Affektive Strungen Affektive Strungen Der Schmerz der Seele

Affektive Störungen

Affektive Störungen „Der Schmerz der Seele ist schlimmer als der Schmerz des Körpers. ” Publius Syrius, 42 n. Chr. I/2

I/3

Gliederung 1. Affektive Störungen – Unipolare Störungen Depression / (Manie) 2. Affektive Störungen – Bipolare Störungen I/4

Definition: Affektive Störungen l Erkrankungen mit Veränderungen von Stimmung (Affektivität) , Aktivitätsniveau (Antrieb), Kognition u. a. l Affektive Störungen zeigen als psychopathologisches Kernmuster das depressive und manische Syndrom l Krankhafte Veränderungen l Erniedrigtes I/5 psychosoziales Funktionsniveau

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Häufigkeits- und Geschlechtsverteilung affektiver Psychosen Bipolare Störungen 30 % Frauen: Männer = 1: 1 Frauen: Männer = 2: 1 Rein Manisch 5% I/6 Möller HJ et al. ; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001 Unipolare Depression 65 %

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Historisches zur Depression l Depression von lat. „deprimere” = herunterdrücken 5. Jhr. v. Chr. : Erste Ansätze der Beschreibung von Hippokrates: „Melancholie” als Ausdruck eines Überschusses von schwarzer Galle gegenüber den drei anderen Körpersäften l 1913: Gliederung von Emil Kraepelin l 1916: 1916 Gliederung „Depressive Trias” von Eugen Bleuler l 1987 und 1991: 1991 Einführung der operationalisierten Diagnose- und Klassifikationssysteme DSM-III-R und ICD-10 l I/7

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Epidemiologie I Rund 4 Millionen Deutsche leiden an depressiven Störungen 1 l Punktprävalenz „Major Depression“ in Deutschland: ca. 5 -10 %2 l Lebenszeitprävalenz „Major Depression”: ca. 16, 4 %2 l Knapp 5 % der über 70 -Jährigen weisen „Major Depression” auf 3 Kompetenznetz Depression, 2001 Statistisches Bundesamt Robert Koch-Institut, Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Kapitel 5. 15 Depressionen 3 Linden M et al. ; Nervenarzt 1998; 69: 27 -37 1 2 I/8 l

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Epidemiologie II Situation in Deutschland Behandlungsbedürftige Depressionen Gesamtzahl ca. 4 Mio. In hausärztlicher Behandlung 2, 4 -2, 8 Mio. 60 -70 % I/9 Als Depression diagnostiziert Suffizient behandelt Nach 3 Mo. Behandlung compliant 1, 2 -1, 4 Mio. 240 -360 Tausend 100 -160 Tausend 30 -35 % Kompetenznetz Depression, 2001; aus: Laux G (Hrsg. ); Springer-Verlag 2002 6 -9 % 2, 5 -4 %

I/10 0 or un Dep ip re A o s lk oh lar sion ol , m iss br O au st ch eo D em ar th e ri Er nz tis kr u. an a. ku de ng gen Bi Sc en er. po hi la zo ra ph ffe re ni kt e iv e Ze St ör re un b Er ro g kr va an sk Zw ku ulä an ng re gs st ör un ge A ut n ou D nf ia äl be le te sm el lit us aj M Mit Beeinträchtigung gelebte Jahre Klassifikation und Pathophysiologie Depression Epidemiologie III Weltweite Belastung durch verschiedene Erkrankungen 12. 000 in entwickelten Ländern 10. 000 8. 000 6. 000 4. 000 2. 000 Murray CJ und Lopez AD; Lancet 1997, 349: 1436 -1442

Disability Adjusted Life Years: Rangfolge der 15 wichtigsten Ursachen weltweit Murray& Lopez, Lancet 1997 May 17; 349(9063): 1436 -42 Lancet 1997 May 24; 349(9064): 1498 -504 1990 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Infektionen der tieferen Atemwege Durchfallerkrankungen Perinatale Faktoren Unipolare Depression Koronare Herzerkrankung Zerebrovaskulär Tuberkulose Masern Verkehrsunfälle Angeborene Mißbildungen Malaria COPD Epilepsien Eisenmangelanämie Anämie 2020 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Koronare Herzerkrankung Unipolare Depression Verkehrsunfälle Zerebrovaskulär COPD Infektionen der tieferen Atemwege Tuberkulose Kriege Durchfallerkrankungen HIV Perinatale Faktoren Gewalttaten Angeborene Mißbildungen Selbstverletzungen Bronchialcarcinome 11

Beeinträchtigung durch Depression im Vergleich zu chronischen somatischen Erkrankungen (Wells, JAMA, 1989) körperlich sozial beruflich „bed days“ aktuelle Gesundheit Bluthochdruck Diabetes Herzinfarkt Arthritis Lunge keine I/12 Depression beeinträchtigt mehr Depression beeinträchtigt weniger Kein Unterschied

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Diabetes mellitus I/13 Robertson M und Katona CL (Hrsgs. ); Wiley-Verlag, Chichester 1997 25 -40 % Schlaganfall Morbus Parkinson Myokardinfarkt 25 -35 % 10 -20 % 10 % 30 -50 % Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen Dialyse Karzinom

Multifaktorielle Äthiopathogenese Psychosoziale Belastung Genetische Prädisposition Persönlichkeitsfaktoren Neurobiologische Veränderungen Monoamine, Second Messanger, Neuroendokrinologie, Neurotrophine Somatische Faktoren Affektives Syndrom emotional/ kognitiv/ somatisch I/14

