ADL TOKSKOLOJ Do Dr ABD ZASLAN stanbul niversitesi

ADLİ TOKSİKOLOJİ Doç. Dr. ABDİ ÖZASLAN İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı

Zehirin sözlük anlamı; “Canlı organizmaya girdiğinde sağlığında bozulmaya, hatta ölüme yol açan mineral, bitkisel, hayvansal veya sentez yoluyla üretilmiş maddedir”. Adli toksikoloji Zehirlenme olgularının hukuksal boyutta incelenmesidir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 2

‘Bütün maddeler zehirdir. İlacı zehirden ayıran dozudur. ’ Paracelsus (1493 -1541) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 3

Zehirlenmede Ortaya Çıkan Etki Zehirin yapısına, Uygulama yoluna (maruziyet şekli), Temas süresine, Temas tekrarına, Kişisel duyarlılığa bağlıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 4

Doz tanımları Etkin Doz (ED) Toksik Doz (TD) Letal Doz (LD) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 5

DOZ-YANIT İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ -1 Uygulanan toksik maddenin miktarı ile biyolojik sistemin yanıt değeri arasındaki ilişkidir. LD 50 belirli bir maddenin tek dozla test edilen hayvanların % 50’sini istatistiksel olarak öldürmesi beklenen mg/kg cinsinden miktarıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 6

DOZ-YANIT İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ -2 Herhangi bir kimyasal maddenin ya hep ya hiç yanıtı için en düşük etkin dozuna eşik dozu denir. Eşik dozu deneysel olarak belirlenemeyen bir dozdur. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 7

Ulusal Zehirlenme Merkezi Verilerine Göre Sık Rastlanılan Zehirlenmeler -1 İlaçlar; Analjezik, Antidep, Antihist, Antihipert. v. b. Tarım ilaçları ve böcek öldürücüler; Organofosfatlı, Karbamatlı, Piretin grubu v. b. Ev içi kimyasallar; Çamaşır suyu, Lavabo açıcı, Kireç sökücü, Deterjan, Naftalin v. b. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 8

Ulusal Zehirlenme Merkezi Verilerine Göre Sık Rastlanılan Zehirlenmeler -2 Zehirli gazlar; Karbonmonoksit, boğucu gazlar, Bitki ve besinler; Mantar, delibal, kayısı çekirdeği, salon bitkileri v. b. Zehirli hayvan ısırmaları ve sokmaları; Akrep, yılan, örümcek, arı v. b. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 9

Zehirlenmelerin Sınıflandırılması Kaynaklarına göre, Maruziyet süresi ve sıklığına göre, Orijinlerine göre zehirlenmelerdir. Etki yerlerine göre, Toksikolojik analiz yöntemlerine göre, 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 10

Kaynaklarına Göre Zehirlenmeler; Bitkisel kaynaklı; Belladon, çeşitli alkaloidler ve kalp glikozidleri, Hayvansal kaynaklı; Yılan, akrep, örümcek zehirleri ve insülin, Mineral kaynaklı; Kurşun, civa, arsenik, Sentez kaynaklı; DDT, paration, amfetamin, 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 11

Maruziyet süresi ve sıklığına göre; Akut zehirlenmeler, Subakut zehirlenmeler, Kronik zehirlenmeler, 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 12

Orijinine göre; Kaza; Gerçek anlamda kaza, Tedavi ve Mesleki zehirlenmeler, İntihar; En sık reçete ile alınmış ilaçlar olmak üzere en kolay ulaşılabilinenler. Cinayet; Arsenik tuzları, civa tuzları, koroziv asitler, striknin, uyuşturucular, barbitüratlar, siyanür, organofosfatlı insektisitler ve diğer pestisitlerle akanitin, fosfor, çinkosülfür ve radyoaktif maddeler) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 13

Zehirlenme Olgularında Adli Görev; Zehirlenmeler adli olgulardır. Bu nedenle adli makamlara ve sağlık müdürlüklerine bildirilmeleri yasal zorunluluktur. Bu görevin ihmali hekimler için TCK’nın 280 ve CMK’un 159. maddeleri kapsamında suç niteliğindedir. CMK 89 kapsamında otopsi yapılır. 14 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI.

