Agadir le 21 septembre 2012 Pr A El

Agadir le 21 septembre 2012 Pr. A. El Maghraoui Service de Rhumatologie Hôpital Militaire Mohammed V LA GONARTHROSE www. rhumato. info

Cas clinique n° 1 �Mme Aicha 65 ans �HTA sous IEC-diurétiques �Gonalgies G depuis 3 mois �Douleur à la marche, station debout �Examen: P: 90 Kgs, T: 160 cm, Genu varum, DIC = 6 cm Douleur de la face interne des genoux Choc rotulien + à gauche 2

Cas clinique n° 2 �Mlle. Fatima 55 ans, ex- secrétaire �Douleurs des genoux depuis 20 ans �Partie antérieure des genoux �Douleur mécanique essentiellement lors de la station assise prolongée et la montée des escaliers �Examen: P=65 Kgs, T=1, 68 m genoux froids et secs, signe du rabot

Cas clinique n° 3 �Mme Fatima 70 ans �Gonalgies bilatérales depuis 20 ans �Douleur à la marche, station debout: périmètre de marche: 100 m �Examen: P: 85 Kgs, T: 160 cm, Douleur de la face interne des genoux Pas de choc rotulien RX: 4

Cas clinique n° 4 � Mme KL, 70 ans � Douleur intense du genou droit depuis 2 jours + gonflement+ rougeur � Pas de fièvre � Biologie: VS: 35, CRP: 16 NFS normale �Rx:

Cas clinique n° 5 �M. Ahmed 42 ans �Ancien footballeur professionnel �Gonalgies G depuis 6 ans �Plusieurs épisodes traumatiques �Examen: P: 90 Kgs, T: 180 cm, Douleur de la face interne du genou Discret choc rotulien à gauche + Tiroir antérieur 6

Vrai ou faux 1. 2. 3. 4. 5. 6. La radiographie des genoux peut être normale en cas de gonarthrose Une VS>100 élimine le diagnostic de gonarthrose La ponction d’un genou gonflé ne doit pas être faite car le liquide ponctionné est utile Les infiltrations de corticoïdes peuvent être responsables d’une ostéoporose: à éviter! À part les AINS, il n’y a pas grand-chose à faire pour traiter une gonarthrose Les prothèses de genou peuvent être proposées à un stade d’arthrose évoluée avec de très bons résultats

Introduction L’arthrose est la plus fréquente des maladies articulaires Genou = site privilégié Source de douleur et handicap Physiopathologie complexe Lésion princeps : dégradation du cartilage Hyperactivité de l’os sous chondral Maladie de toute l’articulation (synoviale, ligaments, ménisques…)

Rappel anatomique

Rappel anatomique

Physiopathologie � Phénomènes mécaniques et biologiques déstabilisant l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous chondral � Synoviale: médiateurs activant les chondrocytes et altérant directement la matrice extra-cellulaire � L’os sous chondral : sécrétion d’enzymes protéolytiques � Lésions dégénératives des ménisques � Altération des ligaments stabilisant l’articulation

Érosion cartilagineuse Os sous chondral mis à nu Ostéophytes Érosion méniscale

Épidémiologie Elle dépend de : ▪ La définition retenue (clinique ou radiologique) ▪ La population étudiée (âge , prévalence de l’obésité…)

Gonarthrose symptomatique Gonarthrose radiologique Gonarthrose anatomique

Épidémiologie Étude Framingham ▪ Gonarthrose symptomatique : 6, 1% adultes > 30 ans ▪ Gonarthrose Rx. : 20 -30% sujets 55 -65 ans Mauvaise corrélation radio-clinique: ▪ 40% des GA Rx modérées et 60% des GA Rx sévères sont symptomatiques

Facteurs de risque Facteurs systémiques � ge ▪ Détérioration dégénérative des structures articulaires � Sexe ▪ < 50 ans: H>F ▪ > 50 ans: F> H Susceptibilité génétique ▪ Étude Framingham: Existence d’une influence génétique dans l’arthrose

Facteurs de risque Facteurs biomécaniques locaux Traumatismes articulaires ▪ Lésions des ligaments croisés et lésions méniscales ▪ Risque x 5 à 6 chez les hommes et x 3 chez les femmes ▪ 5 -20 ans après méniscectomie: risque x 4. Activités professionnelles ▪ Le port de charge lourde, l’agenouillement et l’accroupissement augmentent le risque de GA FT et FP ▪ 15 -30 % des gonarthroses chez l’homme.