Antidepressivum Serotonin Noradrenalin AC AC c. AMP PKA CREB I/15 BDNF

Das HPA - System I/16

Hippocampus CA 3 normal Stress Glucocorticoide BDNF Antidepressiva Serotonin Noradrenalin Glucocorticoide BDNF normales Wachstum und Überleben I/17 Duman et al. , 1997; Jacobs et al. , 2000 Atrophie vermehrtes Wachstum und Überleben

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Frühere nosologische Zuordnung Organisch Somatogen Symptomatisch Somatogene Depressionen Schizoaffektiv Bipolar Unipolar Endogene Depressionen Spätdepressionen Neurotisch Erschöpfungsdepressionen Reaktiv Psychogene Depressionen Psychogen I/18

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Frühere Einteilung der Symptome l Störungen der Affektivität l Störungen des Antriebs l Körperliche Störungen l Denkstörungen I/19

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Frühere Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie l Agitierte Depression – Ängstliche Getriebenheit l Gehemmte Depression – Psychomotorik l „Larvierte”, somatisierte Depression – Im Vordergrund stehen l I/20 » Vegetative Störungen » Funktionelle Organbeschwerden Wahnhafte Depression – Depressiver Wahn vorhanden

Klassifikation: DSM-IV (1994) - Deskriptiv-phänomenologisch - Weitgehend atheoretisch - Operationale Definition statt Krankheitslehre - Kein expliziter Hinweis auf Ätiologie, Pathogenese, Therapie - Erklärtes Ziel: Erhöhung der Reliabilität - Training und klinische Ausbildung sind unverzichtbar - Standardisierte Versionen verfügbar (SKID) I/21

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (Auswahl) l Depressive Verstimmung l Interessensverlust l Gewichtsveränderung l Schlafstörungen I/22 Schweregrade Leicht Mittel Schwer • ohne psychotische Merkmale • mit psychotischen Merkmalen Hemmung/Unruhe l Müdigkeit, Energieverlust l Gedanken an den Tod l Denkhemmung, Konzentration l Schuldgefühle l

I/23

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10 Hauptsymptome l Gedrückte Stimmung l Freudlosigkeit l Interessenlosigkeit l Antriebsstörung I/24 Schweregrade Leicht Mittel Schwer • ohne psychotische Symptome • mit psychotischen Symptomen Zusatzsymptome (Auswahl) l l l l Konzentration Selbstwertgefühl Alltagsaktivitäten Schuldgefühle Hemmung/Unruhe Schlafstörungen Appetitverlust Gedanken an den Tod

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Klassifikation affektiver Störungen DSM-IV ICD-10 (International Classification of Diseases) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) l Manische Episode (F 30) l I/25 Bipolare affektive Störung (F 31) l Depressive Episode (F 32) l Rez. depressive Störungen (F 33) l Anhaltende affektive Störungen (F 34) l Andere affektive Störungen (F 38) l Bipolare Störungen l Depressive Störungen – Major Depression – Dysthyme Störung l Andere affektive Störungen

++ + 0 0 - - -unipolare depressive Episode -- ++ + 0 - -- -rezidivierende depressive Episode I/26 Dysthymie chronifizierte depressive Episode

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Körperliche Symptome bei depressiven Störungen Kopfschmerzen, Schwindel Rückenschmerzen v. a. bei Frauen Atembeschwerden u. a. Engegefühl Herzbeschwerden u. a. Herzrasen Unterleibsbeschwerden u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen Magen-Darm. Beschwerden u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen I/27 Möller HJ et al. ; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Remission Euthymie Rückfall × Rückfall Wiedererkrankung Response × ng nku rkra n ssio gre ie E Syndrom Pro Symptom in d zunehmender Schweregrad der Erkrankung Verlaufsparameter bei unipolarer Depression Behandlungsphasen Akut (6– 12 Wochen) Zeit I/28 Kupfer DJ; J Clin Psychiatry 1991; 52 Suppl 5: 28 Erhaltung (4– 9 Monate) Prophylaxe ( 1 Jahr)

Therapie depressiver Störungen Wahrscheinlichkeit rezidivierender Episoden (%) Depression: Chronische Erkrankung 100 90 % 90 80 % 80 70 60 50 50 % 40 30 20 10 0 nach 1 Episode I/29 Kupfer DJ; J Clin Psychiatry 1991; 52 Suppl 5: 28 -34 nach 2 Episoden nach 3 Episoden

Je mehr depressive Episoden, desto geringer die Bedeutung von “stressful life events” 10 Risiko (%) einer neuen depressiven Episode (pro Monat) 8 6 4 2 Odds ratio für mind 1 belastendes Lebensereignis im Monat des Episodenbeginns 0 0 2 4 6 8 10 Number of previous depressive episodes I/30 Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2001; 157: 1243 -1251 Mit zunehmender Episodenanzahl: • steigt das Risiko weiterer Episoden • nimmt die Assoziation des Episodenbeginns mit belastenden Ereignissen ab

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Suizid in Deutschland I/31 1. Alle 4 Minuten gibt es einen Suizidversuch 2. Alle 45 Minuten nimmt sich ein Mensch das Leben 3. Im Jahr 1999 starben 11. 157 Menschen durch Suizid und damit mehr als durch Verkehrsunfälle (7. 749) 4. Hohe Dunkelziffer, besonders bei älteren Patienten Statistisches Bundesamt, IDEA-Spektrum 2001; 28: 17