Adli Otopsiler –İst. 2010 Ateşli Silah Yaralanması 327 Kesici, kesici-delici, . . alet yaralanmaları 161 Künt Travma 133 Yüksekten Düşme 286 Trafik Kazası 528 Patlamaya Bağlı Ölümler 10 Yanığa Bağlı Ölümler 36 Ası 340 Bağla boğma, elle boğma ve diğer mekanik asfiksi 29 Suda Boğulma 183 Karbonmonoksit Zehirlenmeleri 72 Uyutucu, uyuşturucu Zehirlenmeleri 54 Alkol (etil, metil) Zehirlenmeleri 21 İlaç Zehirlenmeleri 18 Diğer Zehirlenmeler 18 Ölü Doğum 21 Çocuk Ölümleri 497 ? Patolojik Ölümler 767 İhtisas Kuruluna Sevk 554 Diğer 365 TOPLAM 3923 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 15

Adli Toksikolojide Zehirlenme iddiası vardır. Diğer incelemelere sekonder olarak rutin bir işlem sonucu saptanır. * Otopsi yapan hekim iddiaya ve/veya bulgulara uygun örnekler almalıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 16

Zehirlenme Olgularında Otopsi; Zehirlenmelerin çoğunda otopsi bulguları yetersizdir. Çünkü bu maddeler nadiren korozif veya tahriş edici özelliğe sahiptir. Tanı, öykü ve olayla ilgili koşulların incelenmesinin yanı sıra vücut sıvıları ve dokuların toksikolojik analizine dayanır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 17

Otopsi Öncesi Maddenin alınma ve ilk belirtilerin başlama zamanı, şekli, bir hastaneye başvurmuş ise ilk fizik muayene ve laboratuvar bulguları ile uygulanan tedavi şeması (dozları) ve klinik gidişin yanı sıra terminal tablo bilgileri de not edilmelidir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 18

Dış Muayenede Saptanabilecekler Zehirlenme olgularında dış muayenede genellikle belirgin bir bulguya rastlanmaz. Ancak; i. v. ilaç kullanımında ciltte iğne izi, atrofik skar veya ülserasyon, yılan, akrep, böcek ısırık/sokmalarına bağlı zehirlenmelerde ciltte ısırık, sokma izi görülebilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 19

İç Muayenede Saptanabilecekler -1 Ağız ve burun boşluğu; Toz ya da renkli materyal kalıntıları (tablet ya da kapsül kalıntıları, pestisit ya da herbisit artıkları ve intranazal ilaç kullanımı) Nazal septum Perforasyonu; Kokain Beyin Koku ve renk değişikliği; Karbolik asit, alkoller, siyanür, metil salisilat 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 20

İç Muayenede Saptanabilecekler -2 Gastrointestinal sistem; Çok sayıda ilaç tableti (Aldıktan sonra kısa sürede ölümlerde), plastik paketler (paket vücut sendromu), koku (alkoller, karbolik asit, siyanür), irritasyon ve nekroz (asitler, alkaliler, ağır metaller), Karaciğer; Parankimatöz dejenerasyon (fosfor, karbon tetraklorür, glikoller), nekroz (fosfor, karbontetraklorür, mantar zehirlenmesi), 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 21

İç Muayenede Saptanabilecekler -3 Böbrekler; Kanama (ağır metaller, kantarid), parankimatöz tubulus dejenerasyonu ve/veya korteks nekrozu (fosfor, karbon tetraklorür, zehirli mantarlar), papilla nekrozu (fenasetin), Kalp; Subendokardiyal kanamalar (arsenik), Kan; Renk değişikliği (CO, siyanür), Kusmuk; Renk değişikliği (borik asit ve bakır sülfat). 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 22

Toksikolojik İnceleme Örnekleri Rutin olarak sistematik toksikolojik analiz için genellikle kan, idrar, mide içeriği ile karaciğer ve böbrek örnekleri alınmaktadır. Toksikolojik analiz için öncelikle periferik kan (özellikle femoral kan) tercih edilmelidir. Çürümüş cesetlerde karaciğer, böbrek ve kas örneklerinin yanı sıra beyin, saç ve kemik gibi bazı başka örneklerin alınması da faydalıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 23

Postmortem biyolojik sıvıların saklama ve taşınmasında en uygun malzeme cam kaplardır. Genel olarak 50 ml’lik kültür tüpleri kan ve idrar örnekleri için en iyi seçimdir. Daha küçük tüpler (örneğin 15, 20 ve 30 ml) daha az miktarda alınan kan, viterus humour ve safra örnekleri için uygundur. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 24

Kan örnekleri sodyum florid ekleyenerek korunmalıdır. Bazı laboratuvarlar florid koruyucuya ek olarak potassium oxalate, EDTA veya 5 mg/m. L konsantrasyonunda sodium citrate gibi antikoagülanlar eklenmesini de isteyebilir. İdrar, safra, vitreus dokuları gibi örnekler genellikle koruyucuları gerektirmemektedir. Ancak, alkol analizi için örneklere sodyum veya potasyum florid eklenmelidir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 25

