ADHD eller bipolr Eller bda Eller vad Hkan

  • Slides: 37
Download presentation
ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad? ! Håkan Jarbin öl, med dr BUP

ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad? ! Håkan Jarbin öl, med dr BUP Halland hakan. [email protected] se

Unga med affektiv bild och ADHD • Pojke 16 år (BP I + ADHD)

Unga med affektiv bild och ADHD • Pojke 16 år (BP I + ADHD) – – – – Debut depression 2 veckor x 2 vid 15 år. Debut mani vid gymnasiestart då haschat och soc inkopplad , Depression åter 2 -3 ve därefter snart Ny mani med psykos -inlagd Anamnestiskt förnekades symptom på ADHD Stabil på litium+abilify men klarade inte skolgång ADD tydlig efterhand ; equasym +SKOLFUNKTION! • Pojke 9: 8 år (ADHD+ODD+TDDD (ej BP) – – ADHD hyperaktiv form o Trotssyndrom sedan förskoletid och dysforisk med ilskeutbrott, begåvad o läser böcker men socialt omogen/impulsiv (autism? ) (Hypo)manier 3 tim-2 dygnx 4/år från 6 år med extrem hyperaktivitet, upprymd, mer pratsam, hittat på toksaker (köra båt, elda etc) o fyller BP UNS kriterier men… – I status impulsiv, godmodig, otålig – HELT BRA på Concerta 72 mg

Budskapet… • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD

Budskapet… • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Ibland med dysreglering av affekter m extrema pendlingar • Friska barn före 10 år – Har ofta labila o skiftande affekter OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Risker med ”feldiagnos”: Falsk positiv bipolär –Falsk negativ bipolär Barnet har istället ADHD eller

Risker med ”feldiagnos”: Falsk positiv bipolär –Falsk negativ bipolär Barnet har istället ADHD eller depression Man missar att det är bipolär sjukdom Behandlas med atypiskt/stabiliserare Behandlas med enbart stimulantia/SSRI Riskerar biverkningar • EPS/tardiv dyskinesi • Viktökning/metabol störning • Trötthet Får ineffektiv behandling Riskerar biverkningar • Psykos • Ökad instabilitet Blir sämre av behandling

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50%

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

ADHD och samsjuklighet hos unga depression BP TDDD trotssyndromÅngest ADHD Uppf störn syndrom Klassen

ADHD och samsjuklighet hos unga depression BP TDDD trotssyndromÅngest ADHD Uppf störn syndrom Klassen LJ. et al. , J Aff Dis 124 (2010) 1– 8 AACAP-practice parameters ADHD 2007. AACAP. org Inlärning/språk störning

Tidstrender i BUP-diagnoser MBD ADHD SMD/TDDD Mano Depressiv sjukdom Cade´s BPnos sjd Schizofreni Schizoaffektiv

Tidstrender i BUP-diagnoser MBD ADHD SMD/TDDD Mano Depressiv sjukdom Cade´s BPnos sjd Schizofreni Schizoaffektiv Autismspektrum SMD=severe mood dysregulation TDDD=Temper dysregulation disorder with dysphoria Cades´sjd=klassisk bipolär med helt friska perioder } samma sak ! Fritt efter G Carlson

Depression vs ADHD • EPISODISK – Avgränsad period på minst 14 dagar men ibl

Depression vs ADHD • EPISODISK – Avgränsad period på minst 14 dagar men ibl årslång • KONTINUERLIG – Märks o stör före 7 års ålder • SPECIFIKA SYMPTOM – – Nedstämdhet Olust o isolering självmordstankar förlångsamning • ÖVERLAPPANDE SYMPTOM – – – Irritabilitet Koncentrationsstörning Energilöshet, sömnstörning Negativa tankar, Agitation (hyperaktiv) – – – Irritabilitet Koncentrationsstörning Energilöshet, sömnstörning Negativa tankar, hyperaktivitet

ADHD med Depression • Orsaker – – ADHD genetik och därefter pålagrade miljöfaktorer. .

