AFTLM Processus pranalytique Quelles actions pour une amlioration

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AFTLM Processus pré-analytique : Quelles actions pour une amélioration continue de la qualité? Virginie

AFTLM Processus pré-analytique : Quelles actions pour une amélioration continue de la qualité? Virginie GABA Vendredi 17 novembre 2017

Hôpital universitaire Necker-Enfants Malades (HU NEM) HU NEM est un des 12 groupes hospitaliers

Hôpital universitaire Necker-Enfants Malades (HU NEM) HU NEM est un des 12 groupes hospitaliers de l’AP-HP Premier site de transplantation rénale en France 40 centres de référence maladies rares 586 lits : 60% pédiatrie, 40% adultes 4 913 professionnels dont 1333 PM et 3580 PNM 1 direction générale , 8 directions fonctionnelles Activité organisée en 7 pôles dont le pôle de Biologie, Produits de Santé : - un Laboratoire de Biologie Médicale (LBM) : 11 services et une chambre mortuaire - un service de pharmacie clinique Données 2016 11 services PM : 106 ETP PNM : 349, 7 ETP TLM : 179 ETP 73% patients NEM ( hospitalisés et consultants) 15% organismes extérieurs 10% prestations intra AP-HP 2% recherche 2

Organisation du système de management de la qualité - Direction générale AP-HP (DOMU) -

Organisation du système de management de la qualité - Direction générale AP-HP (DOMU) - Direction HU NEM - Directions fonctionnelles - Cellule qualité - Groupes de travail transversaux 3

Organisation du système de management de la qualité Composition COPIL Cellule qualité Groupes de

Organisation du système de management de la qualité Composition COPIL Cellule qualité Groupes de travail transversaux Objectif Responsable du LBM Cadre paramédical de pôle Cadre administratif de pôle Cadre responsable qualité (RAQ) Directeur délégué de pôle Appliquer la politique qualité du LBM Responsable du LBM Cadre paramédical de pôle Cadre administratif de pôle RAQ Directeur délégué de pôle Pilotes de processus Référents qualité Etablir une dynamique qualité de façon à avoir un système de management qualité évolutif et efficace Assurer le management opérationnel Pilotes de processus Référents Directions fonctionnelles Services cliniques Suivre la performance du processus Définir le plan d’amélioration et suivre sa mise en œuvre Proposer de nouveaux plans d’amélioration 4

Accréditation Politique qualité s’intègre dans le plan stratégique 2015 -2019 de l’AP-HP suivi assuré

Accréditation Politique qualité s’intègre dans le plan stratégique 2015 -2019 de l’AP-HP suivi assuré par des indicateurs qualité 2017 2020 2016 S 2 2015 2014 S 3+E 84% des activités accréditées S 1+E 78% des activités accréditées Visite initiale 2%des activités accréditées 5

Tableau de bord des indicateurs Politique Les soins prodigués doivent satisfaire les besoins des

Tableau de bord des indicateurs Politique Les soins prodigués doivent satisfaire les besoins des patients et des prescripteurs Objectifs Proposer un panel d’examens prenant en compte les demandes prescripteurs Actions Indicateurs Mode de recueil Cible Revoir les contrats avec les directions fonctionnelles Taux de contrats avec les directions fonctionnelles revus RAQ 100% S 1 2017 100% 2016 100% Revoir les contrats clinico-biologiques Taux de contrats clinico-biologiques revus RAQ 100% S 1 2017 100% 2016 60% Mettre à jour le catalogue des examens Taux de fiches examens revues Adm BIB 60% S 1 2017 47% 2016 47% Résultats 6

Cartographie des risques Méthode des 5 M Facteurs de risque G F D IC

Cartographie des risques Méthode des 5 M Facteurs de risque G F D IC Moyens Méthodes Compétences Matériel Dysfonctionnement pneumatique 2 3 2 12 3 3 2 Main d'œuvre, Méthode Mauvaises conditions de prélèvement (préparation du patient) 2 3 2 12 3 3 2 Main d'œuvre, Méthode Non mise à jour du catalogue des examens 3 3 1 9 3 3 2 Main d'œuvre, Méthode Feuille de demande non conforme 3 3 1 9 1 3 2 Gravité (G) Fréquence (F) Détectabilité (D) Indice de criticité (IC) 7

Contrat Engagements réciproques DRH LBM Mettre en œuvre le recrutement du personnel Définir les

