AFECCIONES PROPIAS DEL EMBARAZO Actividad Gestorragias de la

� AFECCIONES PROPIAS DEL EMBARAZO Actividad : Gestorragias de la segunda mitad de la gestación. Tipo de Clase: Conferencia. Duración : 50 minutos. Especialidad: Gineco obstetricia. Año: 4 to. Profesor: Yoísis Verrier Quesada.

Gestorragias de la segunda mitad del embarazo.

Programa Sumario # 1. PLACENTA PREVIA. Concepto. Clasificación. Etiología. Cuadro clínico. Diagnóstico. Complicaciones. Conducta a seguir. Sumario # 2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA. Concepto. Etiología. Cuadro clínico. Complicaciones. Conducta a seguir. Sumario #3. ROTURA UTERINA. Concepto. Diagnóstico. Tratamiento.

Objetivos Realizar el diagnóstico precoz de los factores de riesgo Preconcepcional que pueden producir complicaciones durante el embarazo. Conocer a nivel reproductivo. la etiología , las manifestaciones clínicas y complicaciones de las gestorragias en la segunda mitad del embarazo. Conocer, a nivel aplicativo, los exámenes complementarios a indicar, la profilaxis y el tratamiento en pacientes con estas afecciones.

Causas no obstétricas. Cervicitis. Pólipos Cervicales. Varices vulvovaginales. Cáncer de cuello. Vaginitis. Cuerpos Extraños.

Causas Obstétricas: Placenta Previa. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta. Rotura uterina. Rotura de vasos previos. Hemorragia del borde placentario. Borramiento y dilatación del cuello.

Placenta Previa. Concepto: Aquella que se implanta y se desarrolla en el segmento inferior pudiendo ocluir o no el orificio cervical interno. Incidencia del 5%. Frecuencia: Oscila entre 1/167 – 1/327 nacimientos.

Etiología Factores predisponentes. . Legrados uterinos. . Antecedentes de PP . Cesáreas previas. . Embarazo Gemelar. . Multiparidad. . Endometritis. . Edad mayor de 35 años. . Tabaquismo. . Miomas uterinos. . Consumo de Cocaína.

Clasificación Placenta de inserción baja Placenta previa marginal

Clasificación Placenta previa oclusiva parcial Placenta previa oclusiva total

Diagnóstico Anamnesis. Sangramiento. . Rojo, rutilante. Indoloro. Intermitente. Progresivo. No relacionado con los esfuerzos. . Se relaciona con el estado de la madre

Examen Físico: Abdomen: ü Suele existir Signo de Más ü Útero de consistencia normal, indoloro ü Presentaciones altas y viciosas. ü Sensación de almohadillamiento. ü El foco fetal se ausculta en la región periumbilical o por encima de la misma. ü FCF normal o existir taquicardia fetal.

Examen ginecológico Indicado. Éxamen con especulo Contraindicado Tacto vaginal

Sangramiento. Ø Durante el embarazo al formarse el segmento inferior. Ø Ø Durante el borramiento y dilatación del cuello. Tironeamiento del borde placentario por las membranas en presencia de contracciones. Ø Tacto vaginal improcedente que decola la placenta haciéndola sangrar.

Diagnóstico. SONOGRAFIA US Transabdominal (97%) US Transvaginal (100%) US Doppler. (Acretismo Placentario)

Imagen ecográfica.

Evolución y pronóstico. Depende de la severidad del sangramiento.

Complicaciones. Ø Shock hemorrágico. Ø Anoxia Fetal Ø Prematuridad. Ø Atonía postparto. Ø Acretismo placentario. Ø CID. Ø Infecciones. Ø Accidentes por trombosis.

Prevención Ø Riesgo Preconcepcional. Ø Evitar la Multiparidad. Ø Espaciar los nacimientos. Ø Anticoncepción responsable. Ø Tratamiento adecuado de las endometritis. Ø Tratamiento quirúrgico de los miomas.

Conducta a seguir Estado hemodinámico materno Estado fetal: EG Ingreso hospitalario Diagnóstico y clasificación Condiciones del servicio de Neonatología

Paciente inestable. Sangramiento continuo. Síntomas y signos de shock. Alteración del estado fetal. Descenso de Hb y Hto. Medidas Generales. CESÁREA

Edad gestacional menor de 37 semanas Paciente estable Reposo. Sedación uterina. Corrección de cifras de Hb Uso de inductores de la madurez pulmonar Rh negativo: Anti. D Conducta Expectante. Prolongar la gestación.

