ADJUVANTTILKKEET LEIKKAUSKIVUN HOIDOSSA LT ayl Elina Tiippana HUS

ADJUVANTTILÄÄKKEET LEIKKAUSKIVUN HOIDOSSA LT, ayl Elina Tiippana HUS Hyvinkään sairaala Tampere 9. 11. 17

MIKSI ADJUVANTIT? Multimodaalinen analgesia ☺ Tarve vähentää opioidin määrää (opioid sparing) - opioideista haittoja, potilaalla vahva opioidilääkitys ja toleranssi, runsas opioidin tarve postop, päihdepotilaat ja alkoholistit, PONV, ERAS/fast track kirurgia… ☺ Krooniset kipupotilaat (adjuvantteja kotona käytössä) ☺ Potilaalla riski ongelmalliselle akuutille ja krooniselle kivulle ☺ Keinot vähissä: hermokipu, sietämätön kipu, iskeeminen alaraajakipu, viskeraalinen kipu, OIH

KETAMIINI ♦ fensyklidiini-johdos (PCP) 1962, käyttöön 1970 (mm. Vietnamin sodassa) ♦ S-ketamiini (Ketanest-S ®) vs raseeminen ketamiini (Ketalar®) = 1: 2 Clin Pharmacokinet. 2016 ♦ tärkein vaikutusmekanismi: voimakas kipu NMDA-reseptorin aktivaatio selkäytimen takajuurineuronit ylikierroksilla sentraalinen sensitisaatio, ”kipumuisti” ketamiini estää NMDA-reseptorin aktivaation, antihyperalgeettinen ♦ s-ketamiini: anestesia 0, 5 -1 mg/kg iv bolus tai 2 -4 mg/kg im; kivunhoito 0, 1 -0, 3 mg/kg iv bolus (infuusio 1 -5 mg/h), hereillä oleville 5 -10 mg iv (+Na. Cl 100 ml) tai 15 -70 mg po

ANNOSTELUREITTEJÄ l Hyötyosuudet: po 8 -20% im 93% sl 24 -30% i. n. 45 -50% pr 30% (runsas ensikierron metabolia) Fanta 2015

KETAMIININ HYÖTYJÄ (1) ei lamaa hengitystä, avaa keuhkoputkia, sympatikus ja stabiili hemodynamiikka (CO ) estää OIH (opioid induced hyperalgesia), opioiditoleranssia, hyperalgesiaa, mahd. leikkauskivun kroonistumista? NNT 12 (Mc. Nicol 2014) subanesteettisilla annoksilla opioiditarve 40% (20 -55%) ja opioidihaitat (PONV, oksentelu) (Bell & Kalso et al. COCHRANE 2006) - m. genioglossus supistuu, kieli pois nielusta - avaten ilmatietä (Kobayashi 1996) ”KETOFOL” ulkokenttäsedaatiot

KETAMIININ HYÖTYJÄ (2) vähentää NO tuotantoa -> anti-inflammatorinen sepsiksessä NMDA-reseptorin blokkaus saattaa vähentää syöpäsolujen lisääntymistä (haimasyöpä: Malsy 2015) nopeavaikutteinen depression hoito 2013, Scheuing 2015) (Segmiller 2013, Liu lasten esilääkitys: 2 -7 mg/kg po (+/- midatsolaami) -> estää anest. heräämiseen liittyvää agitaatiota

Entäs haitat?

KETAMIININ HAITAT * ei kovin vaarallinen: hengitys ja hemodynamiikka ok * syljeneritys ↑, kuolaaminen (glykopyrrolaatti estää) * psykomimeettiset ja kognitiiviset haitat: ”vivid dreams”, hallusinaatiot, ruumiista irtautumiskokemus, leijumisen tunne, tripit, värien näkeminen, amnesia, paranoidea, euforia psykologinen addiktio haittojen välttämiseksi 10 min infuusiona, bentso/propo/inhal. anesteetti NNH 21 ilman bentsoa, NNH 257 ya + bentso (Elia & Tramer 2005) * pitkäaik. väärinkäytössä kystiitti ja maksan vt * ei estäkään vanhusten delikkaa kuten väitetty, vaan haitat > hyödyt (Avidan, Lancet 2017)

KENELLE KETAMIINIA LEIKKAUSKIPUUN? - voimakas kipu multimodaalisesta kivunhoidosta huolimatta, runsas opioidikulutus, opioiditoleranssi, opioidihaitat, neuropaattinen kipu, aavesärky, kr. kipupotilaat, päihdepotilaat (ei psykoottiset), toimenpidekipu vuodeosastolla (iv tai po). . . - thx- ja abdominaalikirurgia, selkä- ja muut isot ortopediset leikkaukset - SIETÄMÄTÖN KIPU JOHON MIKÄÄN MUU EI AUTA!!