Plastik taşıyıcılar, gastrik içerik ve solid organ örneklerinin toplanması için uygundur. Tüm örnekler iki hafta kadar kısa bir dönem saklanacaksa (+4°C) buzdolabı ısısında, uzun dönem saklanacaksa (-20°C) derin dondurucu ısısında muhafaza edilmelidir. Saç ve tırnak örnekleri için uygun ortam oda ısısında muhafaza edilmeleridir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 26

Rutin Toksikolojik Örnek Toplama Kılavuzu (Hearn L. Postortem Toxicology) ÖRNEK Miktar Hangi Olgularda alınmalı? Açıklamalar Kalp kanı 50 -100 ml Her zaman %2 sodyum florid ve potasyum oksalat ile korunmalı, Mümkünse bir kısmı koruyucu olmadan saklanmalı Periferik kan 5 -10 ml Toksikolojik testlerinin tamamlanması için Mümkünse femoral ve subklavian kan alımalı Kan pıhtısı Tüm pıhtı Travma vakaları İdrar Hepsi Her zaman Herhangi bir miktarda toplanmalı (1 ml’den az olsa bile) immunassay için Safra Hepsi Her zaman Kontaminasyonu azaltmak için safra kesesini bağla, karaciğerden önce topla Vitreus humor Hepsi Her zaman Her iki göz içi sıvısı tek tüpe konulmalı Sermet Koç, Otopside Doğru Toksikolojik Örnekleme, 1. Adli Toksikoloji Günleri, 15 Nisan 2011, İstanbul. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 27

Örneklerde Aranan Maddeler Kan ve İdrar İç Organlarda Arananlar Alkol Karbonmonoksit Esrar Opiad ve türevleri Kokain Amfetaminler Halüsinojenler Fare zehirleri … … İç Organlarda Aranan Maddeler Salisilatlar Barbitüratlar Fenotiazinler Benzodiazepinler Pirazolon Trisiklik antidepresanlar İnsektisitler Striknin … … 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 28

ALKOL ZEHİRLENMELERİ 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 29

ALKOL ENTOKSİKASYONLARI Alkol toplumda kullanımı en çok istismar edilmesi ve sebebiyet verdiği kazalar ile kriminal olaylar nedeniyle adli olgularda en çok saptanan toksik maddedir. Adli toksikolojide en sık karşılan alkol türleri etil alkol ve metil alkoldür. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 30

ETİL ALKOL Etil alkol başlıca iki yoldan elde edilir; Fermantasyon yolu: Başlıca yaş ya da kuru meyve ve tahıllarda bulunan şekerin maya mantarları tarafından fermente edilmesidir. Fermantasyonla elde edilen alkol konsantrasyonu %15 -17’dir. Ortamdaki alkol bu düzeyin üstüne çıkarsa mantarları öldüğünden fermantasyon durur. Bu şekilde edilen içkilere bira, şarap, vermut ve likör örnek gösterilebilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 31

Distilasyon yolu: Fermantasyon sonucu elde edilen ve sudan daha düşük kaynama noktasına sahip bulunan etil alkolün buharlaştırılarak sudan ayrılması ve toplanmasıdır. Alkol oranı % 35 -45 arasındadır. Rakı, votka, cin, viski, kanyak distilasyon yolu ile elde edilen içkilere örneklerdir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 32

Alkolün Emiliminde Etkili Faktörler Miktarı ve içim hızı, İçecekteki alkol oranı (alkol oranı %10 -30 arasındaki içecekler en hızlı emilir) İçecekle alınan diğer yiyeceklerin varlığı (mide boşken emilim hızlı, yağlı besinler alkol emilimini yavaşlatır) Kişiye ait faktörler (tolerans, cinsiyet, kilo, fiziksel yapı, GİS mukozal yüzey alanı- kanlanması ve hareketliliği, diabet, gastrektomi v. b. Durumlar ile psikojenik faktörler) etkilidir. 33 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI.

Etil Alkol Metabolizması -1 Etil alkol Glutamat NMDA reseptörlerini bloke eder ve GABA reseptörlerinin indirekt agonistidirler. Ayrıca membran akışkanlığını artırırlar. Alkol Asetaldehit Asetik asit Su + CO 2 1. Alkol dehidrogenaz 2. Aldehit dehidrogenaz (Disülfiramın etki basamağı) Oral alınım sonrası alkol özefagustan hızla mideye geçer. Alkolün emilimi % 20 mide, % 80 ince barsak mukoza yüzeylerinden olur. 34 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI.