Facteurs de risque Activités sportives Sports collectifs (football…) Sports de combat Sports moins traumatisants (course à pied, marathon…): le risque de GA symptomatique ne semble pas accru Vices architecturaux Inégalité des MI

Facteurs de risque Obésité+++ Précède la survenue de la gonarthrose L’IMC est directement et fortement corrélé au risque de développer une GA dans les 10 ans suivants Au Maroc: risque x 3 si IMC > 30

Quelle est l’origine de la douleur dans la gonarthrose? � Le cartilage ne possède pas de récepteur de la douleur. La douleur peut provenir de: L’os sous chondral L’inflammation synoviale Certaines lésions méniscales La distension capsulo-ligamentaire, L’atteinte périostée

Clinique Gonarthrose fémoro-tibiale interne � Très fréquente chez la femme : 2/3 des cas � Surcharge pondérale +++ � Age moyen : 65 ans

Clinique �Signes fonctionnels La douleur est le maître symptôme n Début progressif n Topographie Douleur diffuse dans le genou, plus souvent localisée au compartiment interne n n Horaire mécanique

Examen physique L’examen debout Inspection: ▪ Déviations axiales des MI: ▪ genu varum, distance intercondylienne ▪ genu valgum, distance intermalléolaire ▪ Gonflement du genou ▪ Post: Kyste poplité

Vices architecturaux

Examen physique � En décubitus dorsal Genou augmenté de volume par pannicule adipeux ou épanchement ou déformation des extrémités osseuses dans formes évoluées Signe du rabot Épanchement articulaire (choc rotulien, signe du flot) Kyste poplité

Choc rotulien

Creux poplité

Examen physique � Le compartiment fémoro-tibial: ▪ ▪ ▪ L’extension et/ou la flexion (distance talon-fesse) sont douloureuses et/ou limitées dans la majorité des cas ▪ Douleur diffuse sur l’interligne médial Stabilités antéro-postérieures (tiroir ant et post) Laxités ligamentaires interne et externe Manœuvre méniscale Amyotrophie quadricipitale (mesure comparative du périmètre quadricipital) � L’examen ostéo-articulaire complet +++

Tiroir antérieur

Laxité ligamentaire externe

Les radiographies � Les radiographies à demander: 2 genoux Face en charge Profil Schuss (flexion 30° en postéro-antérieur) Défilés fémoro-patellaires à 45° de flexion

Les radiographies Face en charge

Les radiographies Incidence en schuss

Les radiographies Profil

Les radiographies Incidence axiale

Les radiographies � Les signes cardinaux de l’arthrose: Pincement de l’interligne articulaire interne Ostéophytose marginale Condensation des berges articulaires Géodes sous chondrales � Mesure de la hauteur de l’interligne articulaire +++ Hauteur normale * en interne : 4, 9 mm H, 4, 5 mm F * en externe: 5, 8 mm H et 4, 8 mm F

Incidences radiographiques Face en charge Profil Incidence axiale 45% Schuss

Intérêt du Schuss

Les radiographies

Les radiographies 16 août 2010 21 février 2011

Autres techniques d’imagerie L’échographie: synovite, épanchement, kyste… Scanner : étude précise du cartilage L’arthroscanner: technique invasive IRM et arthro-IRM : ▪ Lésions chondrales profondes+++ ▪ Qualité et volume du cartilage ▪ Lésions chondrales superficielles ▪ Diagnostic différentiel au cours des poussées de chondrolyse

Biologie Pas d’intérêt diagnostique � Il n’y a pas (encore) de marqueur biologique de l’arthrose � Absence de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales) � Poussées congestives: CRP peut être légèrement élevée � Futur: dosage sérique ou urinaire de produits de dégradation du cartilage

Liquide articulaire Tout genou gonflé doit être ponctionné: Intérêts multiples: Soulager le patient immédiatement Évacuer les cytokines inflammatoires, les débris ostéo- cartilagineux… Analyser le liquide: ▪ cytologie, bactério, cristaux ▪ mécanique, visqueux (signe du fil) avec <2000 cellules /mm 3 Parfois infiltration cortisonique

La ponction articulaire

Formes cliniques topographiques � Gonarthrose fémoro-tibiale externe Plus rare que la gonarthrose FTI Genu valgum

Formes cliniques topographiques � Gonarthrose fémoro-patellaire L’atteinte externe est très fréquente Douleur à la face antérieure du genou Déclenchée par toutes les manœuvres de mise en extension du genou (station assise prolongée « signe du cinéma » , descente des escaliers, marche en terrain inégal…)