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Suizid bei Depression II I/32 l Jeder 7. Patient mit „Major Depression“ begeht Suizid 1 l 40 bis 60 % aller Suizidenten waren zum Zeitpunkt des Suizids depressiv 2 l Bei „Major Depression“ ein 21 fach erhöhtes Suizidrisiko 3 1 Miles C; J Nerv Ment Dis 1977; 164: 231 -246 2 Wolfersdorf M und Mäulen W; Roderer-Verlag, Regensburg 1992 3 Harris C und Barraclough B; Brit J Psychiatry 1997; 170: 205 -228

I/33

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Diagnostisches Basisprogramm l Internistische Untersuchung l Neurologische Untersuchung l Routinelabor l EKG l Gegebenenfalls bildgebende Verfahren und EEG I/34

Klassifikation und Pathophysiologie Depression Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl) l Hamilton-Depression-Rating-Skala (HAMD) l Montgomery und Asberg-Depression-Rating-Skala (MADRS) l Clinical-Global-Impression-Skala (CGI-I; klinischer Gesamteindruck) l I/35 Beck-Depression-Inventory (BDI)

Therapie depressiver Störungen Therapieziele I/36 Ansprechen Remission 50 % Reduktion vom Ausgangswert der HAM-D- oder MADRS-Scores • HAM-D 17 -Score 7, MADRS 21 ≤ 10 • Minimale Symptomatik oder symptomfrei • Psychosoziale und berufliche Funktion wieder hergestellt Frank E et al. ; Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851 -855 Rush AJ et al. ; Psychiatric Ann 1995; 25: 704 -709 Thase ME et al. ; J Clin Psychiatry 1997; 58: 393 -398 Cunningham LA; Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157 -164

Therapie depressiver Störungen Therapiemaßnahmen l Psychotherapie l Psychopharmakatherapie l Biologische Verfahren – Schlafentzug – Elektrokrampftherapie (EKT) – Lichttherapie l Begleitende Maßnahmen – Bewegungstherapie – Sporttherapie – Physiotherapie I/37

Therapie depressiver Störungen Allgemeines Vorgehen zur Sicherung der Compliance Patienten informieren Krankheitsbild Therapeutische Möglichkeiten Therapiedauer Mögliche Nebenwirkungen I/38 Patienten motivieren Häufiger Kontakt Persönliche Gespräche Kontrolle Suizidalität ansprechen

Therapie depressiver Störungen Auswahlkriterien Antidepressiva nach STEPS-Modell l Safety (Sicherheit) – Interaktionspotenzial l Tolerability (Verträglichkeit) – Akut- und Langzeitverträglichkeit l Efficacy (Wirksamkeit) – Wirkeintritt – Behandlung und Prophylaxe – Wirksamkeit bei Subpopulationen l Payment (Kosten) l Simplicity (Einfachheit) – Dosierungsschema – Notwendigkeit besonderer Untersuchungen I/39 Preskorn SH; Selection of an antidepressant. J Clin Psychiatry 1997; 58 Suppl. 6: 3 -8

Gliederung 1. Affektive Störungen – Unipolare Störungen Depression / (Manie) 2. Affektive Störungen – Bipolare Störungen I/40

Epidemiologie der bipolaren Störungen 1. Bipolare Störungen betreffen Schätzungen zufolge weltweit etwa 1% der Menschen. 2. Krankheitsbeginn ist zumeist zwischen dem 15. und 24. Lebensjahr, die Zeitspanne bis zur korrekten Diagnose beträgt 5 bis 10 Jahre. 3. Die Inzidenz ist bei Frauen und Männern gleich. 4. 1/3 der Erkrankten unternimmt einen Suizidversuch, 10% bis 15% mit Erfolg. 5. Die Rezidivrate beträgt 90%. 6. Die ökonomische Belastung ist hoch. Goodwin und Jamison. Manic-Depressive Illness 1990 Woods. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 13): 38 -41 I/41

Bipolare Störung: Unerkannt und zu selten diagnostiziert Screening in den USA mittels “Mood Disorders Questionnaire” (MDQ) Prävalenz der Bipolar-I- und Bipolar-II-Störung 3, 4%* / 3, 7%† Nach Forschungskriterien korrekt als bipolar erkrankt diagnostiziert 20% Als unipolar depressiv fehldiagnostiziert 31% Weder als bipolar noch als unipolar depressiv diagnostiziert 49% * Adjustiert auf die US-Bevölkerungsdaten des Jahres 2000 † Adjustiert auf geschätzten Bias durch MDQ-Beanwortungsunterschiede Bipolar Spectrum Disorders, Prevalence and Impact Project, 2001 Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 53 -59 I/42

Diagnostische Schwierigkeiten bei bipolarer Störung Ø Symptomüberschneidungen mit anderen Erkrankungen führen zur Fehldiagnose Ø Speziell die Abgrenzung zu rezidivierender Depression und zur schizoaffektiven Störung ist problematisch Ø Überbewertung der momentanen Symptomatik bei zu engem Zeitfenster der Patientenbeobachtung. Entscheidend für die Diagnose ist der Verlauf im Längsschnitt Ø Fehlende Krankheitseinsicht beim Patienten Ø Es liegen häufig komorbide Erkrankungen wie z. B. Angsterkrankungen, Essstörungen und Substanzmissbrauch vor Ø Kinder / Jugendliche (Fehldiagnosen, Stigmatisierung) I/43 Evans. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 13): 26 -31

Bipolare Störungen – ein Überblick Ø Die bipolaren Störungen umfassen unterschiedliche Krankheitsepisoden, die als manisch, hypomanisch, depressiv, gemischt oder euthym beschrieben werden Ø Die Symptome sind Überzeichnungen normaler Stimmungszustände wie z. B. Traurigkeit, Freude, Reizbarkeit, Wut und Kreativität Ø Depressive Zustände sind mit Abstand am häufigsten Ø Trotz nachgewiesen wirksamer Therapiemöglichkeiten sind nur 30% der Erkrankten in Behandlung Ø Einer von vier bis fünf unbehandelten Patienten stirbt durch Suizid I/44 Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530 -537

