Adneksiyel Kitlelere Yaklam Dr Mesut Kse Adneksiyal Blge

Adneksiyel Kitlelere Yaklaşım Dr. Mesut Köse

Adneksiyal Bölge - Adneksiyal Kitle Adneksiyal Bölge: Adneksiyal Kitle: Bu bölgede palpe edilen normal dışı bir durumdur. n Tuba uterina’lar n Overler n Lig. Latum’lar n Lig. Latum içerisindeki parovariumdaki embriyolojik artıklardan (Wolf ve Müller kanalları)

Adneksiyal Kitle Oluşturan Nedenler NONJİNEKOLOJİK n Feçesle dolu rektum veya kolon n Dolu mesane JİNEKOLOJİK n Uterus n Gebelik ; Myom ; Gelişim Anomalileri ; Endometrium kanseri ; Uterus sarkomu n Kolon kanseri / divertikülü n Apendisit n Pelvis böbreği n Retroperitoneal tümör n Para-ovaryal kistler n Pelvik kist hidatik n Overler n Batın duvarında apse / hematom n Tubalar n Ektopik gebelik ; Salpenjit ; Tubo- ovarial apse ; Hidrosalpinks ; Primer tuba kanseri

Adneksiyal Kitle: Overlere Ait Nedenler NON-NEOPLASTİK n Fonksiyonel Kistler n n n n Folikül kisti Korpus luteum kisti Teka – lutein kisti Endometriyoma Polikistik Over Hastalığı İnfeksiyonlar Overian Gebelik NEOPLASTİK n n Bening Over Tümörü Malign Over Tümörü

Bening / Malign Ayırımında Değerlendirme KLİNİK n n Anamnez Sistemik + Pelvik Muayene LABORATUVAR n Tümör Markerler n CA 125 n CA 19. 9 ; CEA n AFP ; ß – HCG n Hemogram ; Kan Biokimyası RADYOLOJİK n Ultrason USG n Doppler n Magnetik Rezonans MR n Bilgisayarlı Tomografi BT KOLONOSKOPİ LAPAROSKOPİ L/S

Overian Kitlelerde Bening-Malign Ayrımı Benign Malign Unilateral Bilateral Kistik Solid yada komplex Mobil Fikse Düzgün sınırlı Irregüler Asit yok Asit var Büyüme Yok Hızlı büyüme Rekto Vaginal Septum Düzenli Rektovaginal septumda nodularite

KLİNİK MUAYENE : Anamnez / PM / FM n Ailede epiteliyal over kanseri öyküsü n Ailede meme kanseri öyküsü n BRCA 1 ve BRCA 2 taşıyıcısı n Herediter kanser sendromları n Semptomlar genellikle azdır ve nonspesifiktir n Selim / habis ayırımında pek yararı olmaz

KLİNİK MUAYENE : Anamnez / PM / FM n n Selim ve habis olgular karşılaştırıldığında, değerlendirmede önemli olabilecek bazı semptomlar olabilir: • Karında veya pelviste alışılmamış şişlik , bası hissi • Karın ve bel ağrısı • Yorgunluk • Semptomların yakın zamanda başlayıp, devamlı olması Borderline ile habis olgular karşılaştırıldığında • Semptomlar benzer • Borderline grupta asemptomatik hasta daha fazladır

KLİNİK MUAYENE : Anamnez / PM / FM n n Fizik Muayene FM n Genel muayene n Metastatik hastalığın araştırılması Pelvik Muayene PM n Olguların yaklaşık yarısında palpasyon bulgusu yoktur n Deneyimli olmak yeterli değildir n Yalancı pozitiflik kaynağı genellikle endometriyoma veya tubo-ovarial apse’dir.

RADYOLOJİK TETKİK : Ultrason n Pelvik kitlenin varlığının onaylanması ve diğer pelvik yapılar ile olan ilişkisinin saptanması n Kitlenin büyüklüğünün saptanması n İç yoğunluğu ve dış yüzeyinin yapısı hakkında bilgi vermesi n Kistik, kompleks veya solid yapıda olduğunun belirlenmesi n Asit veya metastatik lezyonların saptanması n %53 - 88 oranında selim-habis ayırımını doğru olarak yapar.

