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AGIR AVANT QU’IL NE SOIT TROP TARD : Les avenues de solution pour un système de santé performant Damien Contandriopoulos GRIS et DASUM – Université de Montréal Présentation au conseil général de la FTQ Novembre 2008

Un excellent système d’assurance. . . �Les mécanismes de financement du système de santé sont performants et équitables. �Les dépenses sont relativement contrôlées et ne menacent pas la pérennité du système �Le problème n’est PAS au niveau du financement, mais au niveau de l’organisation et de la production des soins

Mais un système de production de plus en plus médiocre �Les études scientifiques crédibles qui ont comparé la performance du système de santé canadien avec celui d’autres pays développés montrent que notre système n’est pas le plus mauvais. . . uniquement parce que les États-Unis sont là.

La privatisation comme un symptôme �La vague de privatisation actuelle dans la santé n’est pas (encore) la cause des problèmes, mais plutôt leur symptôme �Plus l’offre de soins est décevante (longue attente, qualité insatisfaisante, etc. ) plus la pression sera forte pour permettre à ceux qui le peuvent de s’acheter des soins privés

Un pays en difficulté d’apprentissage? Le Canada est de plus en plus manifestement le cancre des pays de l’OCDE en ce qui a trait à l’organisation de son système de santé

Des solutions connues �La question n’est pourtant pas quoi faire. . . Depuis 40 ans, trois commissions publiques ont déposé trois rapports qui proposent tous, à quelques virgules près, la même chose. . . L’abondante littérature scientifique sur le sujet confirme la validité des prescriptions des commissions

Qu'est-ce qu’un système de santé performant? � Abordable : Le système est en mesure de produire des soins avec un bon rapport coût/efficacité � Efficace : Le système est en mesure d’avoir un fort effet positif sur la santé des populations et de soigner les individus malades en fonction des meilleures connaissances scientifiques et des préférences des patients � Accessible : Tout le monde à accès aux soins sans égard à la maladie, au mode de vie, au lieu de résidence ou à la capacité de payer

À quoi ressemble un système de soins performant? �Sa pierre d’assise est un système de cliniques de première ligne Une dizaine de médecins omnipraticiens qui travaillent en collaboration avec des infirmières Responsables d’une population donnée Financés par capitation (incluant des incitatifs de qualité et de performance) Offrant des soins accessibles 7 jours par semaine de 8 h à 8 h, du sans rendez-vous ou des rendezvous dans les 48 h

Hiérarchisation et spécialisation �Les hôpitaux cessent d’être les points d’entrée du système et arrêtent de faire de la médecine de base pour se recentrer sur leur mission : les soins complexes et ceux qui demandent un plateau technique plus complet les vraies urgences �La formation universitaire migre vers les lieux de pratique réels des futurs médecins �Des incitatifs à la pertinence clinique sont mis en place

Réformer la formation en médecine �Pour centrer le système sur la première ligne, il faut. . . des omnipraticiens! « En 2007 [. . . ] la proportion d’étudiants qui ont choisi la médecine familiale est de 35 % à l’Université de Sherbrooke, 33 % à l’Université Laval, 31 % à l’Université de Montréal et 19 % à l’université Mc. Gill. La proportion optant pour la médecine de famille tend vers 30 % contre 70 % pour la médecine spécialisée. » (Rapport Lamarche Pineault & Brunelle 2008 p. 28) �Renverser la proportion pour former 70 % de médecins en médecine familiale

Abolir le paiement à l’acte � « It is more lucrative to practise bad medicine than good medicine, particularly in family practice. See 80 basically healthy patients a day for five minutes and you’ll prosper. See 20 complex frail elderly patients and apply all of your learning and wisdom and you’ll make a modest income at best » (Lewis 2008)

Utiliser toutes les compétences �Il y a relativement peu de médecins par habitant au Québec et il est donc particulièrement absurde de les mobiliser pour des tâches simples �La délégation des actes simples aux autres professionnels (infirmières, sagefemmes, pharmaciens) permettrait de libérer les médecins pour les tâches à la hauteur de leur formation

Informatiser les dossiers �Un seul dossier informatique par patient, à travers tout le réseau, complet, accessible en tout temps par tous les professionnels �Permet une meilleure médecine Le professionnel a toute l’information On ne répète pas les mêmes tests �Permet aussi d’analyser les coûts, les volumes et les résultats pour prendre de bonnes décisions systémiques

Avoir un bon équilibre entre centralisation et décentralisation �Principe de subsidiarité Si c’est plus efficace de centraliser, alors centralisons-le (par exemple gestion des listes d’attente au niveau régional; production des guides de pratique) Si c’est plus efficace de décentraliser, alors décentralisons (par exemple organisation des structures de première ligne selon le milieu)

Mais c’est impossible! Pourquoi rien de tout cela n’a été fait? Probablement parce que mettre en œuvre ces solutions est considéré comme politiquement impossible.

Impossible, peut-être. . . incontournable. . . certainement! Sans une intervention politique sérieuse et rapide portant sur les quelques dimensions structurantes identifiées ici, les perspectives futures sont sombres. . .