Bipolare Patienten leiden fast die Hälfte ihrer Lebenszeit an den Symptomen der Erkrankung n = 146 Follow-up: 12, 8 Jahre I/45 Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530 -537

Die bipolare Störung ist vielgestaltig Manie Subsyndromale Manie (Hypomanie) Manie Euthymie Subsyndromale Depression I/46

++ + 0 0 - - -- -- Hypomanie ++ + 0 - -- -- I/47 Zyklothymie Bipolare Störung II

Diagnose-Übersicht (DSM-IV-Text Revision) Bipolar II MDE Manische Episode Patient ist hypomanisch oder depressiv Gemischte Episode Eine manische oder gemischte Episode ist niemals aufgetreten I/48 Zyklothymia Bipolar NOS (NOS = anderweitig nicht spezfiziert) Wechselnde Stimmungszustände, die Kriterien für eine depressive, manische oder gemischte Episode nicht vollständig erfüllen Die Kriterien für einen spezifischen Subtyp der bipolaren Störung werden nicht erfüllt

Diagnose-Übersicht (ICD-10) Bipolare affektive Störung Sonstige bipolare affektive Störungen Zyklothymia F 34. F 31. 0 -31. 7 F 31. 8 0 Manische Episode, Depressive Episode oder Gemischte Episode Patient ist hypomanisch oder depressiv Wechselnde Stimmungszustände, die Kriterien für eine depressive, manische oder gemischte Episode nicht vollständig erfüllen Rapid Cycler Eine manische oder gemischte Episode ist niemals aufgetreten I/49 Nicht näher bezeichnete bipolare affektive Störung F 31. 9 Die Kriterien für einen spezifischen Subtyp der bipolaren Störung werden nicht erfüllt

Symptome der Manie/Hypomanie 1. Gehobene Stimmung/Reizbarkeit/Aggressivität 2. Überhöhtes Selbstwertgefühl/Grandiosität 3. Verringerter Schlafbedarf 4. Rededrang 5. Gedankenrasen 6. gesteigerte Ablenkbarkeit 7. Überaktivität/Agitiertheit 8. Bevorzugung angenehmer Aktivitäten 9. 3 Symptome, 1 Wo = “Bipolar-I-Störung, manische Episode” nach DSM-IV I/50

Unterschiede zwischen Hypomanie und Manie Hypomanie Manie ØLeicht ausgeprägte Symptome ØSchwer ausgeprägte Symptome ØGeringfügige bis leichte Beeinträchtigungen ØSchwere Beeinträchtigungen ØGeringfügig bis leicht beeinträchtigte Urteilsfähigkeit ØSchwer beeinträchtigte Urteilsfähigkeit ØSpricht gewöhnlich auf die ambulante Behandlung an ØPsychotische Symptome ØSchlafregulierung und/oder Benzodiazepine können die Episode manchmal beenden I/51 ØErfordert häufig eine stationäre Behandlung ØErfordert eine Akuttherapie mit Stimmungsstabilisierer und/oder Antipsychotikum

Ziele des “Disease Management” 1. Senkung von Morbidität und Mortalität 2. Kontinuierlich wirksame Therapie (akut und rezidivprophylaktisch) 3. Verbesserung der Compliance 4. Frühe Erkennung beginnender Episoden 5. Minimierung funktioneller Beeinträchtigungen 6. Förderung geregelter Alltagsaktivitäten und Regelmäßigkeit des Schlafverhaltens 7. Aufmerksamkeit gegenüber Stressoren 8. Psychoedukation des Patienten und seiner Familie I/52 APA Practice Guidelines, 2002

Funktionelle und syndromale Behinderung im Rahmen bipolarer Störungen 6 Monate 2 Jahre Zeit nach der ersten Hospitalisierung Tohen M. et al. ; Am J Psychiatry 2000; 157(2): 220 -228

Behandlungsziele Akute Phase l Remission der Symptome Rezidivprophylaxe l Weitestgehende Symptomreduktion l Anhebung des Funktionsniveaus des Patienten l Minimierung medikamentöser Nebenwirkungen/ Compiance l Unterstützung des Patienten und seiner Familie/ Psychoedukation/ Frühsymptome I/54 APA Practice Guidelines, 2002

Therapeutische Herausforderungen 1. Bipolare Störungen sind nicht heilbar 2. Non-Compliance ist sehr häufig 3. Es bestehen Symptomüberschneidungen mit anderen Krankheitsbildern 4. Wirksamkeit (akut und unter Langzeitbedingungen) 1. auf alle Symptombereiche I/55 2. auf alle Phasen der Erkrankung (Stimmungsstabilisierung) 3. auf die Suizidalität 5. Sicherheit und Verträglichkeit 6. Komorbidität Brady. J Clin Psychiatry 2000; 61[suppl 13]: 32 -37

Danke für Ihre Aufmerksamkeit I/56

Datenlage zur Psychotherapie bei der Bipolaren Störung • 8 kontrollierte Studien zu Psychoedukation und kognitiver VT zeigen eine gute Wirksamkeit • Gruppentherapien • Psychoedukation scheint eher gegen den Rückfall in die Manie zu schützen (Cave: verschiedene Komponenten) • Kognitive VT scheint eher gegen den Rückfall in die Depression zu schützen Gonzales-Pinto, Rew. 2003 57