Etil Alkol Metabolizması -2 Kronik alkol içiciler diğer içicilere göre alkolü daha hızlı metabolize ederler. İçilen alkolün yaklaşık % 90’ı karaciğerde metabolize olurken, % 10 kadarı metabolize olmadan akciğer böbrek, tükürük ve terle atılmaktadır. Etil alkol saatte 15 -20 mg metabolize olur. Bu bilgi geriye dönük alkol miktarını saptamada yardımcıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 35

Etil Alkolün Etkisi Düşük dozlarda inhibitör merkezleri baskıladığı için stimülan etkilidir. Yüksek dozda depresandır. Alkol intoksikasyonundaki kişi baş dönmesi, bulantı, kusma, konuşma güçlüğü, terleme, sıkıntı hissi, yürüme bozukluğu gibi şikayetlerden bilincin bozuk ya da kapalı olduğu ağır tablolara kadar değişen belirtilerle gelebilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 36

Kan Alkol Konsantrasyonuna Bağlı MSS Etkileri BAC (mg/100 ml) Kişideki davranış değişiklikleri ve klinik bulgular 10 -50(0, 1 -0, 5) Düşüncede açıklık, kendine güven, atılganlık, konuşkanlık, iyimserlik 51 -100(0, 51 -1) Serebellar ve motor hareketlerde hafif bozulma, yüksek komplike iradeli fonksiyonlarda bozulma, fazla konuşma, gülme, hafif duygusallaşma 101 -150(1, 01 -1, 5) Hareketlerde uyumsuzluk; konuşma, yürüme bozukluğu, huzursuzluk 151 -200(1, 51 -2) Belirgin sarhoşluk, amaca yönelik koordine hareketlerin belirgin olarak yapılamaması, ataksiler, mide bulantısı 201 -300(2, 01 -2, 5) RAS hareketlerinde bozulma, kusma, baş dönmesi, hipotansiyon, solunumun bozulması, konfüzyon-amnezi, komaya yakın dönem 301 -350(3, 01 -3, 5) Kusmaya bağlı aspirasyon tehlikesi, stupor, koma >350 Solunum yüzeyel, düzensiz, kalp atımı alınmaz, kan basıncında ileri derecede düşme, solunum depresyonuna bağlı olarak yavaş 37 yavaş gelişen ölüm

Promil gram: Bir litre kandaki alkol miktarının gram cinsinden ifadesidir. % mg alkol miktarını promil grama çevirmek için mg olarak ifade edilen miktarı 10 ile çarpıp 1000’e böleriz. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 38

Adli tıp uygulamasında, klinik bulguların da desteklemesi şartıyla, 200 mg/100 ml üstündeki kan alkol düzeyinin “yaşamsal tehlike” oluşturduğu kabul edilmektedir. Ancak literatürde 1500 mg/100 ml kan değeri ile hayatta kalan olgular vardır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 39

ÖLÜM Alkol etkisi altındaki kişi tüm travmalara açık olduğundan; trafik kazası, düşme, elektrik çarpması, yanma v. b. travmalar veya gıda aspirasyonu, mide kanaması v. b. patolojiler sonucu ölüm gerçekleşebilir. Otopsi bulguları; Akut etil alkol intoksikasyonunda bulgular nonspesifiktir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 40

Kronik Etil Alkol Entoksikasyonunda Otopsi Bulguları -1 Travmalara maruz kalma, beslenme bozuklukları, portal hipertansiyon, varisler, gastrointestinal kanama, alkolik hepatit, kronik pankreatit, akut hemorajik pankreatit, kronik gastrit, peptik ulcus, aklorhidri bulgularına rastlamak mümkündür. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 41

Kronik Etil Alkol Entoksikasyonunda Otopsi Bulguları -2 Başlangıçta hepatosteatoza bağlı hepatomegali, soluk sarı renkli görünüm, ileri aşamada kıvamı sert, gri-sarı renkli küçük karaciğer , makronodüler siroz görülür. Beyin, beyincikte atrofi, yan ventriküller ve interhemisferik fissürlerde dilatasyon gelişir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 42

METİL ALKOL Odunun distilasyonundan elde edilir. Sıklıkla kaza nadiren intihar orijinlidir. Oksidasyona uğramadan toksik değildir. Alınan metil alkolün % 58’i absorbe edilir. GİS’den çok çabuk absorbe edilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 43

Metil alkol Formaldehit Formik asit CO 2+H 2 O 1. Alkol dehidrogenaz 2. Aldehidrogenaz Metil alkolün toksik etkisi formik asidin birikimine bağlıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 44

