ADHD trauma substansberoende TRAUMAFREKOMST OCH MISSBRUKSPROFIL HOS PERSONER

ADHD… trauma… substansberoende… TRAUMAFÖREKOMST OCH MISSBRUKSPROFIL HOS PERSONER MED SUBSTANSMISSBRUK/-BEROENDE DÄR DET FINNS MISSTANKE OM ADHD Malin Hildebrand Karlén Leg. psykolog Beroendemottagningen Hisingen Fil. Lic. Missbrukspsykologi/Rättpsykologi Fil. Mag. Idéhistoria och Vetenskapsteori Fil. Mag. Psykologi med inriktning mot missbrukspsykologi

Vanliga diagnoser inom substansberoende Depression, ångeststörningar, anpassnings- och personlighetsstörningar Bipolär störning, särskilt med mixed states, har en hög samsjuklighet med både substansberoende (Himmelhoch & Garfinkel, 1986) och med ADHD (Gelder et al. , 2010) 1/3 av barn med ADHD uppfyller även kriterier för en ångeststörning (Pliszka, 2000) När försummelse/övergrepp och/eller CD INTE finns i anamnes riskerar inte barn med ADHD substansberoende i större utsträckning än barn utan ADHD (De Sanctis et al. , 2008) Komplexiteten i differentialdiagnostiken är dock mer omfattande…

Kopplingar mellan ADHD, övergrepp och CD Översatt från Webb, 2013

Komorbiditet mellan ADHD, PTSD och SUD ADHD • Uppmärksamhet • Impulskontroll PTSD SUD • • Sömnstörning Dissociation Återupplevande Undvikande • AUDIT > 17 • DUDIT > 17

DSM: s diagnosers begränsningar Kulturella begränsningar Mer reliabla än valida Kan ej ersätta klinisk kunskap och erfarenhet Dåligt kopplade till patofysiologi Är en kategorisering av dimensioner Ensidigt fokus på kategorier har troligen en negativ inverkan på utbildning och träning i klinisk praktik Dessa begränsningar är viktiga att ha i åtanke, särskilt när det handlar om samsjuklighet

ADHD Brukar beskrivas som en vanligt, höggradigt ärftlig, neurodevelopmental sjukdom som manifesteras i tidig barndom (Asherson, Kuntsi & Taylor, 2005). ADHD (DSM-systemet) prevalens 4 -8% vs. Hyperkinetisk störning (ICDsystemet) prevalens 1. 5% (NICE, 2009) Obehandlad ADHD ökar risken för dålig prestation i skola och yrkesliv, sämre relationer med vänner och familj, samt ökad risk för olyckor, antisocialt beteende och affektiva störningar (Coghill, 2005) Orsaksförklaringar = huvudsakligen biologiska faktorer • Genetik • Prenatala händelser (mammans alkohol-/nikotinanvändning, utsatt för bly) • Perinatala händelser (för tidigt född, låg födelsevikt, komplikationer vid födelsen) • Huvudtrauma

ADHD forts. Genetisk orsaksförklaring ”It is well established that attention deficit hyperactivity disorder is a familial and highly heritable disorder” (Thapar et al. , 2006) Miljöförklaring ”The impact of the early environment on offspring phenotype is a central theme in the biological, social and medical sciences. This is not least due to human evidence that major early life stress events markedly increase vulnerability for developmental and adulthood psychopathology, including PTSD , ADHD and CD” (Pryce et al. , 2004) Etiologisk heterogenitet ”ADHD is a heterogenous disorder that can be caused by a range of biological, psychological and social conditions that can act together to increase the risk for ADHD” (Schachar et al. , 2002)

ADHD behandlingsalternativ Multimodal Treatment study of children with ADHD har lett till att medicinering med stimulantia och beteendeterapi rekommenderats både i USA och i Europa (Taylor et al. , 2004; NICE, 2009) - Kritik: gäller det alla socioekonomiska grupper? (Boyle & Jahad, 1999; Leslie et al. , 2006) CD höggradigt relaterat till låg SES och till ADHD i gruppen substansberoende patienter. Försiktighet i generaliserandet av dessa resultat till grupper med komorbiditet (ffa CD) och komplexa behov och där insatser från flera samhällsinstitutioner behövs (t. ex. socialtjänst, sjukvård, skolanpassning, kriminalvård) (Richards, 2012; Webb, 2013)

