Afecciones del Hombro Dr Diego A Artiles Granda

Afecciones del Hombro Dr. Diego A. Artiles Granda Profesor Auxiliar de Ortopedia Facultad “Manuel Fajardo¨ Objetivos: - Poner en conocimiento de los alumnos los distintos cuadros clínicos que se pueden presentar en un paciente con dolor en el hombro.

Bolsa Serosa Sub-acromial Músculo Supraespinoso Anatomía Músculo Deltoides

ANATOMÍA (continuación) Ligamento córaco-acromial (flecha roja) Músculo Supraespinoso (flecha azul)

HOMBRO CONGELADO n Sinonimia: Capsulitis adhesiva, Periartritis escápulo-humeral, Pericapsulitis, Síndrome de Duplay, Síndrome del hombro doloroso y rígido. n Concepto: Limitación del movimiento escápulo-humeral. Puede ser idiopático (primario) o secundario (consecutivo) a lesión, trauma leve repetido o enfermedad acompañante. Provoca contractura de las estructuras articulares, dando lugar a una rigidez global. Historia: - Duplay y Putnam (s XIX): Periartritis escápulo-humeral - Codman (1934) acuña el término ¨Hombro congelado¨ - Neviaser (1945) propuso el término ¨Capsulitis adhesiva¨, considerando que un proceso inflamatorio crónico originaba engrosamiento de la cápsula, contractura y adherencia a la cabeza humeral. n

LA HISTORIA DEL INDIVIDUO CON RIGIDEZ DEL HOMBRO Lentamente consigue llegar a apagar la alarma del despertador, después de otra noche más sin descanso. Tras recordar que debe ponerse primero la manga de la camisa del lado que le duele, su esposa le ayuda a meterla por dentro del pantalón. Por suerte, ella también se ha acordado de colocar los alimentos del desayuno en el estante inferior a su alcance. Mientras conduce para dirigirse a su trabajo, el coche que va delante frena bruscamente y la brusca sacudida le provoca un dolor intenso. Una vez en el trabajo, aflora de nuevo el sentimiento de culpabilidad al tener que ayudarle sus compañeros en muchas de sus tareas. Después del trabajo, declina una invitación para ir a jugar, debido a su incapacidad para lanzar la pelota. Con una sensación de agotamiento e irritación, se acuesta pronto y espera a que llegue otra noche sin sueño. Así transcurre el día en la vida de una persona con hombro rígido y doloroso.

FISIOPATOLOGÍA: Su patogenia se centra en: Una Morfología celular inflamatoria con reacción inmunitaria. Presencia de Mediadores humorales Predisposición inmunitaria. Siendo estos factores los posibles iniciadores del proceso que termina en fibrosis capsular. En las primeras etapas, el factor β de transformación del crecimiento (TGF-β) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), producido por células sinoviales, plaquetas y células endoteliales, y el factor de crecimiento de hepatocitos (HGF), estimulan a los fibroblastos capsulares. El PDGF origina proliferación de células fibroblásticas y el TGF-β incrementa la matriz extracelular. Ambos son posibles precursores de la fibrosis capsular.

Entre las causas (que no tuvieron solución efectiva) y pudieron contribuir al cuadro de Periartritis secundaria, se citan: • La Tendinitis Supraespinosa calcificada o no, • La Bursitis sub-acromial o sub-Deltoidea • El Síndrome del choque sub-acromial (Impingement) • Las rupturas del Supraespinoso, • La Tenosinovitis bicipital. • Otras causas, como los síndromes Cervicales, trastorno cardiovascular, los síndromes hombro-mano (causalgia, Distrofia de Sudeck), • Artritis reumáticas, fracturas, luxaciones, etc.

Características del tendón del Músculo Supraespinoso n Corre transversalmente y se inserta haciendo un ángulo de 90º. n Su patrón microvascular se ve comprometido en una “zona crítica” (cercana a su inserción) cuando el brazo descansa al lado del cuerpo o cuando está en abducción activa. n El tendón lesionado exhibe un grado de alcalinidad que favorece depósitos de calico. n El tendón forma el piso de la Bolsa Sub-acromial.

TENDINITIS CALCIFICADA DEL SUPRAESPINOSO

PATOGENIA DE LA TENDINITIS CALCIFICANTE Y DE LA BURSITIS n Fase de pre-calcificación: El inicio está dado por degeneración tendinosa en la “zona crítica”. n Fase de calcificación: El depósito calcáreo se constituye dentro del tendón, pero aún no da síntomas: “FASE SILENTE”. n Fase de reabsorción: Se forman nuevos canales vasculares y hay invasión de Macrófagos que rodean el depósito: el calcio es removido. Se afecta al piso de la bolsa y se corresponde con el cuadro doloroso agudo: “FASE MECÁNICA”.

n Fase de reabsorción (cont): Posteriormente se produce una ruptura sub e intrabursal con paso del material cálcico al interior de la bolsa, remitiendo parcialmente los síntomas. n Fase de Reparación: El estadío final comporta un intento del tendón para cicatrizar, pudiendo continuar una evolución hacia la mejoría o remisión, o evolucionar tórpidamente hacia una “capsulitis adhesiva¨

BURSITIS (del Hombro) CONCEPTO: Proceso inflamatorio de una bolsa serosa. En ella pueden asentar depósitos calcáreos y variar el cuadro desde un estado agudo a uno crónico.