Formes cliniques topographiques L’examen : Douleur réveillée par ▪ l’extension contrariée de la jambe ▪ La pression de la rotule sur le genou fléchi ▪ Le toucher rotulien ▪ Le signe du Rabot

Formes cliniques topographiques �Atteinte bicompartimentale: prédominance de l’atteinte FTI et FP �Atteinte globale: atteinte des compartiments interne et externe + FP �Arthrose généralisée ou polyarthrose Atteinte de trois articulations ou groupes d’articulations

Formes cliniques étiologiques *Formes secondaires à une altération d'un élément articulaire : Séquelle de traumatisme : fracture articulaire (rotule, plateau tibial ou condyle), entorse grave (en particulier rupture ancienne du LCA), lésion traumatique des ménisques Chondromalacie rotulienne Ostéochondrite disséquante Ostéonécrose du condyle interne � Arthrites septiques ou inflammatoires

Diagnostic différentiel � Devant des douleurs des genoux: Lésions de voisinage ▪ Tendinopathie: tendon rotulien ou la patte d’oie… ▪ Bursite pré-rotulienne ▪ Lésions osseuses tibiales ou fémorales : tumeurs osseuses, fissures, ostéites, ostéonécrose, algodystrophie ▪ Pathologie du creux poplité: phlébite Les douleurs projetées ▪ Douleurs coxo-fémorales ▪ Radiculalgies (L 3 -L 4) ou cruralgie tronculaire

Diagnostic différentiel �Gonarthrose en poussée congestive Arthrite septique Arthrite microcristalline (CCA, goutte) Arthrite d’origine inflammatoire Synovite villonodulaire

Évolution � Évolution lente � Évolution par poussées � Évolution rapide : gonarthrose destructrice rapide : destruction totale du cartilage d’une seule tenue en moins de 24 mois

La poussée synoviale ou poussée congestive o Synovite localisée liée à une irritation ou une traction mécanique (périméniscite, ou contact avec les ostéophytes) o Synovite diffuse : synovite poubelle o Mauvais pronostic car entraîne une chondrolyse

Poussée osseuse l’IRM permet de montrer trois types de lésions: • Des images d’œdème non spécifiques (77% gonarthroses) • Des fissures de contrainte sous chondrale • Des images de nécrose de contrainte : évolution péjorative de certaines fissures sous chondrales • Mauvais pronostic • Savoir la dépister pour mettre le genou en décharge

Poussée méniscale Lésions méniscales dégénératives fréquentes au cours de l’arthrose Une lésion méniscale peut émailler l’évolution d’une gonarthrose et la rendre douloureuse alors qu’elle était parfaitement ou correctement tolérée La douleur interne intermittente souvent liée aux mouvements de torsion est habituelle dans les lésions méniscales internes dégénératives. Les blocages sont exceptionnels

Évaluation Evaluation clinique - Quantité d’antalgique ou d’AINS - Les échelles de la douleur *Échelle verbale de Likert: « absence, modérée, moyenne, importante, très sévère » *Échelle visuelle analogique « EVA » +++

Évaluation Les indices algofonctionnels: autoquestionnaires appliqués aux arthroses de la hanche et du genou Explorent trois domaines: la douleur, la raideur et la fonction Le WOMAC (Western Ontario Mac. Master Osteoarthritis Index) L’indice de Lequesne

L’indice de WOMAC

Traitement Les 10 recommandations de l’EULAR

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 1 - La prise en charge optimale de la gonarthrose repose sur l’association de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 2 -Le traitement de la gonarthrose doit être personnalisé selon : - les facteurs de risque des genoux (obésité, facteurs mécaniques et activité physique) - les facteurs de risque généraux (âge, affections associées et polymédication) - le niveau de douleur et d’handicap - la présence ou non de signes inflammatoires locaux (hydarthrose) - la localisation et le degré des lésions structurales

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 3 - Les traitements non pharmacologiques de la gonarthrose doivent comprendre: l’éducation du patient: sur sa maladie, ses FDR, les profils évolutifs, les différents traitements, apprentissage de l’économie articulaire des exercices réguliers: pour entretenir les amplitudes articulaires et l’endurance musculaire (RF, Auto-rééducation à domicile) l’utilisation d’aides techniques (semelles, orthèses): privilégier chaussures à semelles souples, éviter chaussures à talons hauts et fins. L’utilisation de canne et marche avec pas simulé ou 2 cannes anglaises. la réduction d’une surcharge pondérale +++