Psychoedukation in der Prophylaxe der Bipolaren Störung • BP I + BP II, n=120, 6 Mo in Remission, randomisiert, kontrolliert, einfach blind • Intervention: 21 Sitzungen, 1/Wo – Psychoedukation: Krankheitseinsicht, Früherkennung, Compliance, Lebensstil/ struktur – Kontrolle: stützende Gespräche • Follow-Up: 2 Jahre, kontrolliert betr. Begleitmedikation (Colom et al. 2004) 58

Affektive Phase p< 0. 003 Depressive Phase p< 0. 001 Manie p< 0, 006 Manie Gemischte Phase p< 0. 05 59

Hippocampus Subcorticale Struktur des limbischen Systems (Temporallappen) Wichtig für I/60 l Gedächtnis l Affektregulation l Sexualität

Erscheinungsformen der Depression • • • MDE, rez. Depressive Störung Post-partum depression Prämenstruelles dysphorisches Syndrom Altersdepression (Involutionsdepression) Saisonale Depression „Double Depression“ „Minor Depression“ Atypische Depression Rezidivierende kurze depressive Störung 61

Triadisches System der psychiatrischen Klassifikation (Jaspers, Schneider, Huber) nach Möller, 2001 Schichtregel Primär umweltbedingt I Abnorme Erlebnisreaktionen Abnorme Entwicklungen II Primär substratbedingt Abnorme Variationen seelischen Wesens Endogene Psychosen Abnorme Verstandesanlagen Abnorme Persönlichkeiten Somatische Variationen Affektive Psychosen Schizophrenien Krankheitsfolgen III Körperlich begründbare Psychosen Primäre Hirnerkrankungen Hirnbeteiligende Körperkrankheiten 62

Allgemeines Modell psychischer Störungen Körperliche Faktoren Psychosoziale Faktoren (angeboren oder (Erziehung, erworben) Traumata etc. ) Disposition Vulnerabilität Protektive Faktoren (social support, Coping-Ressourcen) Uncharakteristische Krankheitszeichen Aktuelle Belastung (life events) Manifeste Erkrankung Therapie, Bewältigung Rückfallrisiko (nach Möller, 2001) Gesundung Chronifizierung 63

Veränderungen im HPA-System • Hypercortisolismus • vergrößerte Nebennierenrinde • Non-Suppression im DST • verminderte ACTH Freisetzung nach CRH-Stimulation • verstärkte Cortisolfreisetzung nach ACTH-Stimulation • Überschießende Antwort im kombinierten Dex/ CRH-Test Holsboer 1999

Affektive Psychosen Im Kindes- und Jugendalter

Gliederung 1. Definition 2. Klassifikation nach ICD-10 3. Epidemiologie 4. Klinisches Bild 5. Diagnose und Differenzialdiagnose 6. Ätiopathogenese 7. Therapie, Verlauf und Prognose I/66

1. Definition Affektive Psychose = durch heftige Gefühlsäußerungen gekennzeichneter kranker Zustand mit erheblicher Beeinträchtigung der psychischen Funktionen und gestörtem Realitätsbezug Der Begriff affektive Psychosen wird als eine Kategorie von Störungen bezeichnet, bei denen eine schwere Affektstörung, meistens in Form von Depression und Angst, aber auch in Form von gehobener Stimmung und Erregung vorliegt. I/67

1. Definition Zusätzlich können l l Wahnideen Ratlosigkeit Gestörte Selbsteinschätzung Wahrnehmungs- und Verhaltensstörungen Nach Bleuler zählen zu den Grundsymptomen l die heitere oder die depressive Verstimmung, l die Ideenflucht oder Hemmung des Gedankenganges und I/68 bestehen, die sämtlich im Zusammenhang mit der vorherrschenden Stimmung stehen. l die abnorme Erleichterung oder Hemmung des Entschließens, Handelns und der Motilität.

2. Klassifikation nach ICD-10 F 3 Affektive Störungen l l l I/69 F 30 Manische Episode F 31 Bipolare affektive Störung F 32 Depressive Episode F 33 Rezidivierende depressive Störung F 34 Anhaltende affektive Störung

F 30 Manische Episode Schweregrade Gehobene Stimmung Das Ausmaß, und die Geschwindigkeit der Körperlichen und psychischen Aktivität F 30. 0 Hypomanie l Anhaltende leicht gehobene Stimmung (wenigstens einige Tagen hintereinander) l Gesteigerter Antrieb und Aktivität l (gewöhnlich) ein auffallendes Gefühl von Wohlbefinden und körperlicher und I/70 seelischer Leistungsfähigkeit l l l Gesteigerte Geselligkeit Gesteigerte Gesprächigkeit Übermäßige Vertraulichkeit Gesteigerte Libido Vermindertes Schlafbedürfnis Es können an Stelle der häufigen euphorischen Geselligkeit l Reizbarkeit l Selbstüberschätzung l Flegelhaftes Verhalten Auftreten.

