ADHD eller bipolr Eller bda Eller vad Hkan

ADHD eller bipolär? Eller båda? Eller vad? ! Håkan Jarbin öl, med dr BUP Halland hakan. jarbin@regionhalland. se

Unga med affektiv bild och ADHD • Pojke 16 år (BP I + ADHD) – – – – Debut depression 2 veckor x 2 vid 15 år. Debut mani vid gymnasiestart då haschat och soc inkopplad , Depression åter 2 -3 ve därefter snart Ny mani med psykos -inlagd Anamnestiskt förnekades symptom på ADHD Stabil på litium+abilify men klarade inte skolgång ADD tydlig efterhand ; equasym +SKOLFUNKTION! • Pojke 9: 8 år (ADHD+ODD+TDDD (ej BP) – – ADHD hyperaktiv form o Trotssyndrom sedan förskoletid och dysforisk med ilskeutbrott, begåvad o läser böcker men socialt omogen/impulsiv (autism? ) (Hypo)manier 3 tim-2 dygnx 4/år från 6 år med extrem hyperaktivitet, upprymd, mer pratsam, hittat på toksaker (köra båt, elda etc) o fyller BP UNS kriterier men… – I status impulsiv, godmodig, otålig – HELT BRA på Concerta 72 mg

Budskapet… • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Ibland med dysreglering av affekter m extrema pendlingar • Friska barn före 10 år – Har ofta labila o skiftande affekter OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Risker med ”feldiagnos”: Falsk positiv bipolär –Falsk negativ bipolär Barnet har istället ADHD eller depression Man missar att det är bipolär sjukdom Behandlas med atypiskt/stabiliserare Behandlas med enbart stimulantia/SSRI Riskerar biverkningar • EPS/tardiv dyskinesi • Viktökning/metabol störning • Trötthet Får ineffektiv behandling Riskerar biverkningar • Psykos • Ökad instabilitet Blir sämre av behandling

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

ADHD och samsjuklighet hos unga depression BP TDDD trotssyndromÅngest ADHD Uppf störn syndrom Klassen LJ. et al. , J Aff Dis 124 (2010) 1– 8 AACAP-practice parameters ADHD 2007. AACAP. org Inlärning/språk störning

Tidstrender i BUP-diagnoser MBD ADHD SMD/TDDD Mano Depressiv sjukdom Cade´s BPnos sjd Schizofreni Schizoaffektiv Autismspektrum SMD=severe mood dysregulation TDDD=Temper dysregulation disorder with dysphoria Cades´sjd=klassisk bipolär med helt friska perioder } samma sak ! Fritt efter G Carlson

Depression vs ADHD • EPISODISK – Avgränsad period på minst 14 dagar men ibl årslång • KONTINUERLIG – Märks o stör före 7 års ålder • SPECIFIKA SYMPTOM – – Nedstämdhet Olust o isolering självmordstankar förlångsamning • ÖVERLAPPANDE SYMPTOM – – – Irritabilitet Koncentrationsstörning Energilöshet, sömnstörning Negativa tankar, Agitation (hyperaktiv) – – – Irritabilitet Koncentrationsstörning Energilöshet, sömnstörning Negativa tankar, hyperaktivitet

ADHD med Depression • Orsaker – – ADHD genetik och därefter pålagrade miljöfaktorer. . Konflikter o brister i hemmiljö, trauma Bristande coping Otillräcklig behandling av ADHD • Prognos och sjukdomsbild – – Tidigare depressionsdebut längre episoder Fler återfall Ökad suicidalitet • Behandling – Psykosocial! – Farmaka: • • börja i tydligaste symptomområde, vid tvekan välj ADHD Byt till/kombinera med algoritm för andra diagnosen Metylfenidat kan ge dysfori Bupropion (Voxra) är ett teoretiskt tiltalande alternativ (dopaminergt) men 3 e handsmedel Daviss WB. J Ch&Adolesc Psychopharm 2008; 18(6): 565 -571