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 4. Le paracétamol est l’antalgique de première intention, à poursuivre au long cours si son efficacité est suffisante: - dose: 3 -4 g/j, à prendre régulièrement

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 5. Les applications locales (AINS et capsaicine) sont efficaces et sans danger: Gel, crème, emplâtre, spray Éviter les effets indésirables systémiques des AINS+++ Soulagement supérieur par rapport au placebo Réactions cutanées locales : 3, 6% cas

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 6. Les AINS par voie générale doivent être utilisés chez les patients ne répondant pas au paracétamol. Pas de différence d’efficacité intrinsèque entre AINS Variations individuelles de réponse et tolérance Dose minimale efficace, attention aux CI et interactions Sujets à risque : âge > 65 ans, ATCD ulcère Effets indésirables fréquents � � � Digestifs (Chez les patients à risque gastro-intestinal élevé, IPP ou anti-cox 2) Rénaux et Cardiovasculaires

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 7 - Les antalgiques opiacés, avec ou sans paracétamol, sont utiles comme alternative chez les patients chez qui les AINS sont contre indiqués, inefficaces ou mal tolérés: • Association paracétamol-codéine • Tramadol • Fentanyl en patchs • Effets secondaires fréquents surtout sujets âgés: • Signes digestifs : Nausées, vomissement et constipation • Neurologiques: somnolence, vertiges risque de chute et de fractures • Complications doses dépendantes

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 8 - Les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (insaponifiables d’avocat soja, sulfate de glucosamine, chondroïtine sulfate, diacérhéine, et acide hyaluronique) ont un effet symptomatique et pourrait avoir un effet structural: • Activité anti-inflammatoire, certes < AINS, mais prouvée • Action différée : retardée / AINS ( 4 sem) • Action rémanente à l'arrêt du produit : 2 à 3 mois • Bonne tolérance+++

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose DCI Nom commercial Posologie Piasclédine 300 1 gél/j Art 50 1 gél/j puis 2/j Chondroïtine sulfate sodique Structum 500 Chondrosulf 400 2 gél/j Chondroïtine et glucosamine Artiflex 2 gél/j Insaponifiable de soja et d’avocat Diacérhéine

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose Médicaments utilisés dans la visco-supplémentation DCI Nom commercial Hyaluronate de sodium Sinovial Structovial Hyalgan Hylane GF-20 NASHA PM Posologie Prix 0, 5 à 2, 7 m. D 3 injections à une semaine d’intervalle 1000 - 1500 dhs Synvisc 6 m. D 3 injections à une semaine d’intervalle 2400 dhs Synvisc One 6 m. D 1 injection 2400 dhs Durolane 90 m. D 1 injection 300 euros

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 9 - L’infiltration de corticoïdes locaux est indiquée en cas de poussée douloureuse de la gonarthrose, surtout si elle s’accompagne d’un épanchement www. rhumato. info Le lavage articulaire? But Retirer mécaniquement les cytokines (IL 1, TNF ) , les métalloprotéases, les produits de dégradation du cartilage et les cristaux de P. P. de Ca, Distension capsulaire ++ *Gossec & Dougados. Best Practice & Res Clin Rheum 2006; 20: 131 -41

Recommandations de l’EULAR pour le traitement de la gonarthrose 10 - L’arthroplastie doit être envisagée en cas de douleurs rebelles associées à un handicap et une destruction radiologique Rarement< 60 ans sauf maladie inflammatoire (PR), ou arthrose post traumatique

Conclusion � Affection fréquente et souvent invalidante � La gonarthrose : prise en charge globale, associant des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques � Attention aux AINS au long cours Traitements locaux +++ Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente � La chirurgie +++ au bon moment � Futur: greffe de cartilage, chondroprotecteurs

Cas clinique n° 1 �Mme Aicha 65 ans �HTA sous IEC-diurétiques �Gonalgies G depuis 3 mois �Douleur à la marche, station debout �Examen: P: 90 Kgs, T: 160 cm, Genu varum, DIC = 6 cm Douleur de la face interne des genoux Choc rotulien + à gauche 75

Cas clinique n° 1 �Mme Aicha 65 ans �HTA sous IEC-diurétiques �Gonalgies G depuis 3 mois �Douleur à la marche, station debout �Examen: P: 90 Kgs, T: 160 cm, Genu varum, DIC = 6 cm Douleur de la face interne des genoux Choc rotulien + à gauche Poussée congestive de gonarthrose 76