Edad gestacional mayor de 37 semanas Placenta previa Oclusiva parcial. Placenta previa Marginal. Placenta de inserción baja. CONDICIONES CERVICALES (TRABAJO DE PARTO) Placenta previa Oclusiva total. Vigilar estado materno fetal Amniotomía Oxitocina Parto vaginal Cesárea. Si continúa sangrado CESÁREA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMINSERTA �Rigby: “Hemorragia accidental inesperada” �Pinard: “Hematoma retroplacentario” �De Lee: “Abruptio placentae” �Couvelaire: “Apoplejía úteroplacentaria”.

Concepto Separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer período del parto. Incidencia: 0. 83 al 1% Frecuencia: 1/120 1/290

Etiología Ø Trastornos hipertensivos del embarazo. Ø Multiparidad. Ø Trauma abdominal. Ø Descompresión brusca del líquido amniótico. Ø Versión externa mal realizada. Ø Drogadicción y abuso físico. Ø Brevedad del cordón. Ø Deficiencia de folatos.

Patogenia. Hipertonía. Aumento de la presión Intramiometrial. Compresión capilares, venas y lagos venosos. Sangre arterial. Hematoma

Cuadro Clínico DPPNI Leve Gestante estable. Sangramiento vaginal escaso, oscuro. Dolor abdominal ligero o no se produce. Ligera hipertonía o polisistolia. Foco fetal normal o taquicárdico.

DPPNI Moderado - Hemorragia vaginal discreta o ausente. Dolor abdominal moderado. Hipertonía uterina moderada. Cambios en la frecuencia cardíaca fetal que sugieren hipoxia, a veces muerte fetal.

DPPNI Severo - Hemorragia externa sin relación con la gravedad de la paciente. Dolor abdominal intenso, brusco. Útero de consistencia leñosa. Altura uterina desproporcionada con la edad gestacional. Muerte fetal. Shock materno con o sin trastorno de la coagulación.

Complicaciones. Maternas. Fetales. Shock hemorrágico. CID Hipoxia. Anemia. Embolismo del LA. Apoplejía útero placentaria. (Útero de Couvelaire) Necrosis isquémica. de órganos distales. Muerte Materna. Prematuridad Muerte Fetal

Útero de Couvelaire

Conducta obstétrica Hospitalización (Centro con unidad quirúrgica) MEDIDAS GENERALES HRP con feto no viable o muerto HRP con feto viable Dilatación avanzada con estabilidad materno-fetal Parto Amniotomía Cuello desfavorable Cesárea Sedación y analgesia Inducción Si agravamiento hemodinámico o no progreso en 6 - 8 h

Rotura Uterina. Concepto. Solución de continuidad no quirúrgica del útero, que ocurre por encima del cuello, en gestaciones avanzadas. Frecuencia: 1/2000 nacimientos.

Diagnóstico. Factores de riesgo: ü ü ü ü ü Multiparidad. Embarazo múltiple Anomalías o tumores uterinos. Cicatrices uterinas. Macrosomia fetal. Parto instrumentado. Uso inadecuado se oxitocina. Seguimiento inadecuado del trabajo de parto. Otras.

Cuadro clínico. Inminencia de Rotura uterina. Paciente intranquila, exitada. Contracciones enérgicas, polisistolia. Dolor Intenso en abdomen, sensible.

Examen Físico Signo de Bandl: Distensión marcada del segmento inferior con ascenso del anillo de Bandl hasta el ombligo. Signo de Fromell: Ligamentos redondos tensos. Signo de Pinard: Edema y estasis a nivel del cuello, perdida de sangre oscura.

Rotura consumada Dolor agudo. Cesan las contracciones uterinas Sangramiento rojo, no intenso. Se palpan partes fetales con facilidad. Frecuencia cardiaca fetal ausente. Mal estado materno, no corresponde con el sangramiento.

Tratamiento Preventivo: Ø Ø Adecuada atención prenatal. Atencion diferenciada a pacientes con cicatrices uterinas. Buen seguimiento del trabajo de parto. Ø Ø Diagnóstico precoz de DCP. Vigilancia del uso de oxitocina. Evitar maniobras intempestivas. Instrumentaciones adecuadas.

Tratamiento Inminencia de Rotura Uterina: Retirar oxitocina. Detener las contracciones. Rotura uterina: Tratamiento del shock. Laparotomía urgente

Literatura docente Básica: Rigol Ricardo y Cols. Patología obstétrica. Obstetricia y Ginecología, Editorial Ciencias Medicas. 2006. pag. 157 163. Complementaria: Manual de Diagnóstico y Tratamiento en Obstetricia y Perinatologia. Editorial Ciencias Médicas. 1 ra Ed 1997: 166 176.

Literatura docente Complementaria: WILLIAMS OBSTETRICIA. Editoral Ciencias Medicas. 2007. pág. 533 547. Auxiliar: Juan Vazquez. Embarazo, parto y puerperio. Principales complicaciones. Ed. Ciencias Medicas, 2009. pag 46 70