F 30 Manische Episode I/71 F 30. 1 Manie ohne psychotische Symptome l Situationsinadaquät gehobene Stimmung l Schwankung der Stimmung zwischen sorgloser Heiterkeit und fast unkontrollierbarer Erregung l mindest Dauer 1 Woche l Starke Ablenkbarkeit l Weit überhöhte Selbsteinschätzung mit Größenideen oder übertriebenem Optimismus Der Verlust normaler sozialer Hemmungen kann zu einem leichtsinnigen, rücksichtslosen oder in bezug auf die Umstände unpassendem und persönlichkeitsfremdem Verhalten führen

F 30 Manische Episode F 30. 2 Manie mit psychotischen Symptomen l F 30. 1 + l I/72 Wahn (zumeist Größenwahn) oder Halluzinationen (zumeist Stimmen, die unmittelbar zum Betroffenen sprechen) l Erregung l Ausgeprägte körperliche Aktivität l Ideenflucht – Unzugänglichkeit für eine normale Kommunikation F 30. 8 Sonstige manische Episoden F 30. 9 Nicht näher bezeichnete manische Episode

F 31 Bipolare affektive Störung Charakterisiert durch wenigstens zwei Episoden Stimmung und Aktivitätsniveau des Betroffenen deutlich gestört Gehobene Stimmung und vermehrter Antrieb Aktivität (Hypomanie oder Manie) I/73 Stimmungssenkung und vermindertem Antrieb und Aktivität (Depression) Patienten, die ausschließlich an wiederholten hypomanischen oder manischen Episoden leiden, sind ebenfalls als bipolar zu klassifizieren (F 31. 8)

F 31 Bipolare affektive Störung F 31. 0 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig hypomanische Episode F 31. 1/F 31. 2 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig manische Episode ohne/mit psychotische/n Symptome/n F 31. 3 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig leichte oder mittelgradige depressive Episode F 31. 4/F 31. 5 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode ohne/mit psychotische/n Symptome/n I/74 F 31. 6 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode F 31. 7 Bipolare affektive Störung, gegenwärtig remittiert F 31. 8 Sonstige bipolare affektive Störungen F 31. 9 Nicht näher bezeichnete bipolare affektive Störung

F 32 Depressive Episode Die betroffene Person leidet für die Dauer von mindestens 2 Wochen gewöhnlich unter I/75 l einer gedrückten Stimmung l Verlust von Interesse und Freude l erhöhte Ermüdbarkeit l einer Verminderung von Antrieb und Aktivität l Beeinträchtigung der Konzentration l Appetitstörungen l Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls und des Selbstvertrauens

F 32 Depressive Episode F 32. 0 Leichte Depressive Episode l 3 typische Symptome einer Depression sollten mindestens 2 Wochen vorhanden sein l Zusätzlich mindestens zwei der übrigen unter F 32 genannten Symptome F 32. 1 Mittelgradige depressive Episode l Mind. Zwei der für die F 32. 0 angegebenen typischen Symptome + I/76 l Mind. Drei (besser 4) andere Symptome der depressiven Episode F 32. 2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome l Mehrere quälende Symptome l Verlust des Selbstwertgefühls und Gefühle von Wertlosigkeit und Schuld l Suizidgedanken und – handlungen l Vorliegen somatischer Symptome

F 32 Depressive Episode F 32. 3 Schwere Depressive Episode mit psychotischen Symptomen l Wie unter F 32. 2 l Halluzinationen, Wahnideen, psychomotorische Hemmung l schwer ausgeprägter Stupor Halluzinationen und Wahn können, müssen aber nicht synthym sein I/77 F 32. 8 sonstige Depressive Episoden F 32. 9 nicht nähter bezeichnete depressive Episode

F 33 Rezidivierende depressive Störung charakterisiert durch wiederholte depressive Episoden (F 32), die durch ein Intervall von mehreren Monaten Dauer getrennt sind In der Anamnese finden sich keine unabhängigen Episoden mit gehobener Stimmung und vermehrtem Antrieb (Manie). Der Beginn kann akut oder schleichend sein. Die Dauer reicht von wenigen Wochen bis zu vielen Monaten. Bei auftreten einer manischen Episode ist die Diagnose in bipolare affektive Störung zu ändern. I/78

F 33 Rezidivierende depressive Störung F 33. 0/F 33. 1 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte/ mittelgradige Episode F 33. 2/F 33. 3 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne/mit psychotische Symptome/n I/79 F 33. 4 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert F 33. 8 Sonstige rezidivierende depressive Störungen F 33. 9 Nicht näher bezeichnete rezidivierende depressive Störung

F 34 Anhaltende affektive Störung Anhaltende und meist fluktuierende Stimmungsstörungen, bei denen die Mehrzahl der einzelnen Episoden nicht ausreichend schwer genug sind, um als hypomanische oder auch nur leichte depressive Episoden gelten zu können Gelegentlich können rezidivierende oder einzelne manische oder depressive Episoden eine anhaltende affektive Störung überlagern. I/80

F 34 Anhaltende affektive Störung F 34. 0 Zyklothymia l Andauernde Instabilität der Stimmung mit zahlreichen Perioden von Depression und leicht gehobener Stimmung (hypomanie) l Häufig bei Verwandten von Patienten mit bipolarere affektiver Störung F 34. 1 Dysthymia l Chronische, wenigstens mehrer Jahre andauernde depressive Verstimmung, I/81 l die weder schwer noch hinsichtlich einzelner Episoden anhaltend genug ist, um die Kriterien einer schweren, mittelgradigen oder leichten rezidivierenden depressiven Störung zu erfüllen F 34. 8 Sonstige anhaltende affektive Störungen F 34. 9 Nicht näher bezeichnete affektive Störung

F 38 sonstige affektive Störungen Restkategorie für Stimmungsstörungen, die Kriterien der Kategorien F 30 bis F 34 in bezug auf Ausprägung und Dauer nicht erfüllen F 38. 0 Sonstige einzelne affektive Störungen I/82 F 38. 1 Sonstige rezidivierende affektive Störungen F 38. 8 sonstige nicht näher bezeichnete affektive Störungen F 39 Nicht näher bezeichnete affektive Störung

3. Epidemiologie Gesamtbevölkerung: ca. 0, 5 bis 3% Mehrheitlich liegt das Erkrankungsalter zwischen 20 und 50 Jahren 15 bis 20% erkranken vor dem 20 Lebensjahr, wobei Erstmanifestationen vor dem Alter von 10 Jahren sehr selten sind. Depressive Phasen treten im Kindes- und Jugendalter häufiger auf als manische Phasen, wobei manische Phasen eher im Jugendalter und kaum im Kindesalter auftreten I/83 Jungen haben vor der Pubertät ein höheres Risiko an Depressive Phasen zu leiden, während im Erwachsenenalter Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Männer.