Cas clinique n° 1 A ne pas faire… Conseiller l’activité physique Rééducation A faire… Soulager ▪ Décharge ▪ AINS (Attention aux CI, effets II et interactions) ▪ Antalgiques ▪ PONCTION-INFILTRATION +++ Bilan radio standard Échographie Traitement de fond: ▪ AASAL ▪ Perte de poids

Cas clinique n° 2 �Mlle. Fatima 55 ans, ex- secrétaire �Douleurs des genoux depuis 20 ans �Partie antérieure des genoux �Douleur mécanique essentiellement lors de la station assise prolongée et la montée des escaliers �Examen: P=65 Kgs, T=1, 68 m genoux froids et secs, signe du rabot

Cas clinique n° 2 �Mlle. Fatima 55 ans, ex- secrétaire �Douleurs des genoux depuis 20 ans �Partie antérieure des genoux �Douleur mécanique essentiellement lors de la station assise prolongée et la montée des escaliers �Examen: P=65 Kgs, T=1, 68 m genoux froids et secs, signe du rabot Arthrose fémoro-patellaire

Cas clinique n° 2 A faire… Soulager ▪ Antalgiques ▪ AINS locaux Bilan radio standard A ne pas faire… Infiltrations IRM ▪ Incidence axiale Traitement de fond: ▪ AASAL Rééducation fonctionnelle +++

Cas clinique n° 3 �Mme Fatima 70 ans �Gonalgies bilatérales depuis 20 ans �Douleur à la marche, station debout: périmètre de marche: 100 m �Examen: P: 85 Kgs, T: 160 cm, Douleur de la face interne des genoux Pas de choc rotulien RX: 81

Cas clinique n° 3 �Mme Fatima 70 ans �Gonalgies bilatérales depuis 20 ans �Douleur à la marche, station debout: périmètre de marche: 100 m �Examen: P: 85 Kgs, T: 160 cm, Douleur de la face interne des genoux Pas de choc rotulien RX: Arthrose fémoro-tibiale interne sévère 82

Cas clinique n° 3 A faire… Soulager ▪ Antalgiques ▪ AINS locaux ▪ Genouillère Traitement de fond: ▪ AASAL? Perte de poids Rééducation fonctionnelle +++ PTG +++

Cas clinique n° 4 � Mme KL, 70 ans � Douleur intense du genou droit depuis 2 jours + gonflement+ rougeur � Pas de fièvre � Biologie: VS: 35, CRP: 16 NFS normale �Rx:

Cas clinique n° 4 � Mme KL, 70 ans � Douleur intense du genou droit depuis 2 jours + gonflement+ rougeur � Pas de fièvre � Biologie: VS: 35, CRP: 16 NFS normale �Rx: Accès aigu de chondrocalcinose

Cas clinique n° 4 Le genou est pour la CCA ce que la 1ère MTP est pour la goutte Association fréquente avec la gonarthrose A faire… Soulager ▪ AINS ▪ Colchicine ▪ Ponction-Infiltration+++ ▪ Recherche de cristaux ▪ Lavage articulaire+++

Cas clinique n° 5 �M. Ahmed 42 ans �Ancien footballeur professionnel �Gonalgies G depuis 6 ans �Plusieurs épisodes traumatiques �Examen: P: 90 Kgs, T: 180 cm, Douleur de la face interne du genou Discret choc rotulien à gauche + Tiroir antérieur 87

Cas clinique n° 5 �M. Ahmed 42 ans �Ancien footballeur professionnel �Gonalgies G depuis 6 ans �Plusieurs épisodes traumatiques �Examen: P: 90 Kgs, T: 180 cm, Douleur de la face interne du genou Discret choc rotulien à gauche + Tiroir antérieur Arthrose post-traumatique 88

Cas clinique n° 5 Genou instable chez un sujet jeune A faire… Soulager ▪ AINS ▪ Ponction-Infiltration+++ ▪ Genouillère Explorer: ▪ IRM ou arthroscanner Discuter la réparation chirurgicale

Vrai ou faux 1. 2. 3. 4. 5. 6. La radiographie des genoux peut être normale en cas de gonarthrose Une VS>100 élimine le diagnostic de gonarthrose La ponction d’un genou gonflé ne doit pas être faite car le liquide ponctionné est utile Les infiltrations de corticoïdes peuvent être responsables d’une ostéoporose: à éviter! À part les AINS, il n’y a pas grand-chose à faire pour traiter une gonarthrose Les prothèses de genou peuvent être proposées à un stade d’arthrose évoluée avec de très bons résultats