Ultrasonda Malignansi Düşündüren Bulgular Bening over tümörlerini malignden ayırt eden kesin bir sonografik kriter yoktur, ancak n Büyük olması 10 cm n Kist cidarının kalın olması 3 mm n Kalın septasyonlar içermesi 3 mm n İrregüler olması n Solid olması veya solid alanlar içermesi n Papiller yapılar içermesi

TV – USG : Epitelyal Over Kanseri Patoloji: Over Ca

RADYOLOJİK TETKİK : Renkli Doppler Rezistans İndeksi RI < 0. 4 Pulsatil İndeks PI < 1. 0 Sensitivite % 82 - 100 Spesivite % 60 - 95

Ultrason + Renkli Doppler n Günümüzde over kanserlerinin erken tanısında overlerin morfolojik yapıları ve Doppler skorlama sistemlerinin kombine uygulanması daha mantıklı görülmektedir n Geniş seriler bu kombine yaklaşımda n Sensitiviteyi %97. 3 n Spesiviteyi %100 bildirmektedirler

LABORATUVAR : Tümör Markerler CA 125 n Fötal Antijenler n n n AFP CEA Hormonal Markerler n n n HCG HPL İnhibin Steroidler Enzimler n n LDH Doku Antijenleri n CA 125 n CA 19. 9 n CA 15. 3

CA 125’i Yükselten Malign Hastalıklar Jinekolojik n n Epitelyal Over Kanseri Non-jinekolojik n Pankreas kanseri n AC kanseri n Meme Kanseri n Kolon kanseri Disgerminom n Tuba Kanseri n Sertoli-Leydig Hücreli Tm n Granulosa Hücreli Tm. n Endometriyum Kanseri

CA 125’i Yükselten Bening Hastalıklar Jinekolojik n Endometriyozis n Adenomiyozis n Myom n Normal gebelik n Ektopik gebelik n PİD n Menses Diğer Bening Hastalıklar n Pankreatit n Siroz n Laparatomi n Peritonit n Periton Tüberkülozu n Radyasyon

Overlere Ait Adneksiyal Kitlelerde Serum CA 125 Seviyeleri Evre I over kanseri olgularının ~ %50’sinde CA 125 yükselmektedir (>35 U/ml) Premenopoz Postmenopoz Spesivite %69 %92 Sensitivite %50 %84

CA 125 ile Bening / Malign Ayırımı n Malign ve bening adneksiyel kitlelerde CA 125 değerleri özellikle premenopozal dönemde çakışır. n Evre I’de olguların %50’sinde negatif n Yükseklik > 200 U/ml ise veya kompleks adneksiyel kitle ile beraber ise özellikle de postmenopozal dönemde ise malignite lehinedir n İzlemde CA 125 değerleri düşüyor ise bening, yükseliyor ise malign kitle lehinedir

Menopoz Sonrası Over Kanserlerinin Erken Tanısında CA 125’in Sensitivite ve Spesivitesi CA 125 > 35 > 65 > 194 Sensitivite % 100 % 93 % 80 % 60 % 80 % 95 Spesivite

RADYOLOJİK TETKİK : Bilgisayarlı Tomografi n Hastalığın yaygınlığının belirlenmesinde önemlidir n USG’den fazla bilgi vermez eş değerdedir n Metastatik hastalık saptanmasında USG’den daha iyidir n Asit, lenfadenopati n Dezavantajı radyasyondur n Bening/malign ayırım % 66 - 94

RADYOLOJİK TETKİK : Magnetik Rezonans n Sonografiden ve BT’den daha sensitiv ve spesifiktir n Kistik Teratom: Sensitivite %100 Spesivite %99 n Endometriyoma: Sensitivite %93 Spesivite %91 n Bening/Malign ayırımında: Sensitivite %95 Spesivite %88 n Avantajı radyasyon alınmaz, böbrek yetmezliği ve iyoda allerjisi olanlara da yapılır

LAPAROSKOPİ “L/S” n Güvenilir, emin bir tanı yöntemidir. n Minimal invazif bir girişimdir. n İntra-abdominal patoloji vizüalize edilir. n Histolojik ve sitolojik örnekler alınır. n Uygun olgular laparoskopik cerrahi ile tedavi edilir. n Gerektiğinde açık cerrahiye geçilir.