4. Klinisches Bild Die psychopathologischen Phänomene bei affektiven Störungen im Kindes- und Jugendalter erfüllen bei der Erstmanifestation häufig nur teilweise die Kriterien der ICD-10. Die Phasen der Verstimmungen sind relativ kürzer und/oder durch ein raschen Phasenwechsel gekennzeichnet, manchmal innerhalb von Tagen. Kinder und Jugendliche sind in einer depressiven Phase deutlich bedrückt, antriebsschwach, gehemmt und hoffnungslos. Sie ziehen sich zurück und haben Kontaktängste. I/84 Ihre Gedanken sind oft angeeignet auf Schuld- und Versündigungsideen, z. T. in wahnhafter Weise.

4. Klinisches Bild Auch kommt es zu hypochondrischen Ängsten und somatischen Störungen in Form von Schlaf - und Appetitsstörungen oder diffuser vegetativer Symptomatik Ihr Denken und Psychomotorik sind verlangsamt Sie wirken voller Zweifel und sind entschluss- und ratlos Bedeutsam ist, dass ein hohes Suizidrisiko bei Kindern- und Jugendlichen besteht. Manische Phasen kommen eher im Jugendalter vor und sind durch eu- oder dysphorische Störungen, Distanz- und Kritiklosigkeit, Leichtsinnigkeit, gesteigertem Antrieb, impulsives und auch sexuell enthemmtes Verhalten gekennzeichnet. I/85

4. Klinisches Bild Sie zeigen häufig ein starkes Logorrhö, sind in ihrem formalen Denken aufgelockert, zum Teil ideenflüchtig, sprunghaft. Sie weisen eine stark erhörte Betriebsamkeit oder Hyperaktivität auf, sind voller selbstüberschätzender Gedanken, verzetteln sich in verschiedenste Aktivitäten. Manche kaufen kritiklos alle möglichen Gegenstände ein. I/86

5. Diagnose und Differenzialdiagnose Diagnose einer affektiven Störung, lässt sich meist noch nicht zuverlässig während der Erstmanifestation stellen. Eine homologe familiäre Belastung stellt ein gewichtiges stützendes Kriterium dar. Affektive Psychosen müssen von organischen Psychosen und von Schizophrenien abgegrenzt werden. Andere nicht-psychotische Depressionen sind auszuschließen, zu denen reaktive und agitierte Depressionen, Dysthymien, Depressionen im Rahmen von Deprivationssyndromen sowie im Kontext von organischen Psychosyndromen und bei Epilepsie zählen. Posttraumatische Belastungsstörungen mit Stimmungslabilität, Irritabilität, dissoziativen Symptomen und Schlafstörungen sind Differenzialdiagnosen. I/87

5. Diagnose und Differenzialdiagnose Die affektive Instabilität und die schlechte Impulskontrolle bei der emotional instabilen (Borderline-) Persönlichkeitsstörung kann als affektive Psychose verkannt werden. Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität der hyperkinetischen Störungen und auch Störungen des Sozialverhaltens sind von affektiven Psychosen schwer abzugrenzen, denn diese beiden Störungen treten oft komorbid mit einer affefktiven Psychose auf. Symptome der Manie können auch bei einer Reihe von körperlichen Krankheiten und Bedingungen wie Hirntumoren und –infektionen oder Temporallappenanfällen, bei Systemerkrankungen wie Hyperthyreose, bei Medikamenten wie Antidepressiva sowie bei verschiedenen Drogen beobachtet werden. I/88

5. Diagnose und Differenzialdiagnose Checkliste Neben Routinediagnostik: Focus auf familiäre Belastungen mit depressiven und/oder manischen Phasen Primärpersönlichkeit des Kindes (Ersterkrankung, phasenhafte oder chronische Verläufe, Anpassungsreaktionen) besonders bei Jugendlichen systematische Exploration unter Berücksichtigung der Klassifikationskriterien fremdanamnestische Angaben (Schule, Lehrstelle etc. ) Besonders auf Suizidtendenzen achten I/89 projektive Verfahren und spezifische Fragebögen (Depressionsfragebogen)

6. Ätiopathogenese Zur Genese affektiver Psychosen spielen genetische Faktoren eine besondere Rolle. l Nachweis über zahlreiche Familienuntersuchungen, Zwillings- und Adoptionsstudien Durchschnittliche Erkrankungsrisiko: 0, 5 – 3% (Gesamtbevölkerung) Für Eltern, Geschwister und Kinder in Familien mit einer affektiven Psychose: 10 -15% Nicht die Krankheit wird vererbt, sondern die Anlage zur Krankheit, die durch das Einwirken unspezifischer Umweltfaktoren zur Krankheitsmanifestation führt. Die Häufigkeit ist bei bipolaren Formen höher als bei den monopolar-depressiven Formen Ein Spezifischer Erbgang ist nicht bekannt Vermutet wird neben den genetischen Faktoren oder mit ihnen verknüpft sind wahrscheinlich auch biochemische Faktoren im Stoffwechsel der biogenen Amine für die Verursachung der affektiven Psychosen bedeutsam I/90