ADHD med Depression • Orsaker – – ADHD genetik och därefter pålagrade miljöfaktorer. . Konflikter o brister i hemmiljö, trauma Bristande coping Otillräcklig behandling av ADHD • Prognos och sjukdomsbild – – Tidigare depressionsdebut längre episoder Fler återfall Ökad suicidalitet • Behandling – Psykosocial! – Farmaka: • • börja i tydligaste symptomområde, vid tvekan välj ADHD Byt till/kombinera med algoritm för andra diagnosen Metylfenidat kan ge dysfori Bupropion (Voxra) är ett teoretiskt tiltalande alternativ (dopaminergt) men 3 e handsmedel Daviss WB. J Ch&Adolesc Psychopharm 2008; 18(6): 565 -571

Mani vs • EPISODISK ADHD • KONTINUERLIG – Avgränsad period på min 7 dagar

Mani vs • EPISODISK ADHD • KONTINUERLIG – Avgränsad period på min 7 dagar (4 vid hypomani) • SPECIFIKA SYMPTOM – Upprymd, grandios, – minskat sömnbehov, – Tankeflykt, irritabel, målinriktat aktiv, – Märks o stör före 7 års ålder • SPECIFIKA SYMPTOM – Ouppmärksam, glömsk, disträ, slarvar, tappar, gör ej färdigt, oorganiserad, lyssnar ej • ÖVERLAPPANDE SYMPTOM • ÖVERLAPP SYMPTOM – Pratsam, överaktiv, irritabel omdömeslös, lättdistraherad, OCH kan vara kaotisk, växla aktivitet o även vara förvirrad o tappa omdömet – Överaktiv, stökig, pratsam varvad, impulsiv, avbryter, lättdistraherad OCH kan sova lite, växla i humör, vara arg o handlar först och tänker sedan, Fritt ur Kent l. & Craddock N, J Aff Dis 73 (2003) 211– 221

Mani vs ADHD • DET ÄR OFTA SVÅRT ATT DIFFERENTIERA PÅ SYMPTOM (om symptomen

Mani vs ADHD • DET ÄR OFTA SVÅRT ATT DIFFERENTIERA PÅ SYMPTOM (om symptomen inte är mycket tydliga) OCH • FÖRLOPPET ÖVER LIVET ÄR BÄSTA SKILJELINJEN men….

Bipolär sjukdom hos unga med ADHD Hur episodisk ska uppspeltheten vara för att kallas

Bipolär sjukdom hos unga med ADHD Hur episodisk ska uppspeltheten vara för att kallas en episod o inte bättre förstås som ADHD+yttre faktorer? När bleknar BP och ADHD är problemet? upprymd Hypomani-mani? Hypomani? Normalzon nedstämd depression tid MITT SVAR: kalla det en episod bara om du är säker på din sak ”benefit of doubt”. Börja med det enklaste/vanligaste = ADHD

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50%

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Debutålder för bipolär I går längre ner i BUP ålder! Studier -1990 Median 28

Debutålder för bipolär I går längre ner i BUP ålder! Studier -1990 Median 28 år Studier 1990 -2007 Median 21 år Varför yngre? 1. 2. 3. 4. Aff psykos inräknas Genetisk anticipation CS, Antidepr vanliga Droger o alkohol Goodwin & Jamison 1990 +2007

Tidigare debut = svårare sjuk • Stora studier på vuxna med bipolaritet visar alla

Tidigare debut = svårare sjuk • Stora studier på vuxna med bipolaritet visar alla att debut före 18 års ålder ger ett allvarligare sjukdomsförlopp med mer – våldsincidenter och självmordsförsök – ångest – missbruk – rapid cycling och kroniskt förlopp – Och mer ärftlighet för affektiv sjukdom Carter TD et al. , J Psychiatr Res. 2003 Jul-Aug; 37(4): 297 -303 Perlis RH, Biol Psychiatry. 2004 May 1; 55(9): 875 -81 Mick et al. , J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Winter; 13(4): 453 -62 Engström, C et al. , Bipolar Disord. 2003 Oct; 5(5): 340 -8 Leverich GS et al. , J pediatrics 2007; 150: 485 -490

BP+ADHD bland vuxna: = tidigare debut, oftare sjuk, mer aggressivitet BP+ barn. ADHD (och

BP+ADHD bland vuxna: = tidigare debut, oftare sjuk, mer aggressivitet BP+ barn. ADHD (och liknar BP med BUP-debut!) (år) BP+ ADHD Aktuell välgjord studie av St. Görans BP material n=159 BP ej adhd debut (%) Sui/Arg men ej psykos (n) Oftare sjuk Rydén E. Avhandl, KI 2010