Biopsykosocial hållning till ADHD Faktorer som skall ingå som en del i BPS-formulering av ADHD symptom ensamt + med komorbid ODD och ångestrel. störning Predisponerande Föregående Vidmakthållande /förstärkande ADHD och ODD ADHD och ångeststörning Genetik/stark familjehistoria Prenatala/ perinatala faktorer Organisk skada Känslomässig deprivation/ påträngande omhändertagande i spädbarnstid Postnatal depression Fysiska/psykiska/ sexuella övergrepp Osäker anknytning Föräldrars separation Allvarlig ångest (t. ex. sekundär till osäker anknytning) Traumatiserad som barn med PTSD Historia av försummelse och/eller övergrepp Bevittnat våld mellan föräldrar Isolerade familjer/förälder med minimalt socialt stöd Låg inkomst Familjekonflikter Fäders kriminalitet Stor familjestorlek Omfattande social problematik i uppväxtmiljö Otillräckligt stöd i skolan Depression hos mamman Antisocial personlighetsstörning, alkohol/drogmissbruk hos pappan Utsatt försummelse och/eller övergrepp som barn Sänkt gensvar hos mamman på kontaktförsök Denna grupp har erfarit mer stressande livshändelser såsom skiljsmässa och separation jämfört med de som endast har ADHD-diagnos Richards, 2012

Omhändertagande i småbarnsålder och utveckling av uppmärksamhetsproblem Morrell & Murray, 2003, s. 501

Stress/trauma Stresshormoners negativa påverkan på hjärnans utveckling är välkänd – värre effekt ju tidigare det sker (Webb, 2013) HPA-axeln kan ”brännas ut” och ändra den fysiologiska homeostasen till följd av kronisk stress ”Valet” av fight/flight/freeze vid stressande situationer – en fråga om makt? Barndomens beroendeställning Kvinnor – oftare manifestation av freeze samt även av PTSD-diagnos >80% av personer med PTSD har annan axel I diagnos (Harrington et al. , 2012) Vanliga samsjuklighetsdiagnoser: Major depression (48 -49%) SUD (27 -52%) Ångeststörningar (7 -31%)

Traumas påverkan på hjärnans utveckling En traumatisk händelse kan modifiera en vuxens tidigare tillstånd av organisation/homeostas, men den kan vara DEN FÖRSTA organiserande händelsen för ett barn, vilket innebär att den utgör den grundläggande organisatoriska principen för ett visst neuronalt system Richards, 2012 PTSD kan också föras vidare till nästa generation (Yehuda et al. , 2015; Ford et al. , 2014) Hjärnans utveckling påverkas av traumaerfarenheter, ses på MR-bilder ffa i större ventriklar och mindre kortikal volym Risken att traumatisera sitt barn (genom försummelse eller övergrepp) ökar om man själv blivit traumatiserad - basal inlärningsteori

Föräldrars substansmissbruk och trauma Goes two ways, men naturligtvis även en tredje: 1. Föräldrar har börjat dricka för att de har impulskontrollproblematik (=ADHD) 2. Föräldrar har börjat dricka för att de upplevt starka psykosociala stressorer (=stress/sårbarhetsmodell) 3. Föräldrar medfödd/förvärvad nedsatt förmåga att stå emot stress OCH/ELLER impulskontrollproblematik (vid patologiska nivåer t. ex. ADHD eller vissa personlighetsstörningar) kommer att vara i större riskzon för att få alkohol/drogproblem Föräldrar får (ännu) sämre impulskontrollproblematik för att de dricker alkohol och barnen löper då större risk att utsättas för psykisk och fysisk traumatisering. Psykiska övergrepp och försummelse har lyfts fram som högst relevanta former av trauma i de fall då föräldrars lider av psykisk ohälsa, vilket får skadliga effekter på barnens utveckling (Royal College of Psychiatrists, 2002)

ADHD och stress/trauma 1. 2. 3. 4. Hög frekvens av ADHD-diagnoser bland barn som har upplevt trauma i populationsbaserad studie (Ouyang et al. , 2008) Samsjuklighet mellan ADHD och uppförandestörning/mer externaliserande beteende/avsaknad av vänner karaktäriserar barn med ADHD som utsatts för trauma (Briscoe-Smith & Hinshaw, 2006; Ford et al. , 1999 Påverkan av osäker anknytning – i familjer som lever under allvarlig psykosocial påfrestning påverkades de positiva interaktionerna inom familjen NEGATIVT när barnet endast medicinerades Kön: pojkar överrepresenterade avseende utvecklingsrelaterade störningar, föräldrars försummelse (Kraemer, 2000); mer negativ påverkan på hjärnutveckling än flickorna och mer undvikande och dissociativa beteenden i PTSD-symptom (De Bellis & Keschavan, 2003)