BURSITIS (del Hombro) CUADRO CLÍNICO n Dolor de gran intensidad en la cara externa del hombro. n Arco de abducción (entre los 70 y 120 grados) limitado por el dolor. n Calor local. n Mejora el movimiento cuando se le da rotación externa al brazo TRATAMIENTO: n Bolsas frías de inicio y después calor. n AINES y esteroides (si no contraindicación) n Reposo ayudado con inmovilización n Infiltración y lavado de la bolsa n Tratamiento quirúrgico si no hay mejoría del cuadro.

INFILTRACIÓN DE ESTEROIDES EN EL ESPACIO SUB-ACROMIAL

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: OSTECTOMÍA DEL ACROMION (Flecha roja) SECCIÓN DEL LIGAMENTO CÓRACO-ACROMIAL

MOVIMIENTO DE ABDUCCIÓN DEL HOMBRO Para poder realizar el movimiento de abducción del hombro, se necesita integridad del M Supra, Infraespinoso, Deltoides y de las articulaciones que integran el Hombro. El Supraespinoso actúa como el “fulcro” o apoyo de una palanca, fijando la cabeza humeral contra la Glenoides. Para que el Deltoides ejerza la fuerza y venza la resistencia creada por la gravedad o por un objeto que se quiera levantar en esa posición.

ACCIÓN DE FULCRO POR EL SUPRAESPINOSO (Flechas rojas) ELEVACIÓN (ABDUCCIÓN) DEL BRAZO POR EL DELTOIDES (Flecha azul)

RUPTURA DEL MÚSCULO SUPRAESPINOSO Anatomía Patológica Cuadro clínico

EVOLUCIÓN DE UNA RUPTURA PARCIAL A TOTAL

ARTROGRAFÍA DEL HOMBRO NORMAL Todo el contraste se encuentra contenido dentro de la articulación PATOLÓGICA El contraste ha pasado los límites de de la articulación por estar roto el músculo supraespinoso

SUTURA DEL MÚSCULO DESGARRADO

PERIARTRITIS ESCÁPULO-HUMERAL n Fase dolorosa o de ¨congelamiento¨: El dolor se localiza en la cara ántero-externa del hombro y anterior del brazo. Se agudiza en la noche. La presión sobre la corredera bicipital es dolorosa. Esta fase dura de dos a nueve meses y se corresponde con la sinovitis aguda y la capsulitis. n Fase de rigidez progresiva o ¨congelado¨: Los arcos de movimiento acortan su amplitud hasta que se establece la rigidez, que puede conducir a una anquílosis. Hay atrofia deltoidea y de los espinosos. Dura de tres a nueve meses. n Fase de resolución o¨descongelamiento¨ Se caracteriza por un incremento lento del movimiento y de la comodidad. En pacientes tratados puede alcanzarse en cuatro meses. En otros, el proceso puede durar años.

FACTORES QUE PREDISPONEN A LA RIGIDEZ DEL HOMBRO n Más frecuente en mujeres por encima de los 50 ó 60 años. n Puede ocurrir en pacientes afligidos, con enfermedad CV, respiratoria o metabólica; ser debido a trauma o enfermedad previa del hombre. TRATAMIENTO: a) b) c) d) e) f) Fomentos de contraste (frío y calor) Otras formas de Fisioterapia y Ejercicios Bloqueo del ganglio estelar Infiltraciones de Esteroides Manipulaciones (muy discutidas) Transferencia tendinosa de la Porción larga del Bíceps.

Historia de la enfermedad actual: Hombre de 45 años de edad, que refiere que hace un mes sufrió una caída de sus pies, lesionándose el hombro derecho. Desde entonces comienza a tener dolor espontáneo del hombro, que aumenta al tratar de separarlo del tronco y elevarlo. Le han puesto tratamiento con analgésicos pero el dolor no se alivia y los movimientos del brazo se están limitando, haciéndose muy dolorosos. Ha referido que tiene dificultades para realizar su trabajo como chofer. Examen físico: físico presenta dolor a los movimientos activos y pasivos del hombro derecho. A la inspección no hay actitud viciosa del miembro superior, pero se observa hipotrofia de la musculatura en comparación con el hombro izquierdo. A la palpación, hay un punto doloroso subacromial. Los movimientos activos de abducción y de rotación externa están limitados. Al realizar el movimiento pasivo de abducción, el dolor subacromial se exacerba entre los 45º y 110º También es dolorosa la rotación externa. Los restantes movimientos son poco dolorosos, pero están algo limitados. La rotación interna es la menos afectada. Exámenes complementarios: Placa radiográfica negativa, ESG: 10 mm a la hora Hemograma normal.

Diagnósticos presuntivos: • Periartritis escapulohumeral ¿primaria o secundaria? - Tendinitis degenerativa no calcificada del supraespinoso - Bursitis subacromial - Ruptura parcial del tendón del supraespinoso - Tendinitis bicipital - Distrofias reflejas - Síndrome cervical por artrosis