BP+ADHD vs BP • • Insjuknar tidigare o 1 a manin 3 -5 år

BP+ADHD vs BP • • Insjuknar tidigare o 1 a manin 3 -5 år tidigare 1 a episoden oftare depression; 71 vs 22% Fler episoder Sämre följsamhet till behandlingen Sämre social funktion inkl kriminalitet Fler suicidförsök Har nytta av centralstimulantia efter stabilisering Klassen LJ. et al. , J Aff Dis 124 (2010) 1– 8

Symtom utifrån ålder vid BP-debut < 10 år • • • 12 -25 år

Symtom utifrån ålder vid BP-debut < 10 år • • • 12 -25 år > 30 år klassisk bild (%) < 10 33 50 epidem. mani (%) 0. 1 - 1. 11. 4 samtidig. ADHD (%) > 90 25 - 60 < 10 missbruk nej vanligt ovanligt tydliga episoder nej ja ja tydlig eufori nej ja ja Carlson GA, APA 2005

Symtom utifrån ålder vid BP-debut • • < 10 år 12 -25 år svårdiff.

Symtom utifrån ålder vid BP-debut • • < 10 år 12 -25 år svårdiff. schiz. nej ofta hämning nej ibland till remission 18 mån 6 mån kroniska symtom ofta 5 -10% ärftlighet ++? ! +++ specialunderv. (%) 80 30 litiumresp. dålig +/ > 30 år sällan ofta < 2 mån 5% ++ 6 god Carlson GA, APA 2005

Samsjuklighet lika hög för BP UNS som BP I i ADHD, trots och ångest

Samsjuklighet lika hög för BP UNS som BP I i ADHD, trots och ångest COBY-studien har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9, 3 år och vid studie 12, 7 år gamla med BP I: 58%; BP II: 7%; BP NOS: 35% Axelson D et al. , Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1139 -1148

BP I och UNS hos unga större del av tiden sjuka jmf med vuxen.

BP I och UNS hos unga större del av tiden sjuka jmf med vuxen. BP Birmaher B et al. , Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 175 -183

COBY 4 års förlopp diagnosförändringar styrker spektrumtanken BP II, n=28 BP NOS, n=141 Efter

COBY 4 års förlopp diagnosförändringar styrker spektrumtanken BP II, n=28 BP NOS, n=141 Efter 4 år har 38% av BP NOS konverterat till BP, Och nu efter 5 år har ca 50% konverterat Detta bekräftar att kriterier för BP NOS är rimliga BP II konverterar oftare än hos vuxna = preliminär Birmaher B et al. , Am J Psychiatry 2009; 166: 795 -804

BPdebut före pubertet har (COBY) 1. mer samsjuklighet med ADHD 2. mer ärftlighet av

BPdebut före pubertet har (COBY) 1. mer samsjuklighet med ADHD 2. mer ärftlighet av alla slag Samsjuklighet ** NS ärftlighet enbart 1 a gradssläktingar ** ** NS NS ** ** Rende R et al. , J Am Acad Ch&Adolesc Psychiat 2007; 46: 197 -204

Bipolär diagnostik – identifiera spontana episoder – periodicitet! – identifiera beteendestörning (pratsam, grandios, distraherbar,

Bipolär diagnostik – identifiera spontana episoder – periodicitet! – identifiera beteendestörning (pratsam, grandios, distraherbar, överaktiv etc) som drivs på av affekt (= blir ett affektivt syndrom) – håll isär samsjuklighet men ta med i behandling – Ärftlighet validerar eller ifrågasätter diagnos

Min tveksamhet inför BP diagnostiken • Episodduration – COBY har BP I+II = 1,

Min tveksamhet inför BP diagnostiken • Episodduration – COBY har BP I+II = 1, 5+ år och BP NOS 2, 5+ år – Gellers studier: BP I uppemot 3 år • Ärftlighet – Coby: särskilt prepubertal debut mkt ospecifik där fldr har all psykopatol. – Gellers prepub: beteendestörn+bipolär hos släktingar, • Diagnostik efter ”egen” modell – Geller: ADHD kontrollgrupp hade konverterat till 30% BP efter ca 6 år. Prepubertal barndepr hade konverterat till 50% bipolär vid 20 år. • Vad väger tyngst i diagnostiken? ? ? – episodicitet vs – Symptom (ger stramare diagnos) (ger luftigare diagnos)