7. Therapie, Verlauf und Prognose Im Zentrum der stationären Therapie: l Behandlung mit Psychopharmaka – Ergänzend: stützende Psychotherapie – Physiotherapie, – Musiktherapie, – Beschäftigungstherapie – Soziotherapie Elterberatung I/91 Familienbezogene Therapie

7. Therapie, Verlauf und Prognose I/92 Psychopharmaka bei depressiven Störungen: l Amitriptylintyp – Depressionslösend – Stimmungsaufhellender – Sedierender (dämpfen, beruhigen) – Anxiolytischer Wirkung l Substanzen vom Imipramintyp – Psychomotorisch stark aktivierender Wirkung l Desimpramintyp Die volle Wirksamkeit dieser Substanzen tritt etwa erst nach zwei bis drei Wochen, sodass bei agitierten (erregt, unruhig) Zustandsbildern eine neuroleptische Zusatzmedikation erfolgen muss. Bei agitiert-ängstlichen und vor allem suizidalen Patienten sind aktivierende Antidepressiva kontraindiziert.

7. Therapie, Verlauf und Prognose Bei akuten manischen Phasen werden Neuroleptika wie l Laevomepromazin (Neurocil) l Thioridazin (Melleril) l Chlorprothixen (Truxal) Eingesetz. l I/93 Carbamazepin – Substanz, die primär als Antiepileptikum eingesetzt wird – Vorteil: bessere Verträglichkeit und nebenwirkungsärmer als Lithium

7. Therapie, Verlauf und Prognose Lithium l Lithiumsalze zeigen besondere Nebenwirkungen in Form von leichtem bis mäßigem Tremor besonders der Hände, Übelkeit, Magenschmerzen, Durchfällen, Müdigkeit und Schwindeln l Bei einer Dauertherapie kommt es bei etwa 10% der Patienten zu leichten bis mittelgradigen Schilddrüsenvergrößerungen I/94 l Gewichtszunahmen

7. Therapie, Verlauf und Prognose 15% der betroffenen durchlaufen in ihrem Leben mehr als fünf Phasen Dauer der Phasen und freien Intervalle variiert interindividuell beträchtlich Im Jugendlichenalter sind die Phasen eher kürzer als bei Erwachsenen Die höchste Phasenfrequenz weisen Mischpsychosen mit manisch-depressiven und schizophrenen Symptomen auf Übergänge von einer affektiven Psychose zu einer schizophrenen Psychose sind beobachtet worden. I/95

7. Therapie, Verlauf und Prognose Die größte Gefahr ist das hohe Suizidrisiko In der Allgemeinbevölkerung sterben 1% an Suizid Die Quote bei affektiven Psychosen beträgt das 10 bis 15 fache Die Rezidivwahrscheinlichkeit im Jugendalter ist besonders hoch, wenn familiäre oder Umweltbelastungen weiterhin fortbestehen I/96

8. Hinweise für Elterberatung Ausführliche und geduldige Beratung der Eltern bezüglich des vorliegenden Krankheitsbildes Die Eltern sollten sich diffamierender Äußerungen und Kritik ebenso wie gut gemeinter Ermutigungen und Tröstungen enthalten Nie Notwendigkeit einer stationären Behandlung, besonders bei bestehender Suizidalität, muss den Eltern überzeugend nahegebracht werden Die Bedeutung einer medikamentösen Behandlung und einer eventuellen Langzeitprophylaxe soll ausführlich mit den Eltern besprochen werden I/97

9. Literatur Brown, G. W. (2000): Affektive Störungen: Die Rolle von Lebensereignissen als Ursache affektiver Störungen. In: H. Helmchen, F. Henn, H. Lauter, N. Sartorius (Hrsg. ) Psychiatrie der Gegenwart 5. Schizophrene und affektive Störungen, 4. Auflage, Berlin Heidelberg: Springer Clayton, P. J. (2000): Affektive Störungen: Klinisches Bild und Verlauf bipolarer affektiver Störungen. In: H. Helmchen, F. Henn, H. Lauter, N. Sartorius (Hrsg. ) Psychiatrie der Gegenwart 5. Schizophrene und affektive Störungen, 4. Auflage, Berlin Heidelberg: Springer Kronmüller K. -T. und Mundt Ch. (2000): Affektive Störungen: Depressive Episoden. In: H. Helmchen, F. Henn, H. Lauter, N. Sartorius (Hrsg. ) Psychiatrie der Gegenwart 5. Schizophrene und affektive Störungen, 4. Auflage, Berlin Heidelberg: Springer Mattejat, F. (2003): Psychosen und Persönlichkeitsstörungen. In: Knölker, U. (Hrsg. ) Kinder- und Jugendpsychiatrie und –Psychotherapie systematisch, 3. Auflage, Bremen: UNI-MED Verlag Ag I/98

9. Literatur Remschmidt, H. (1994): Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Mit einem synoptischen Vergleich von ICD-10 mit ICD-9 und DSM-III-R, 3. Auflage, , Bern: Verlag Hans-Huber Schwarzer, W. (Hrsg. ) (2002): Lehrbuch der Sozialmedizin. Für Sozialarbeit, Sozial- und Heilpädagogik, 4. Auflage, Dortmund: Löer Steinhausen, H. C. (2000): Affektive Störungen. In: Steinhausen, Hans-Christoph Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie, 4. Auflage, München: Verlag Urban & Fischer I/99