Metil alkol alımını takiben toksik bulguların görülmediği yaklaşık 12 -24 saatlik tipik bir belirtisiz dönem vardır. Örnek alım, saklama ve analiz yöntemi etil alkol ile aynıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 45

Adli tıp uygulamasında; klinik bulguların da desteklemesi şartıyla, kan metil alkol düzeyinin 30 mg/100 ml üzerinde veya görme fonksiyonlarına ait problemlerin olması halinde ‘yaşamsal tehlike’ oluşturduğu kabul edilmektedir. 80 -100 mg/100 ml kan değeri sınır letal düzey kabul edilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 46

Fizik muayenede; nefeste alkol kokusu, MSS belirtileri, Kussmaul solunum, solunum depresyonu, görmede bulanıklık, parıldama, fotofobi, görme alanı bozuklukları ya da ‘kar fırtınası’ görüntüsünden ışık algılanmasının tamamen kaybına kadar çeşitli görme bozuklukları, bulantı, kusma, karın ağrısı saptanabilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 47

Kronik zehirlenme olgularında körlük gelişirken, akut zehirlenme olgularında körlük gelişmeden ölüm gerçekleşir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 48

Metil Alkol Otopsi Bulguları Spesifik patolojik bulgu yoktur. Uzun süre metil alkole maruz kalan kişilerde optik sinirde atrofi, pankreasta hemorajik nekroz sahaları, MSS’de dejeneratif değişiklikler, karaciğer ve böbrekte yağ infiltrasyonu, kalp kasında yağlı dejenerasyon gibi bulgulara rastlanabilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 49

UYUŞTURUCU - UYUTUCU MADDE ZEHİRLENMELERİ 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 50

Uyuşturucu Madde Kullanımıyla İlgili Sorunlar En önemli sağlık sorunlarından biri! Toplumun; özellikle çocuk ve gençlerin eğitimi yetersiz. Hekimlerin eğitimi yetersiz! Koruyucu sağlık hizmetleri yetersiz! Kavram kargaşası var. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 51

“Uyuşturucu (Narkotik) Madde” Tanımı: Gerçek anlamı Yalnızca haşhaştan elde edilen afyon, morfin v. b. uyuşturucu maddeleri kapsar. Geniş anlamı Uyuşturucu/uyutucu maddeler dışında; uyarıcı, hallüsinojen… psikotrop tüm ilaç veya ilaç olmayan kimyasal maddeleri kapsar. * Hukuken geniş anlamı geçerlidir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 52

Uyuşturucu-uyutucu maddeler Morfin, eroin, kodein, benzodiazepinler, . . Uyarıcı maddeler Amfetamin, kokain, . . Hallüsinojenler LSD, meskalin, esrar, . . 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 53

Alkol veya uyuşturucu madde etkisinde olma TCK Madde 34 (1)Geçici bir nedenle ya da irade dışı alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisiyle, işlediği fiilin hukukî anlam ve sonuçlarını algılayamayan veya bu fiille ilgili olarak davranışlarını yönlendirme yeteneği önemli derecede azalmış olan kişiye ceza verilmez. (2)İradî olarak alınan alkol veya uyuşturucu madde etkisinde suç işleyen 54 kişi hakkında birinci fıkra hükmü 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI.

TCK Madde 188 -192 Uyuşturucu ve uyarıcı maddelerin imal ve ticareti ile ilgili suçları içermektedir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 55

İtiyat Kavramı =Alışkanlık=Habituation Psikolojik Bağımlılık Tolerans, Fiziksel bağımlılık Ø 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 56

İptila Kavramı = Addiction Fiziksel Bağımlılık Tolerans (+), Yoksunluk Sendromu (+) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 57

Haşhaş (Papaver somniferum) Gelincikgillerden bir bitki Olgunlaşmamış kapsülü çizilince süt gibi beyaz, yapışkan bir sıvı çıkar. Sonra, havanın etkisi ile kahverengiye dönüşür. “afyon sakızı” 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 58

Afyon Grubu Narkotikler (Opiumlar) I. Afyonun Doğal Alkaloidleri a) Fenantren Grubu Afyon Alkaloidleri MORFİN TEBAİN KODEİN OKSİMORFON b) İzokinolin Grubu Afyon Alkaloidleri PAPAVERİN NARKOTİN NARSEİN 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 59

Yarı Sentetik Narkotik Analjezikler II. Fenantren Grubu alkoloidlerin a) Esterleşme ürünleri EROİN DİONİN b) Oksitlenme ürünleri DİLAUDİD DİKODİD c) Oksitlenme ve esterleşme ürünleri PARAKOİD FOLKODİN METOPON LEVORFANOL 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 60