Oklarheter i Bipolär diagnostik – Hur ska episodicitet avgränsas ? – Ska kronisk svår

Oklarheter i Bipolär diagnostik – Hur ska episodicitet avgränsas ? – Ska kronisk svår irritabilitet räknas som mani? – Var ska hypomana episoder på <4 dagar höra hemma? enligt DSM-Vs förarbete

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50%

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD (Temper Dysregulation with Dysphoria) – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Irritabilitet sensitivt=finns hos bipolära ej specifikt=finns hos många andra DSM-V: Bipolär Temper Dysregulation Disorder.

Irritabilitet sensitivt=finns hos bipolära ej specifikt=finns hos många andra DSM-V: Bipolär Temper Dysregulation Disorder. Cobystudien/ with (Birmaher) MGH/Boston Episodicitet betonas • eufori/påtagligt irritabel (Biederman) Dysphoria irritabilitet accepteras • episodisk Kontin symptom OK NOS: • Ilskeanfall (verbalt/fysiskt) av onormal. BPgrad Enbart irritabilitet OK Adhd duration; 4 tim/d = en dag DSM-IV symptomlist • x 3/vecka eller oftare • ouppmärksamhet Depression och minst 4 dagar totalt • Stämningsläget ilsket, • hyperaktivitet är negativt (irritabelt, • Nedstämdhet/irritabel symptom enl DSM-IV men • olust ett färre dvs 2 resp 3 nedstämt) s Trots 1+ år och max 3 månader fri emellan • Duration • fientlig affektiv eoch har fyllt 6 år Ångeststörning • Debut före 10 ejår Uppförande • Har inte haft 2 dagar av mani (eufori + 3 ”B”-kriterier) • Sker inte regler enbart, inom MDD, Dystymi, Bipolaritet, • bryter Autismspektrum • Förklaras inte bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Intermittent • Socialt Wash-University (Geller) NIMH/Wash DC (Liebenluft) Ång, , ) eller av organisk el toxisk påverkan explosivitet • Kommunikation Lägre betoning • Kan på episod (? )ha ODD, Episodicitet betonas samtidigt ADHD, CD, SUD Starkare betoning på symptom • beteende Eufori/grandiositet krävs BP NOS: och minst 2 ve mani eller Duration minst 2 dagar i rad 2 mån hypomani Och fulla symptom enl DSM-IV

Varför TDDD ? • Det behövs en ny affektiv diagnos som – Kronisk negativ

Varför TDDD ? • Det behövs en ny affektiv diagnos som – Kronisk negativ affekt – Inte fyller kriterier för MDD, dystymi, bipolär • BP UNS (DSM-IV) har blivit för bred? • Kunde blivit affektiv undergrupp till trotssyndrom men riskerar då tappa affektiv betoning • Forskningsfråga: Är TDDD mest en – Bipolär – Depressiv – Ångeststörning?

Bipolär 1 a grads arv BP 35% SMD/TDDD 3% Debutålder i barnstudie 9, 5

Bipolär 1 a grads arv BP 35% SMD/TDDD 3% Debutålder i barnstudie 9, 5 år 6, 2 år +ADHD 45 -65% 82 -93% +trotssyndrom 26 -42% 79 -93% +ångestsyndrom 32 -55% 30 -59% Misstolkar ansiktsuttryck I fientlig riktning +anger rädsla Samma! men annan koppling till amygdala; + EJ som ADHD Frustrationstest Ökad men störning på parietal exekutiv nivå Ökad men störd på primär uppmärksamhetsnivå Emotionell reaktivitet Känsloinput stör reaktionstid Inte! Könsfördelning Jämn Förlopp manirisk 2, 5 år 62% 20 årsuppföljn Pojkar 2/3 1% MDD x 1, 3; dystymi x 1, 8 GAD x 1, 7 Liebenluft E, AACAP San Diego 2006; DSM V work group on line Stringaris A et al. , J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2010; 49(4): 397– 405.