Contrat Engagements réciproques DRH LBM Mettre en œuvre le recrutement du personnel Définir les fonctions du personnel Mettre à disposition un programme d’accueil Mettre en place un parcours de formation du nouvel arrivant Transmettre le bilan de formation du personnel Evaluer la compétence du personnel Participer à l’élaboration du plan de formation Elaborer un plan de formation continue Mettre à disposition les enregistrements relatifs au personnel Assurer la santé au travail et la sécurité du personnel 8

Contrat LBM Fournir les informations nécessaires à réalisation des prélèvements Définir les modalités de

Contrat LBM Fournir les informations nécessaires à réalisation des prélèvements Définir les modalités de transport et de ramassage des échantillons Informer les unités cliniques en cas de non conformité Informer le clinicien: nouvel examen, retrait, changement de technique Direction soins Pôles cliniques Informer les services de l’accès à la Banque Informatique de la Biologie Respecter les préconisations relatives aux prélèvements Veiller à son utilisation Utiliser les feuilles de demandes adéquates Veiller à l’application des bonnes pratiques Respecter les circuits d’acheminement Communiquer sur la démarche d’accréditation (exigences) Optimiser la prescription 9

Processus pré analytique Organisation à NEM § Prélèvements réalisés en dehors du LBM §

Processus pré analytique Organisation à NEM § Prélèvements réalisés en dehors du LBM § Transport (pneumatique, personnel des services cliniques, coursiers LBM et extérieurs) § Réception des échantillons par des agents de réception, des TLM § Enregistrement de la demande d’examen par des agents de réception, des TLM, des secrétaires médicales 10

Banque Informatique de la Biologie (BIB) Objectif : Exhaustivité des informations relatives à la

Banque Informatique de la Biologie (BIB) Objectif : Exhaustivité des informations relatives à la réalisation du prélèvement jusqu’à son enregistrement au LBM Consultable sur la page d’accueil de l’intranet NEM Comprend : - manuel de prélèvement (préparation du patient réception des échantillons) - fiche d’examen - feuille de demande d’examen Enquête 2014 auprès de 102 utilisateurs Qu’utilisez-vous pour vous informer? Contact le LBM ou la réception en 1ère intention 74% de satisfaction

Quelles actions ? Inverser la tendance § Evaluation des pratiques professionnelles § Revue du

Quelles actions ? Inverser la tendance § Evaluation des pratiques professionnelles § Revue du manuel de prélèvement § Présentation de la BIB § Diffusion générale à chaque changement de technique, ajout ou suppression d’un examen § Droits d’accès au paramétrage de la BIB à 3 personnes du LBM § Nouveau contact : administrateurs. bib@aphp. fr Nouvelle enquête de satisfaction en cours… 12

Quand un point fort devient un écart 2017: Ecart non critique - Absence de

Quand un point fort devient un écart 2017: Ecart non critique - Absence de formalisation de la gestion du catalogue d’analyses - Absence de formalisation de la diffusion des instructions relatives aux prélèvements au personnel du LBM - Rédaction d’une procédure - Intégration des instructions relatives aux prélèvements dans le logiciel qualité du LBM et notification des modifications à chaque nouvelle version

La demande de l’AP-HP Aujourd’hui : Chaque établissement de l’AP-HP développe son propre catalogue

La demande de l’AP-HP Aujourd’hui : Chaque établissement de l’AP-HP développe son propre catalogue des examens Demain : Catalogue commun et homogène à tous les établissements Vue unique de l’AP-HP via un portail de demande Valorisation de l’activité de biologie 14

Fiche d’examen Objectif : proposer un catalogue d’examens (1946 fiches) comprenant les informations suivantes

Fiche d’examen Objectif : proposer un catalogue d’examens (1946 fiches) comprenant les informations suivantes : - service / prélèvement (nature, contenant, nombre, volume) - analyse pouvant être fait en urgence/de garde - délai d’acheminement - délai de disponibilité du résultat - méthode d’analyse - cotation - feuille de demande associée Taux actualisation 97% 70% Des informations manquent …. 36% 15% 2011 2012 2013 2014

Quelles actions ? ation Sévéris ur e indicat Une fiche examen est conforme si

Quelles actions ? ation Sévéris ur e indicat Une fiche examen est conforme si tous les items sont renseignés - mise à jour du droit d’accès à la BIB : biologiste médical / cadre de santé / référent qualité du service - suivi semestriel Taux de revue des fiches conformes aux exigences 2015 2016 S 1 2017 13% 47%

Feuille de demande d’examen Objectif : Remodeler les feuilles de demande d’examen - réduction

