutācija Hipogonādisms + aptaukošanās. Normāla gonadotropīnu atbilde uz Gn. RH 16
Ģenētiski traucējumi l FSH gēna mutācija Meitenes - primāra amenoreja un neauglība Zēni – N pubertātes sākums, virilizācija, bet samazināts sēklinieku tilpums un azoospermija l LH gēna mutācija Meitenes – minimāls efekts Zēni – nav spermatoģenēze, trūkst Leidiga šūnas 17
4. Hipergonadotropais hipogonādisms - iemesli 18
l Tērnera sindroms (45 XO, 45 XO/46 XX) Viens no biežākajiem gonādu disģenēzes variantiem, kas ir par iemeslu seksuālās attīstības retardācijai, primārai amenorejai un infantīlismam. Neattīstās sekundārās dzimumpazīmes l Klainfeltera sindroms (XXY) Garš augums, kriptorhisms vai mazi, blīvi sēklinieki, vāji attīstīta muskulatūra, ginekomastija l XXX sievietes Garš augums, vēlīna pubertāte, amenoreja un neauglība 19
l Svaira sindroms (46 XY) l Jauktā gonādu disģenēze (46 X 0/46 XY) l Sēklinieku vai olnīcu izsīkums Piemēram ļaundabīga audzēja gadījumā novēro pēc ķīmijterapijas un staru terapijas kursa l l l Androgēnu nejutības sindroms 5α-reduktāzes deficīts Aromatāzes gēna mutācijas FSHR gēna mutācija LHR gēna mutācija 20
21
5. Hiperandrogēnisms l Virilais sindroms meitenēm l Androgēni inducē folikulu atrēziju olnīcās un hipotalama-hipofīzes-olnīcu ass disfunkciju l Simptomi – dzimumattīstības aizture, infantīlisms, primāra amenoreja, oligomenoreja, hirsutisms, hipertrihoze, acne, auguma defeminizācija, balss tembra pazemināšanās, adipozitāte 22
6. Citas slimības l Maiera-Rokitanska-Kistnera-Hausera sindroms l Androgēnu rezistences sindroms l Maksts aplāzija l Hymen atrēzija 23
Anamnēze l l l Vispārējā veselība Grūtniecības norise mātei, dzemdības Jaundzimušā periods Ķermeņa masas un augšanas dinamika atbilstoši vecuma normām Kāda līmeņa fiziskas aktivitātes Ēšanas paradumi Vēdera izeja Izslimotās slimības Kaitīgie ieradumi Medikamenti Traumas 24
Ģimenes anamnēze l Aizkavēta dzimumattīstība vai neauglība ģimenē l Autoimūnas vai endokrīnas saslimšanas l Vecāku augums 25
Objektīvā izmeklēšana l Izmeklēšanā galvenais uzdevums ir noskaidrot, vai pubertātes aizkavēšanās ir dēļ centrāla gonadotropīnu trūkuma vai dēļ gonādu traucējumiem l Jāizslēdz nopietnas organiskas patoloģijas vai hromosomālas variācijas 26
l Attīstības novērtējums ü Augums, svars, ādas krokas biezums - aptaukošanās, kaheksija Normāls augums, bet aizkavēta dzimumattīstība vai primāra amenoreja – iespējams gonadotropīnu sekrēcijas centrāli traucējumi, ēšanas traucējumi, Kallmana sindroms, dzimumhromosomu variācijas(xxy, xxx) Normāls augums, bet sekundāra amenoreja – iespējams PCOS (īpaši, ja palielināts svars un hoperandrogēnisms) Normāls vai īss augums, bet augšanas apstāšanās ar aizkavētu pubertāti (primāra amenoreja) vai pubertātes apstāšanās – SARKANĀ karoga simptoms – lielas aizdomas par audzēju vai Krona slimību. Iespējams arī Tērnera sindroms. Īss augums ar lēnu augšanu un aizkavētu pubertāti - parasti konstitucionāla pubertātes aizkavēšanās 27
Objektīvā izmeklēšana l Lanugo mati l Ārējo ģenitāliju stāvoklis l Ginekomastija l Kriptorhisms, sēklinieku lielums l Neiroloģiskā izmeklēšana l Oža, dzirde, redzes nervs 28
Objektīvā izmeklēšana l Kognitīvā attīstība l Fizikālo stigmu novērtējums, kas asociējas ar vairākiem sindromiem (Tērnera, Klainfeltera, Prādera-Villija, Kallmana sindroms) l Kaulu vecums 29
Objektīvā izmeklēšana l US mazajam iegurnim (dzemdes, olnīcu hipoplāzija) l DT vai KMR (audzēji) l Laparoskopija (gonādu biopsija) 30
Laboratorā izmeklēšana l Vispārējā 1. p. a. a. , iekaisuma marķieri – anēmija, malnutrīcija, iekaisīgas saslimšanas 2. Nieru un aknu rādītāji 3. Sārmainā fosfatāze – rāda kaulu attīstību 4. Celiākijas Av (t. TG) 31
Laboratorā izmeklēšana l Endokrinoloģiskā 1. 2. 3. 4. 5. FSH, LH Prolaktīns Rīta estradiols (meitenēm) Rīta testosterons (zēni) DHEAS, androstendions, testosterons, kortizola līmenis, 17 -alfa hidroksiprogesterons (virilizācija) 6. ↑ T (meitenēm) un liela attiecība LH: FSH – PCOS 7. TSH, T 3, brīvais T 4 32
Ģenētiskās analīzes l Kariotips 33
34
35
Terapija l Uzlabo augšanas prognozi l Samazina osteoporozes ilgtermiņa risku l Ceļ pašapziņu 36