ADHD och PTSD Livstidsprevalens för personer med ADHD-problem för att få PTSD 12 -37% Betydande överlapp mellan ADHD och PTSD i kognitiv, beteendemässig och emotionell symptomatologi (Blecker-Blease et al. , 2004; Cuffe et al. , 1994; Hagele, 2005; Weinstein et al. , 2000). Omfattande samsjuklighet mellan PTSD, ADHD och ODD i studier av barn som utsatts för trauma (Mc. Leer et al. , 1994; Famularo et al. , 1992). Vad föregick symptomen: ADHD eller traumatiseringen? Gemensam faktor: personlighetstrait NEM (negative emotionality)? Överlapp mellan ADHD/PTSD (Harrington et al. , 2012): 1. ADHD-symptomens allvarsgrad har ett större samband med grad av PTSDsymptom än nivån på traumat har 2. Problem med att modulera arousal levels

Relation mellan ADHD-/PTSD-symptom Harrington et al. , 2012

Substansberoende och traumatisering Prevalens inom gruppen patienter med samsjuklighet som behandlas för substansmissbruk/beroende: ca 70% (CSAT, 2000) 25 -59% har en PTSD-diagnos (Stewart, Pihl, Conrod & Dongier, 1998) Stort mörkertal för trauma i gruppen SUD av flera orsaker Komplex trauma – ej PTSD-diagnos pga ingen enskild identifierbar traumatiserande händelse Vill ej berätta (undvikandet) generellt Extra omfattande i vissa patientgrupper där skam spelar in t. ex. män som utsatts för sexuella övergrepp Normalisering av utsatthet för övergrepp pga. långvarig utsatthet Okunskap om sin utsatthet pga. att det skett när de var spädbarn/under småbarnsåren alt. att patienten ej vet att det kan skapa kognitiva/emotionella/beteendestörningar

ADHD och substansberoende Prevalens av ADHD inom gruppen patienter med samsjuklighet som behandlas för substansmissbruk/beroende: 10 -25% (Barkeley & Murphy, 2006) Vissa studier hävdar dock högre siffror, snarare mot 35 -40%. Särskilt vanligt att utveckla missbruk hos de med ADHD och komorbid uppförandestörning/antisocial personlighetsstörning

Intern kartläggning av prevalens av trauma hos patienter med SUD som screenats för ADHD-screeningar utförda på Beroendekliniken under fyra års tid WURS (retrospektiv skattning av barndomssymptom) WRASS (skattning av symptom i vuxen ålder: patient + anhörig) ASRS (skattning av symptom i vuxen ålder) Behandlarna som utfört screeningen/haft mest kontakt med personen därefter fyllde i en enkät med frågor om personens eventuella traumaerfarenheter och missbruk

Traumakartläggning Nästan 90% av gruppen hade upplevt någon form av trauma Presentation nedan i fallande ordning från mest vanligt förekommande till minst vanligt förekommande (både som barn och vuxen): 1. Psykisk försummelse 2. Psykiska övergrepp 3. Fysisk försummelse 4. Fysiska övergrepp 5. Sexuella övergrepp Vanligast i gruppen att ha upplevt två former av trauma, näst vanligast med tre former, därefter fyra former, därefter en form och minst vanligt att upplevt fem former 2/3 av gruppen hade växt upp med minst en förälder som missbrukat alkohol/droger under delar/hela sin uppväxt Drygt 1/3 hade varit helt/delvis omplacerade till andra hem pga. att föräldrarna ej kunde ta hand om barnet

ADHD Överensstämmelse mellan självskattningen för ADHD-symptom i barndom och i vuxen ålder Överlag var överensstämmelsen relativt god, men bäst för överenstämmelse mellan totalpoäng i WURS och WRASS – vuxenskattningens delskalors överensstämmelse med WURS-poäng varierade! Mediumstark/relativt god överensstämmelse: Impulskontroll Hyperaktivitet Temperament Sämre överensstämmelse Uppmärksamhet Svag överensstämmelse Organisationssvårigheter Stresskänslighet Instabilitet i stämningsläge Överensstämmelse mellan Själv-/anhörigskattning för symptom i vuxen ålder Överensstämmelsen i symptom var starkast mellan föräldrar och patient, andra anhöriggrupper skattade symptomen generellt sett lägre än patienten

Missbrukskartläggning Vilka substanser missbrukades i gruppen? Presentation nedan i fallande ordning från mest vanligt förekommande till minst vanligt förekommande: 1. Alkohol och sederande läkemedel (inkl. cannabis) i kombination 2. Alkohol 3. Alkohol, stimulantia och sederande i kombination 4. Sederande eller smärtstillande läkemedel 5. Alkohol och stimulantia i kombination 6. Stimulantia 7. Stimulantia och sederande i kombination Vad var främsta skälet för att missbruka substanserna ifråga? Ångest- och depressionsdämpning - för drygt hälften av gruppen var detta huvudskälet Lugna ned sig (kunna sova, vila, fokusera) - en tredjedel av gruppens huvudskäl Aktivering (bli pigg, kunna ta sig för saker, uppleva något nytt) – huvudskäl för ca en tiondel Smärtlindring – endast ett litet fåtal hade angivit detta som huvudskäl