III. Sentetik Analjezikler MEPERİDİN ALFAPRODİN FENAZOSİN PİMİNODİN ANİLERİDİN METHADON ETANSÜLFAT 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 61

MORFİN (C 17 H 19 NO 3) =Morphium, Morphia, Morphin Yunan mitolojisinde uyku ve rüya tanrısı Morpheus’tan gelir. Ancak, 1804 -5 yıllarında bulunmuştur. Bu gurubun prototipi ve Afyonun en önemli alkoloididir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 62

Vücuda alımı: Subkutan alınır. Bazen IV’de alınır. Buruna solüsyon halinde de uygulanabilir. Emilimi: Alınma yoluna bağlı SC % 60’ı ilk 30 dk emilir. Burundan daha çabuk. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 63

Atımı: % 90’ı 24 saatte glomerül filtrasyon ile atılır. Atılım 3 -6 güne kadar uzayabilir. Metabolitleri; Morphine-3 -glucronide, Morphine-6 -Glucronide, Morphine-3, 6 diglucronide, Morphine sülfat. Lethal Doz (yetişkin): 200 mg. Bağımlılarda 10 kat fazlası tolere edilebilir. Morfin safra, feçes ve fetüse geçer. 64 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI.

EROİN: Diasetil morfin’, ‘Diamorfin’, ‘Asetomorfin İlk olarak 1898’de sentezlenmiş. Tüm uyuşturucu maddeler içinde en yaygın ve ucuz olanıdır. Morfinden 2 -3 kat daha etkilidir. Piyasada en fazla % 87 saflıkta bulunur. 65 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI.

Eroin Değişik katkı maddeleri içerir. -Seyrelticiler: laktoz, fruktoz, karbonat, … -Katkı maddeleri: kinin, prokain, amfetamin, salisilik asit, strikinin, . . İlk kez morfinmanlarda sık görülen Tbc öksürüğünün tedavisi için kullanılmış. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 66

EROİN Morfin bağımlılığı tedavisinde kullanılmış. 8 -10 yıl sonra morfinden daha güçlü bağımlılık yaptığı anlaşılınca vazgeçilmiş. 1936 yılında Türkiye’de “Harika ilaç! Zihni açar, neşelendirir. ” reklamları ile çıkmış. Letal doz 200 mg olmakla birlikte bağımlılar 10 kat fazla miktarını kullanabilmektedir. Emilimi hızlıdır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 67

Eroin Metabolizması Kanda hızla 6 -monoasetil morfin’e (6 MAM) hidrolize olur ve yavaş morfine dönüşür. Yarı ömrü 20 dk. nın altındadır. % 80’i ilk 24 saatte Morfin-3 -glucronid, serbest morfin, 6 -MAM, eroin olarak idrarla atılır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 68

KODEİN (C 18 H 21 NO 3) =Metil morfin, Morfin monometil eter, Morfin 3 metil eter codicept İlk kez 1832’de izole edilmiştir. Vücuda alımı: Genellikle oral alınır. SC ve İV olarak da kullananlar vardır. Ekspektoran ve analjeziklerde bulunur. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 69

Kodein Atımı: % 84’ü 24 saatte idrarla atılır. % 40 -70 konjuge kodein, % 5 -10 konjuge morfin, % 10 -20 norkodein. Lethal doz (yetişkin): 800 mg. Bağımlılarda 10 kat fazla Çocuklarda 40 mg. toksik etki. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 70

MSS Belirtileri: Analjezi Uyuşukluk(eklemlerde ağırlaşma, vücut ısısı ) Ruhi değişiklikler(öfori, depressif değ. ) Bilinç bulanıklığı 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 71

Uyutucu ve Uyuşturucu Madde Etkileri Solunum Sistemi: Solunum etkilenir Depresyon (Kodein dışında) Akciğer ödemi Kardiovasküler Sistem: Belirsiz Ortostatik hipotansiyon Siyanoz 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 72

Uyutucu ve Uyuşturucu Madde Etkileri GİS Belirtileri: Bulantı, kusma Dermal Etkiler: Isınma hissi, hiperemi, pruritis, terleme, ürtiker İdrar yapma güçleşir, idrar azalır Myozis İskelet kasları flask hale gelir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 73

Yoksunluk Sendromu =(Abstinance Syndrome), (Withdrawal Symptoms) n Belirtiler maddeyi alması gereken zamandan biraz önce başlar. n 8 -12 saat sonra: lakrimasyon, rinore, terleme 36 -72 saat sonra ( ) Artan irritabilite , uykusuzluk 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 74