Yaklaşımda Gözetilmesi Gereken Temel Prensipler n n n Cerrahinin gerekliliği Zamanlama (aciliyet) n n Teknik n Laparoskopi n Cerrah n Jinekolog onkolog Kesi tipi n Pfannenstiel n Orta hat Alt yapı n n Laparotomi Frozen kesi olanağı

Adneksiyal Kitleye Yaklaşım : Cerrahinin Gerekliliği Çocukluk Dönemi Reprodüktif Dönem Postmenopoz Dönemi

Malignansi Riski (RMI) n Adneksial kitlelerin malignansi riskini değerlendirme metodu Jacob et al. 1990. n Üç kriterin kombinasyonu ile elde edilir {US, menopozal status (MS) ve serum CA 125} n Elde edilen değer >200 ise; sensitivite 87% spesifite 97%.

RMI Hesaplanması Kriterler için verilen puanlar Skor Menoposal status Premenoposal Postmenoposal 1 3 A (1 veya 3) US Bulguları -Multiloküle kist -Solid komponent -Bilateralite -Asit -Metastas Hiç biri yoksa= 0 Biri mevcutsa=1 Birden fazla varsa =3 B (0, 1 veya 3) Serum CA 125 seviyesi iu/ml Absolut CA 125 seviyesi C RMI AXBXC

Adneksial Kitlelerde Malignansi İnsidansı n Menarş öncesi 7 - 13% n Reprodüktif Dönem 10 - 15% n Postmenoposal 20 - 45%

Çocukluk Döneminde Adneksiyal Kitle n Adneksiyal kitlelerin büyük bir kısmı over kaynaklıdır n Olguların ~ 1/3 non-neoplastiktir n Olguların ~ 1/3 beningdir n Olguların ~ 1/3 malign dir n Malign tümörlerin > %50 germ hücrelidir (matür kistik teratom)

Puberteden Önce Over Tümörü Lap. – L/S Rektal tuşe, Transabdominal USG BT veya MR AFP, HCG, LDH, CA 125 Karyotip

Reprodüktif Dönem- Adneksiyal Kitle n Genellikle over kaynaklıdır ve beningdir n Fizyolojik kistlere sıklıkla rastlanır n Endometriyozis, PİD ve diğer jinekolojik nedenler sıktır n Neoplastik tümörlerin çoğu selim epitelyal kistlerdir n Malign transformasyon enderdir, ancak olabilir n Uniloküler büyük kistler solid alanlar içermeseler bile az da olsa malign olabilirler n < 5 cm’den küçük kistlerde bile malignite olabilir

Cerrahinin Gerekliliği : Reprodüktif Dönem Fonksiyonel Kistler n Reprodüktif dönemde görülür n Unilateral kistik oluşumlardır n İnce kist duvarı n Genellikle 10 cm altında n Genellikle asemptomatiktirler n Kanama düzensizlikleri, ağrı ! n Spontan regresyona uğrarlar n Cerrahi tedavi nadiren gerekir n Yaklaşım konzervatif olmalıdır

Reprodüktif Dönem- Adneksiyal Kitleye Yaklaşım Over Kisti ≤ 10 cm Over Kisti >10 cm üUnilateral “septa yok” üUniloküler üİnce cidarlı ≤ 3 mm üPapiller çıkıntı yok üMultiloküler “septalı” üKalın cidarlı >3 mm üPapiller çıkıntı var üBilateral CA 125 8 – 12 Hafta “OKS” CA 125 üSolid üSemisoid Regresyon Kontrol İzleme Persiste / Progresyon L/S veya Lap.

Postmenopoz Döneminde Adneksiyal Kitle n Genellikle over kaynaklıdır n Fonksiyonel over kistleri yoktur, kist varsa neoplastiktir n Aksi ispat edilene kadar tüm kistler şüphe ile ele alınmalıdır n CA 125 seviyesi 50 -65 U/ml ise kist % 80 -90 maligndir n Hastaların büyük bir kısmı operasyona adaydır (Lap. //L/S)

Over büyümesi (Palpabl over) CA 125 , TV-USG CA-125 > 35 TV-USG + / Bilateral Laparotomi Basit Kist (anekoik) CA 125 < 35 Normal over < 5 cm > 5 cm Aylık izleme CA-125, TV-USG L/S veya Laparotomi