Resultat: ADHD och trauma ASRS och traumaförekomst: ingen skillnad i poäng WRASS och traumaförekomst: Skillnader fanns endast i delskalan stresskänslighet i ADHD-screeningsformuläret WRASS Personer som upplevt följande former av trauman skattade signifikant högre på delskalan stresskänslighet än de personer som ej upplevt dessa former av trauman: - Fysisk försummelse som barn - Fysisk försummelse som vuxen - Fysiska övergrepp som vuxen - Psykisk försummelse som vuxen - Fysiska övergrepp som barn Ingen skillnad i delskalan stresskänslighet i ASRS om personen upplevt något av följande trauman: - Psykisk försummelse som barn - Psykiska övergrepp som vuxen - Sexuella övergrepp som barn

Resultat: ADHD och missbruk Skillnader avseende huvudsaklig typ av missbrukad substans och ASRS-poäng Personer med huvudsakligt stimulantiamissbruk angav högre poäng i hyperaktivitet/impulsivitetsskalan av ASRS jämfört med BÅDE personer med huvudsakligt alkoholmissbruk och personer med huvudsakligt blandmissbruk där alkohol, stimulantia och sederande ingick = komplex relation mellan denna ASRS-delskala och stimulantiamissbruk eftersom både den högsta och lägsta poängen i delskalan sågs hos personer vars missbruk inkluderade stimulantia

Resultat: Trauma och missbruk Antal trauman som vuxen: Skillnader mellan olika grupper av substanser Personer vars missbruk beroende huvudsakligen var alkohol hade upplevt ett i snitt högre antal former av trauman än personer med huvudsakligen drogmissbruk eller ett blandmissbruk (alkohol/droger) Antal trauman som barn: Inga skillnader avseende huvudsakligt substansval

Slutsatser från undersökningen Nästan alla har upplevt trauma 2. Vanligast att alkohol och alkohol/sederande huvudsakligen missbrukas, ej stimulantia eller blandmissbruk inkluderande stimulantia = viktigt att ta hänsyn till heterogenitet i gruppen! 3. Vanligaste största skälet till missbruk var ångest/depressionsdämpning = viktigt att sätta in insatser i behandling för att avhjälpa detta! 4. Stresskänslighet i ADHD-skattningar kan vara en indikator på traumasymptom = screena mer för detta och utred vidare! 1.

Differentialdiagnostik trauma och ADHD The guideline is not intended for children … who have experienced child abuse and sexual abuse. These children too may have ADHD, and this guideline may help clinicians in considering this diagnosis (American Academy of Paediatrics). 1. Ju tidigare personen utsatts försummelse/övergrepp (före 3 års ålder) verkar det vara avsevärt allvarligare i vidmakthållna symptom 2. Mer allvarlig impulsivitet och ouppmärksamhet MEN mindre hyperaktivitet hos de barn som utsatts försummelse/övergrepp i ADHD-gruppen (Becker-Blease & Freyd, 2008) 3. Oftare komorbiditet med CD när barnet varit utsatt försummelse/övergrepp

Rekommendationer till vidare forskning Undersöka relevanta kognitiva och emotionella processer/funktionsområden som delas av ADHD/PTSD Problem med emotionell reglering Problem med exekutiva funktioner Testa ADHD phenocopy hypotesen, inkluderande genetiska studier som inkorporerar, eller kontrollerar för, epigenetiska fenomen Reagerar personer med historia av försummelse/övergrepp annorlunda på stimulantiamedicinering? Mer epigenetisk kunskap!

Rekommendationer till behandling Enligt tvåfaktormodellen (Harrington et al. , 2012) rekommenderas DBT för att hantera ER (emotionell reglering) och kognitiva tekniker för att utveckla EF (exekutiva funktioner) Arbeta fram metoder för hur traumaerfarenhet kan fångas tidigare i screening (t. ex. Childhood Trauma Questionnaire, Impact of Event Scale, PTSD Check List) och hur det skall beaktas i utformandet av behandling Introduktionsgrupp för alla nyanlända patienter till Beroendekliniken inkluderande: Återfallsprevention Ångesthantering Rekommendationer om kost och motion Hur sociala relationer förändras av missbruk

Rekommendationer till utredning Differentialdiagnos ADHD / PTSD Inte utgå från stereotyper (alltid stimulantia etc. ) när ADHDutredningar skall göras i denna grupp, måste tänka brett Utreda orsaken till följande symptom: - Svårigheter med bibehållen uppmärksamhet - Svårigheter att lyssna - Kan ej fullfölja åtaganden - Organisationssvårigheter - Irritabilitet - Ilska - Rastlöshet - Sömnlöshet

Tack! Malin. karlen@psy. gu. se