Anoreksi, lakrimasyon , yoğun terleme GIS semp. (bulantı, kusma, ağrı, diare) Sol sayısı ( ) - kan basıncı ( ) Flashing Kaz derisi görünümü (pilomotor aktivite) SSS hipereksitabilitesi Ejakülasyon, orgazm. 7 -8 gün sonra kendiliğinden iyileşme 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 75

Orijin Kaza - Doz aşımı, - tolerans bozulması, İntihar - Altın vuruş Cinayet (? ) araştırılmalı! 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 76

Otopsi Bulgular nonspesifik. İğne izleri, keloid, abse Akciğer ödemi (narkotik A. C. ) Organlarda komplikasyon bulguları. Materyal alımı önemli. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 77

Ölüm Mekanizmaları Solunum depresyonu Gıda aspirasyonu (% 5 -6) Anaflaktik reaksiyonlar Geç komplikasyonlar * İstanbul adli otopsilerinde eroin ölümleri yılda ort. 60 -80 olgu (3200 otopside) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 78

DİĞER ÖNEMLİ ENTOKSİKASYONLAR Kokain Amfetaminler (Ecstasy, captogon, , , ) Esrar LSD (liserjik asit dietil amid) Meskalin (meksika kaktüsü, siyah mantar) Phensiklidin (melek tozu) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. Volatil ve solvent maddeler (!) 79

KOKAİN Güney Amerika’da yetişen Erythroxylum coca adlı bitkinin yapraklarından elde edilir. Vücuda sigara gibi içmek, i. v. enjeksiyon, mukoza(burun, rektum, vajina) veya ağız yoluyla alınır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 80

Beyin korteksinin uyarılması ile öfori, anksiyete, ajitasyon, delirium, psikoz, paranoid hezeyanlar, halüsinasyonlar, korku hissi oluşturur. Psikotik bir reaksiyonu takiben delirium tablosu ve agresyon ortaya çıkabilir. Bu kişiler etrafa saldırarak vücutlarında yara meydana getirebilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 81

Tremor, tonik-klonik konvülzyonlar, hallüsinasyonlar, Midriazis Vazokonstrüksiyon, hipertermi, taşikardi gibi sempatomimetik semptomlar gelişir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 82

Yüksek dozda MSS depresyonu ve vital merkezlerin dejenerasyonuna bağlı ölüm, Kalp yetmezliği, intraserebral ve subaraknoidal kanamalar; özellikle aort ve Berry anevrizması olan kişilerde rüptüre bağlı ölüm gelişebilir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 83

Kokain vücutta çok çabuk hidrolize uğrayarak inaktive olur. % 85 -90’a kadarı ekgonin metil ester ve benzoil ekgonin olarak idrarla vücuttan atılır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 84

8 saaten uzun bir süre önce alınmışsa kanda kokain aramak pratik olarak anlamsızdır. İmmunoassay yöntemleri ile kullanımından yaklaşık 24 -48 saat sonrasına kadar idrarda bulunabilir. Letal doz ortalama 1, 2 gramdır. Kişiye ve alım şekline göre değişkenlik gösterir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 85

AMFETAMİNLER MSS’de sempatik stimülasyon yapar. Fiziksel performansı artırır, sistolikdiastolik basıncı artırır, solunumu stimüle eder, Yüksek ateş ve hipertansiyon sonucu öldürücü intrakranial kanama ve kardiyak aritmilere yol açar. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 86

Hiperterminin neden olduğu ‘Stroke Sendromu’ ölümle sonuçlanabilir. Uzun süreli kullanımda hipereksitasyon, halüsinasyonlar ve tehlikeli psikotik reaksiyonlara yol açar. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 87

Kullanım Alanları, Tıpta merkezi sistemin uyarılması gereken durumlarda, Narkolepside, Çocuklarda dikkat bozukluğu durumlarında, Zayıflama kürlerinde kullanılır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 88

Etkili ve letal doz arasında geniş farklılık bulunmaktadır. Amfetamin metabolitleri genel olarak idrarda 2 -3 gün kadar tespit edilebilmektedir. Kısa sürede tolerans gelişirse de opium türevlerinde olduğu gibi fiziksel tipte bir bağımlılık yapmamaktadır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 89

ESRAR Kenevir ve kendir adı verilen ve ılıman iklimlerde yetişen bitkilerden elde edilir. Bu bitkilerin sap, çiçek ve yapraklarında değişik oranlarda bulunur. ‘Marijuhana’ terimi de kullanılmaktadır. Etken maddesi Tetrahidro kanabinol (THC). 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 90

Esrar en yaygın sigara şeklinde kullanılır. Nargile, sıvı, enjeksiyon şeklinde ve ağızdan bal ve tatlı ile karıştırılarak da kullanılabilir. Sindirim yoluyla alındığında etkisi 3 kat daha fazladır. Etkisi solunum yoluyla alındığında 2 -4 saat, sindirim yoluyla alındığında 5 -12 saat sürer. 91 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI.