Gabapentinoidien vaikutusmekanismit (Sills 2006, Weinbroum 2012) epilepsia, hermokipu, ahdistus sitoutuvat jänniteherkkään Ca ++ - kanavaan CNS: ssa jolloin Ca++ virtaus kanavien läpi estyy kivun välittäjäaineiden vapautuminen kipuradassa Lisäksi: - synaptogeneesin esto CNS - glutamaatti - NMDA-reseptorin akt. - Na-kanavat , K-kanavat - α 2 -reseptorit, adenosiini EROJA LÖYTYY! sitoutumispaikkoja up-reguloituu lisää isossa kudosvauriossa (neuronien yliherkkyystila): teho isoissa traumoissa! * PGB vs GBP 1: 6 (PGB 50 mg = GBP 300 mg) * erittyvät munuaisten kautta ilman maksametaboliaa (ei CYP-interaktioita, annosta vähennettävä munuaisten vt: ssa)

ENTÄS HAITAT? KOROSTUVAT VANHUKSILLA!! sedaatio (20 -30%), heitehuimaus (20%), ataxia, näköhäiriöt, päänsärky, kutina, keskittymiskyvyn puute, lihasnykinät, ”hömppä olo” * annosriippuvaisia, osa menee ohi 12 -24 h kuluttua * haitat voivat olla erilaisia GBP vs PGB Mathiesen 2014 review haitoista - sedaatio (NNH 8 -35), heitehuimaus (NNH 6 -12) Ho 2014 review PGB: 4 x riski perifeerisille turvotuksille ja vt

Chou 2016

Acta Anaesth Scand 2016 - GRADE-arvio matalan biasin tutkimuksista: erittäin heikko näyttö GBP käytöstä perioperatiivisessa kivunhoidossa - Haitat ylittävät hyödyt * Pieni hyöty, iso haitta * Ei rutiinikäyttöön leikkauskivussa! BJA 2017 NEJM 2017

Milloin gabapentinoidit harkintaan leikkaus- ja akuutissa kivussa? kr. kipua ennestään tai hermoja käsitellään perioper. - torakotomia, mastektomia, amputaatio, selkä, kauladissektiot… kr. kivun ja hermovaurion riski ! muuten ongelmallinen kipu, ”keinot vähissä” - iskeeminen verisuonikipu, pot. ei siedä opioideja, kontraindikaatio epiduraalille, huumeiden käyttäjät, alkoholistit, palovammat, AHDISTUNEET POTILAAT Annokset: PGB 75 mgx 2 (75+150 mg; ad 300 mgx 2), tehokkaampi kun alkaa preop (Schmidt 2013)

Glukokortikoidit adjuvanttina - voimakas anti-inflammatorinen vaikutus, tulee hitaasti paras teho jos voimakas inflammaatio: hammas, ortopedia, suu-leukakirurgia, tonsillektomia, LCC; estää myös PONV Tiippana (AAS 2008): DXM 10 mg iv vähensi merkittävästi oksikodonin tarvetta parin tunnin viiveellä (PÄIKI-LCC) Waldron (BJA 2013, meta-analyysi): DXM 1, 25 -20 mg iv kipu ja opioidin kulutus 2 h + 24 h, rescue-analgesian tarve , PACU-aika (tilastollinen merkitys jees, mutta onko kliinisesti tärkeää? ) * leikkaustyyppien heterogeenisyys * ei annosvastetta >10 mg * haitat: B-gluc nousu 0, 39 mmol/l ad 24 h, ei lisää infektioriskiä suoraan (mutta haittaako lievä hyperglykemia? ); perineumin kutina jos hereillä OLKAPÄÄT: DXM 10 mg + IC-plexus: iv ja perineuraalinen yhtä hyvät (Desmet 2013) Baeriswyl (BJA 2017 meta-an. ): DXM iv ja perineuraalisesti yhtä hyvät (kristallisoituu ropivakaiinin kanssa, off-label !)

DEXMEDETOMIDIINI JA KLONIDIINI - Dexdor®, Precedex® Uusalo, Spirium 2016 * α-2 -adrenoseptorien agonisti spinaalitasolla * sympatikus ja stressivasteet , analgesia, bradykardia * virallinen indikaatio aikuisten sedaatio teholla (2011) * ei lamaa hengitystä resp. hoidon kesto , delirium , opioidien tarve ja OIH , postop. levottomuus ja ahdistus * annokset: latausannos 0, 2 -1 -2, 5 ug/kg aluksi 10 min -> 0, 2 -2 ug/kg/h infuusio (sekä sedaatio että leikkauskipu) * imeytyy 65 -82% nenästä: esilääke lapsille, kipu+sedaatio jos ei iv-reittiä (1 -4 ug/kg i. n. ) * klonidiini epiduraalissa ja alko/huumevieroituksessa

IV-LIDOKAIINI Kranke 2015 Cochrane review analgeettinen, anti-inflammatorinen, antihyperalgeettinen ileus, PONV, opioidin kulutus , kipu ad 24 h (eniten 4 h) 1 -1, 5 mg/kg bolus anest. induktiossa + infuusio 2 mg/kg/h jatkuen 1 -2 h heräämössä (ei käytetä vuodeosastolla) voi kokeilla jos kipuriskipot. eikä muuta puudutusta käytössä riskinä rytmihäiriöt ja hypotensio – harvoin näillä annoksilla IV-MAGNESIUM De Oliveira 2013 30 -50 mg/kg bolus + infuusio 10 -25 mg/kg/h intra- ja postop. vähentää postop. kipua ja opioidin tarvetta haittoja syd. johtumishäiriöt ja lihasheikkous (harvinaisia) ERAS ja obe-kirurgia (Helander 2017) (protokolla: Na. Cl 500 ml + Lidocain 500 mg + Catapresan 75 ug + Mg 10 mmol 100 -150 ml/h; Lidocain alkubolus 100 -150 mg)

OMA MIELIPIDE = FAKTA KETAMIINI DEXMEDETOMIDIINI GABAPENTINOIDIT IV-LIDOKAIINI DEXAMETASONI MG KIITOS!