Feuille de demande d’examen Objectif : Remodeler les feuilles de demande d’examen - réduction du nombre de feuilles - modélisation de la maquette - distinction urgence/routine - lecture par scanner Présentation des nouvelles feuilles aux services cliniques 2015 Taux de conformité de remplissage des feuilles de demande 42% § Rejet des feuilles de demande par le scanner § Informations manquantes

Quelles actions ? Actions conjointes avec la direction des soins - auto évaluation des

Quelles actions ? Actions conjointes avec la direction des soins - auto évaluation des bonnes pratiques des IDE - poster de bonnes pratiques - journées de sensibilisation - porte ouverte de la réception - présentation aux réunions d’encadrement et à la CLSIRMT -1ères rencontres paramédicales de l’HU NEM Taux de conformité feuilles de demande 2015 2016 42% 57% Nom préleveur Date et heure de prélèvement Meilleure cochage des cases

Transport / Réseau pneumatique Objectifs : - Raccourcir le délai d’acheminement des échantillons -

Transport / Réseau pneumatique Objectifs : - Raccourcir le délai d’acheminement des échantillons - Faciliter le flux des échantillons - Limiter les déplacements du personnel Méthode des 5 M Facteurs de risque Impact G F D IC Moyens Méthodes Compétences Matériel Dysfonctionnement pneumatique Organisation 2 3 2 12 3 3 2 Produit 2 2 2 8 Matériel Influence du pneumatique sur l'intégrité de l'échantillon Dysfonctionnements liés à une mauvaise utilisation, panne Défaut acheminement par pneumatique Qualification du pneumatique 2013 2014 2015 2016 45% 32% 2% / 19

Quelles actions ? - Mise en place d’un marché de maintenance et d’astreinte physique

Quelles actions ? - Mise en place d’un marché de maintenance et d’astreinte physique et téléphonique - Fermeture des gares en fin de journée réception centrale - Installation d’un écran de visualisation du réseau - Installation d’un signal lumineux pour prévenir en cas de blocage du système - Rédaction d’instructions - Formation des professionnels - Note d’information/diffusion générale en cas de panne ou de maintenance - Evaluation du système de transport Fin 2016 : Installation de nouvelles gares pneumatiques Vigilan ce Qualification du réseau pneumatique : conformité pour les échantillons destinés aux analyses de biochimie et d’hématologie usuelles 20

Réception § 11 réceptions dispersées § Réception des échantillons par des agents de réception,

Réception § 11 réceptions dispersées § Réception des échantillons par des agents de réception, des TLM § Hétérogénéité du parc informatique § Absence d’un espace dédié ouvert de 7 h 30 à 18 h 30 § Certaines réceptions non dotées de gares pneumatiques § Absence de pluri-compétences du personnel 21

Quelles actions ? § Réduction du nombre de réceptions ( 11 4) § Homogénéité

Quelles actions ? § Réduction du nombre de réceptions ( 11 4) § Homogénéité du parc informatique § Espace dédié : réception centrale § Présence de gares pneumatiques dans les réceptions § Circuits distincts : urgence, routine § Harmonisation du parcours de formation et de l’habilitation Et depuis 2016 - TLM de liaison - Médicalisation de la réception Organisation des activités, soutien, conseils 22

NC pré analytiques cible 3% §Taux de dossiers non conformes 2014 2015 2016 S

NC pré analytiques cible 3% §Taux de dossiers non conformes 2014 2015 2016 S 1 2017 3, 9% 3, 4% 3, 9% 5, 1% 23

Quelles actions ? - Harmonisation des items - Ajout d’items (ex : tube coagulé

Quelles actions ? - Harmonisation des items - Ajout d’items (ex : tube coagulé ou hémolysé) - Présentation du bilan des NC pré-analytiques aux pôles cliniques - Rencontres des professionnels des services cliniques - Rappel des bonnes pratiques 24

Difficultés § Méconnaissance de la démarche qualité et de son caractère obligatoire § Adhésion

Difficultés § Méconnaissance de la démarche qualité et de son caractère obligatoire § Adhésion et implication parfois difficiles à obtenir impliquant des redites et une bonne dose de patience § Nécessité de consensus § Restriction d’ information : impact sur la qualité des activités § Harmonisation tardive de la démarche au sein de l’AP-HP 25

Conclusion Source de richesse : - acteurs relais - changements organisationnels - levier d’amélioration

Conclusion Source de richesse : - acteurs relais - changements organisationnels - levier d’amélioration des pratiques professionnelles - collaboration entre les différents acteurs - compréhension mutuelle des contraintes - nouveaux modes de communication Continuum…pour la qualité et la sécurité de la prise en charge des examens de biologie médicale 26