Terapija l Diēta l Fiziskās slodzes samazināšana l Psiholoģiskā palīdzība l Hormonāla terapija l Terapija virilizācijas novēršanai l Anatomisku anomāliju gadījumā rekonstruktīvas operācijas 37
Hormonāla terapija l Meitenēm 1) Pārejoša hormonu trūkuma gadījumā l Vienlaikus ar vitamīnterapiju, estrogēnterapija 0, 3 -0, 5 mg/d līdz 6 mēnešiem ilgi l Tad progresē sekundārās dzimumpazīmes un sākas menarche 2) Tērnera sindroms Augšanas hormoni Dzimumhormoni no 12 g. v. (kaulu vecums 9 g): Konjugētie estrogēni 0, 3 mg/d, Estradiols 0, 5 mg/d 6 -12 mēn Pievieno medroksiprogesterona acetātu 10 mg/d No 14 gadu vecuma KOK 38
l Pacientēm, kurām kariotipā Y hromosoma, ieteic laparoskopijas ceļā disģenētiskās gonādas ekstirpēt 39
Terapija l Zēniem l Hipergonadotrops hipogonādisms l l l Testosterons IM depo injekcijas 50 -100 mg ik 4 ned vai Testosterona undekanoāts 40 mg po katru 2. dienu Ik 6 mēnešus devu palielina par dienas devu Līdz sasniedz 250 mg IM depo injekcijas ik 3 ned vai Testosterona undekanoāts 80 -240 mg/d po 40
Terapija l Zēniem l Hipogonadotrops hipogonādisms l Testosterons IM depo injekcijas 50 -100 mg ik 4 ned l Testosterona undekanoāts 20 -40 mg po 1 xd l Oxandrolons 1, 25 -2, 5 mg po 1 xd 41
Terapija l Ja konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās l Zēniem l 3 -6 mēnešus zemu devu testosterona terapija l Aptuveni ik 6 mēnešus devu palielina, kamēr sāk palielināties sēklinieki un notiek spontāna gonadotropīnu sekrēcija. 42
Terapija l Ja konstitucionāla augšanas un pubertātes aizkavēšanās l Meitenēm l Etinilestradiols mazās devās pubertātes iniciēšanai l Ik 6 mēnešus US izmeklēšana olnīcām, lai izvērtētu folikuļu aktivitāti, un gonadotropīnu sekrēcijas novērtējums l Ārstēšanu turpina tikai tad, ja gonadotropīnu regulācijas traucējumi 43
22 gadus jauna sieviete. Pamatproblēma, dodoties pie ārsta: primāra amenoreja, jo pacientei nekad nav bijusi menstruālā asiņošana l Anamnēze l 18 gadu vecumā pirmā dzimumakta laikā samērā izteikta asiņošana no dzimumceļiem. Veicot izmeklēšanu pie ginekologa (ginekoloģiskā US), konstatē, ka pacientei nav dzemdes un olnīcu, ir nepilnīgi attīstīta maksts. Papildu izmeklējumi pacientei nav rekomendēti. Tiek veikta plastiskā operācija, izveidota mākslīga maksts, kopš tā laika pacientei ir regulāra dzimumdzīve ar pastāvīgu partneri 44
l Objektīvā atrade l Paciente ir astēniskas konstitūcijas, ķermeņa masas indekss 16 kg/m 2. Aksilārais un pubikālais apmatojums minimāls, ārējie dzimumorgāni attīstīti pēc sievišķā tipa, krūšu dziedzeri attīstīti vāji. l Laboratorie rādītāji: l estradiols- 57, 3 pg/ml; l LH- 47, 1 U/l; l FSH- 44, 2 U/l; l androstendions- 5, 62 ng/ml; l testosterons- 16, 3 ng/ml (0, 1 -1, 2). l Pacientei konstatē zemu estradiola līmeni asinīs, kas ir ļoti tuvs vīriešu estradiola normai. Ir paaugstināti gonadotropie hormoni un ļoti paaugstināts testosterona līmenis asinīs. Varam secināt, ka pacientei ir hiperandrogenēmija bez atbilstīgas klīniskās ainas, kā arī hipergonadotrops hipogonādisms 45
l Magnētiskā rezonanse mazā iegurņa orgāniem: l mazajā iegurnī dzemdi un olnīcas nekonstatē; l abpusēji ingvinālo kanālu lokalizācijā redzami sēkliniekidxt 2, 8 x 1, 6 cm, sin 3, 8 x 1, 5 cm, homogēnu struktūru, gludām kontūrām. l Pacienti nosūta ģenētiskajai izmeklēšanai, tiek noteikts kariotips, kas ir 46, XY. Genotipiski viņa ir vīrietis, fenotipiski - sieviete. Šajā gadījumā attiecībā uz pacientes tālāko dzīvi noteicošais ir arī psiholoģiskais jeb "smadzeņu" dzimums, jo diagnoze noteikta vēlīni un paciente ir audzināta un attīstījusies kā sieviete 46
Diagnoze l Testikulārās feminizācijas sindroms (pilna androgēnu rezistence). 47
Izmantotā literatūra l T. Mushtaq, JK Wales. Diagnosis, investigation and treatment of delayed puberty in children. Pediatric and child health, 2007. 17: 9. Symposium: endocrinology l Gary Butler. Delayed puberty. Pediatric and child health, 2011. 21: 7. Symposium: endocrinology l I. Vībergas red. Ginekoloģija. SIA Nacionālais apgāds 2006. 48. 56. lpp l Fokina N. , Nagaiceva J. , Lase I. Klīniskais gadījums “Viņš vai viņa? ”. Doctus, 2011 (4). 48
l. Paldies par uzmanību! 49
- Slides: 49