Sigara olarak alındığında akciğerlerden %80’i, sindirim yoluyla alındığında tamamı emilir. THC kanda kendisi ancak birkaç saat süre ile bulunur. İdrar örneğinde ilk 2 gün içerisinde Delta -9 -THC-9 -COOH saptanabilmektedir. THC yağ dokusunda birikir. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 92

Bir dozun vücuttan atılımı 30 günde tamamlanır. Her ne kadar esrar entoksikasyonuna bağlı ölüm olayı söz konusu değilse de, kriminal olaylarla reddedilmez bir ilişkisi bulunmaktadır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 93

LSD (LYSERGİC ACİD DİETHYLAMİDE) Çavdar mahmuzundan (ergot) elde edilen yarı sentetik bir maddedir. Seratonin ve dopamin metabolizmalarının etkiler, 5 HT 2 reseptörlerini uyarır. Etkisi 4 -10 saat kadar sürer. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 94

Hipereksitabilite, ataksi, korku ve sıkıntı hissi, kendini kontrol edememe, paranoid semptomlar, dokunma halüsinasyonları, yanlış muhakeme, midriazis, taşikardi, hipertansiyon gibi sempatomimetik etkiler, psikoz, agresyon, kendine zarar verme, titremeler, reflekslerde artış, cinayet işleme ve intihara eğilim görülür. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 95

Ağır Metaller Aliminyum Arsenik Civa Kurşun Talyum Nikel Kadmiyum Bakır Ağız, Solunum, Cilt, Mukoza, Göz ve Parenteral yolla vücuda girer. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 96

Ağır Metal İçeren Ürünler Endüstriyel ürünlerin üretiminde ağır metaller yoğun bir biçimde kullanılmaktadır. (Cıvalı amalgam dolgular, kurşunlu boyalar ve su boruları, işlenmiş gıdalar, kozmetik ürünler, diş macunları, şampuan, saç ürünleri gibi) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 97

Ağır Metallerin Etkilediği Sistemler Kan ve dolaşım sistemi, GİS. Ürogenital Sistem Cilt Hormonal Sistem, Sinir Sistemi, Enerji Üretimi ve Enzimler Bağışıklık Sistemi. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 98

TARIM İLACI ZEHİRLENMELERİ Tarımsal ürünlere zarar veren ve ürün kaybına neden olan hastalık, zararlı ve yabancı otları yok etmek için, Kimyasal silah (sinir gazları, sarin, somon) olarak kullanılır. Kontakt etki (deri, mukoza, göz) Sistemik etki (Ağız, Solunum) 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 99

Tarım İlaçları İnsektisit : Böcek öldürücüler Fungisit : Mantar öldürücüler Nematisit : Nematod öldürücüler Herbisit : Ot öldürücüleri Rodentisit : Fare öldürücüler * Bitki korumada kullanılan diğer maddeler. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 100

Asetilkolinesteraz Enzim İnhibitörleri Organofosfatlı böcek öldürücüler Metil parathion, Diazinon, Dichlorvos, Chlorpyrifos, Malathion, Bromophos. Organoklorlu böcek öldürücüler DDT, Endosulfan Karbamatlı böcek öldürücüler Aldicarb, Carbofuran, Carbosulfan, Methomyl, Dioxacarb, Carbaryl Piretrin ve piretroidler Cypermethrin, Cyhalothrin, Deltamethrin, Permethrin 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 101

Tarım İlaçlarının Etkileri Akut Zehirlenme Kronik Zehirlenme Allerjik Etki Kanserojenik Etki Çesitli Organ ve Dokularda Birikme 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 102

Organik Fosfat Zehirlenmesi Asetilkolin Esteraz enzim inhibisyonu Asetilkolin yükselişi Kolinerjik sistemin aktive oluşuna bağlı Muskarinik, Nikotinik ve SSS. bulguları ortaya çıkar. Solunum Depresyonuna bağlı ÖLÜM OTOPSİDE: Sarımsak kokusu alınır. 19. 08. 2012 Doç. Dr. A. ÖZASLAN: CTF. ADLİ TIP ANABİLİM DALI. 103

Teşekkürler … abdioz@istanbul. edu. tr 104