Hastanın jinekolog onkologa refere edilme şartları (ACOG/SGO önerileri) Premenopozal kadınlar Ä CA 125 Postmenopozal kadınlar > 200 U/ml Ä Nodüler veya fikse Ä Metastatik hastalık kitle Ä Asit Ä CA 125 yüksekliği Ä Ailede meme veya over kanser öyküsü derece yakınlarda) (1. Ä Metastatik hastalık Ä Asit Ä Ailede meme veya over kanser öyküsü yakınlarda) Gostout BS, Brewer MA. Guidelines for referral of the patient (1. withderece an adnexal mass. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49(3): 448 -58

Laparatomi / Laparoskopi : L/S Avantajları ۩ Daha az invaziv ۩ Küçük insizyon ۩ Barsaklarla ilgili manipulasyon daha az Ä Daha iyi kozmetik sonuç Ä Daha erken normal beslenme Ä Daha az postoperatif ağrı Ä Daha az yapışıklıklar Ä Postop analjezik kullanımı az Ä Daha az ağrı duymaya bağlı • erken mobilizasyon • kısa iyileşme dönemi • aktiviteye erken dönüş ۩ Hospitalizasyonsuz uygulanabilir ۩ Daha düşük masraf ?

Laparatomi / Laparoskopi : L/S Dezavantajları n Derinlik duygusunda azalma (üç boyutlu görüntü yok) n Dokunma duyusu yok n Uygun cerrahi aletlere bağımlılıkta artış n Yüksek deneyim, deneyimli ekip gerekmesi n Litotomi pozisyonuna tolere edemeyenlerde dezavantaj n Özellikle şişmanlarda pulmoner fonksiyonun etkilenmesi n Barsak / retroperitoneal alanların değerlendirilmesi daha güç n Artmış kist rüptürü olasıllığı

Laparatomi / Laparoskopi : L/S Dezavantajları Over kanserli olgularda Ä Tam olmayan evreleme Ä Tam olmayan tümör çıkarımı Ä İntraoperatif kist / tümör rüptürü Ä Malignansinin yayılması Ä Trokar giriş yerlerinde tümör implantasyonu

Laparoskopiden laparatomiye geçiş ۩ ۩ Hazırlayıcı Faktörler Ä Cerrahın deneyimi Ä Hastada ameliyat ve adezyon öyküsü Ä VKİ 30 üzeri olması Laparoskopiden laparatomiye geçiş nedenleri Ä Güvenli cerrahiyi engelleyecek düzeyde yaygın yapışıklık Ä İntraoperatif komplikasyonlar Ä Malignansi teşhisi veya şüphesi

Adneksiyal kitlelerde frozen kesinin doğruluğu “Metaanaliz” n 18 çalışma n Frozen’da borderline olup malign tanının düşünülmesi n n n Sensitivite %65 - 97 n Spesivite %97 - 100 Frozen’da borderline olup benign tanının düşünülmesi n Sensitivite %71 - 100 n Spesivite %98 - 100 Frozen keside sensitivite kabul edilebilir iken, spesivite mükemmeldir Geomini P, Bremer G, Kruitwagen R, Mol BW. Diagnostic accuracy of frozen section diagnosis of the adnexal mass: a metaanalysis. Gynecol Oncol. 2005; 96(1): 1 -9

Adneksiyal Kitle : Sonuç n Kadın hayatının tüm evrelerinde önemli bir sorundur. n Overler adneksiyal kitle oluşturan major nedendir. n Olayın önemi malign potansiyel taşımasıdır. n Özellikle çocukluk ve menopoz sonrası dönemde bu risk çok daha fazladır. n Op. öncesi bening /malign ayırımının yapılması çok önemlidir. n Hiçbir test bening/malign ayırımında tam etkin değildir.

Adneksiyal Kitle : Sonuç n Doğru endikasyonlar ile ve doğru ellerde bening adneksiyal kitlelerde laparoskopik yaklaşιm altιn standard olarak kabul edilebilir. n Yaklaşımda frozen kesi olanağı olmalıdır. n Malign olarak belirlenen olgularda hemen veya erken dönemde cerrahi tamamlanabilmelidir. n Over kanserinde laparoskopik yaklaşιm günümüzde rutin uygulama değildir.