Trotssyndrom (ODD) har flera dimensioner – även affektiv! • 18. 145 engelska barn, 5

Trotssyndrom (ODD) har flera dimensioner – även affektiv! • 18. 145 engelska barn, 5 -16 år, undersöktes med föräldra + lärarinstrument vad gäller ODD (Conners) och sedan DAWBA intervju för diagnos. • DIMENSIONER I ODD/ – KOPPLING TILL DSM IV SYNDROM: • 1. irritabel; (tappar besinningen, lättretad o stingslig, arg o förbittrad) – HAR EMOTIONELLA STÖRNINGAR • 2. ”hurtful”/skadeglad; (hämndlysten o elak) – HAR UPPFÖRANDESTÖRNING (KYLIG O KALLBLODIG) • 3. ”headstrong”/påstridig o envis; (trotsar aktivt, förargar m avsikt, skyller ifrån sig) – HAR ADHD + UPPF STÖRNING (REGELBROTT) Stringaris A. & Goodman R. , J Ch Psychol Psychiatry 2009; 50(3): 216 -223

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50%

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

ADHD och exekutiv funktion • Kognitivt med lägre uppmärksamhet • Hyperaktivitet • Instabila affekter

ADHD och exekutiv funktion • Kognitivt med lägre uppmärksamhet • Hyperaktivitet • Instabila affekter pga bristande exekutiv funktion – Låg frustrationstolerans – Kort stubin – irritabel – Affektreglering brister =blir reaktiv, upprörd snarare än att klokt kunna hantera stress Skirrow et al. 2009

ADHD och Emotionell Labilitet • 1168 barn 6 -18 år med ADHD kombinerad typ

ADHD och Emotionell Labilitet • 1168 barn 6 -18 år med ADHD kombinerad typ undersöktes med strukturerad diagnostik o Conners till lärare o föräldrar. ”Emotionell Labilitet” = utbrott, oväntade humörsvängningar, lätt frustrerad o nära till tårar • Emotionell labilitet var kopplad till – ADHD av svårare grad – ADHDs samsjuklighet, (snarare än kärnsymptomen) • ODD (trotssyndrom), affektivt sm, missbruk – oberoende aspekt av ADHD • Emotionell Labilitet behöver identifieras pga risk för störda relationer Sobanski E. et al. , J Ch Psychol Psychiatry 2010; 51(8): 915 -923

Neuronala kopplingar ADHD-BP Dorsal Cognitive + Ventral Affective Circuit • Hierarchical and Interfacing!! –

Neuronala kopplingar ADHD-BP Dorsal Cognitive + Ventral Affective Circuit • Hierarchical and Interfacing!! – (1) Higher cortical interactions between DLPFC and VLPFC – (2) Intermediate interface between dorsal and ventral ACC – (3) Interface at the subcortical level between dorsal and ventral striatum (Pavuluri et al. , 2007; Hariri et al. , 2003); • Rich connections between amygdala and striatum. Pavuluri MN AACAP 2009

Emotionellt instabil –oklart om bipolär hur medicinera? • Försök hitta ADHD i 7 -9

Emotionellt instabil –oklart om bipolär hur medicinera? • Försök hitta ADHD i 7 -9 års ålder • ´Maximera farmaka för ev. ADHD! • FÖRSTAHANDSVAL Metylfenidat/(amfetamin) • VID HYPERAKTIVITET, IMPULSIVITET O SÖMNSTÖRNING även • Beta. Adrenerg-Agonist Klonidin (catapresan 75 mcg 2 -5 på em-tn ) /Guanfacin (intuniv 1 -2 -3 -4 mg allt till natten, titreras upp veckovis) VID ÅNGEST Atomoxetin (Strattera) • Våga gå upp i dos!! • Enstaka patienter ska ha doser utanför rekommenderat dosintervall (MPH 0, 5 -2 mg/kg o dygn) • Suboptimal dos kan ge ökad irritabilitet!

Bipolär hur medicinera? • Stabilisera alltid Manin först (var säker på din diagnos!) –

Bipolär hur medicinera? • Stabilisera alltid Manin först (var säker på din diagnos!) – Atypiskt psykosmedel – Litium – valproat • Behandla Depressionen – – Lamotrigin Litium ? ? Lite SSRI/bupropion FÖRSIKTIGT ? ? ? quetiapin • MISSTÄNK SAMTIDIG ADHD - Behandla ADHD! – Enl föregående bild • Behandla ångeststörning – KBT, KBT – FÖRSIKTIGT med SSRI