Mani vs • EPISODISK ADHD • KONTINUERLIG – Avgränsad period på min 7 dagar (4 vid hypomani) • SPECIFIKA SYMPTOM – Upprymd, grandios, – minskat sömnbehov, – Tankeflykt, irritabel, målinriktat aktiv, – Märks o stör före 7 års ålder • SPECIFIKA SYMPTOM – Ouppmärksam, glömsk, disträ, slarvar, tappar, gör ej färdigt, oorganiserad, lyssnar ej • ÖVERLAPPANDE SYMPTOM • ÖVERLAPP SYMPTOM – Pratsam, överaktiv, irritabel omdömeslös, lättdistraherad, OCH kan vara kaotisk, växla aktivitet o även vara förvirrad o tappa omdömet – Överaktiv, stökig, pratsam varvad, impulsiv, avbryter, lättdistraherad OCH kan sova lite, växla i humör, vara arg o handlar först och tänker sedan, Fritt ur Kent l. & Craddock N, J Aff Dis 73 (2003) 211– 221

Mani vs ADHD • DET ÄR OFTA SVÅRT ATT DIFFERENTIERA PÅ SYMPTOM (om symptomen inte är mycket tydliga) OCH • FÖRLOPPET ÖVER LIVET ÄR BÄSTA SKILJELINJEN men….

Bipolär sjukdom hos unga med ADHD Hur episodisk ska uppspeltheten vara för att kallas en episod o inte bättre förstås som ADHD+yttre faktorer? När bleknar BP och ADHD är problemet? upprymd Hypomani-mani? Hypomani? Normalzon nedstämd depression tid MITT SVAR: kalla det en episod bara om du är säker på din sak ”benefit of doubt”. Börja med det enklaste/vanligaste = ADHD

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Debutålder för bipolär I går längre ner i BUP ålder! Studier -1990 Median 28 år Studier 1990 -2007 Median 21 år Varför yngre? 1. 2. 3. 4. Aff psykos inräknas Genetisk anticipation CS, Antidepr vanliga Droger o alkohol Goodwin & Jamison 1990 +2007

Tidigare debut = svårare sjuk • Stora studier på vuxna med bipolaritet visar alla att debut före 18 års ålder ger ett allvarligare sjukdomsförlopp med mer – våldsincidenter och självmordsförsök – ångest – missbruk – rapid cycling och kroniskt förlopp – Och mer ärftlighet för affektiv sjukdom Carter TD et al. , J Psychiatr Res. 2003 Jul-Aug; 37(4): 297 -303 Perlis RH, Biol Psychiatry. 2004 May 1; 55(9): 875 -81 Mick et al. , J Child Adolesc Psychopharmacol. 2003 Winter; 13(4): 453 -62 Engström, C et al. , Bipolar Disord. 2003 Oct; 5(5): 340 -8 Leverich GS et al. , J pediatrics 2007; 150: 485 -490

BP+ADHD bland vuxna: = tidigare debut, oftare sjuk, mer aggressivitet BP+ barn. ADHD (och liknar BP med BUP-debut!) (år) BP+ ADHD Aktuell välgjord studie av St. Görans BP material n=159 BP ej adhd debut (%) Sui/Arg men ej psykos (n) Oftare sjuk Rydén E. Avhandl, KI 2010

BP+ADHD vs BP • • Insjuknar tidigare o 1 a manin 3 -5 år tidigare 1 a episoden oftare depression; 71 vs 22% Fler episoder Sämre följsamhet till behandlingen Sämre social funktion inkl kriminalitet Fler suicidförsök Har nytta av centralstimulantia efter stabilisering Klassen LJ. et al. , J Aff Dis 124 (2010) 1– 8

Symtom utifrån ålder vid BP-debut < 10 år • • • 12 -25 år > 30 år klassisk bild (%) < 10 33 50 epidem. mani (%) 0. 1 - 1. 11. 4 samtidig. ADHD (%) > 90 25 - 60 < 10 missbruk nej vanligt ovanligt tydliga episoder nej ja ja tydlig eufori nej ja ja Carlson GA, APA 2005

Symtom utifrån ålder vid BP-debut • • < 10 år 12 -25 år svårdiff. schiz. nej ofta hämning nej ibland till remission 18 mån 6 mån kroniska symtom ofta 5 -10% ärftlighet ++? ! +++ specialunderv. (%) 80 30 litiumresp. dålig +/ > 30 år sällan ofta < 2 mån 5% ++ 6 god Carlson GA, APA 2005

Samsjuklighet lika hög för BP UNS som BP I i ADHD, trots och ångest COBY-studien har samlat sammanlagt 438 barn med debutålder 9, 3 år och vid studie 12, 7 år gamla med BP I: 58%; BP II: 7%; BP NOS: 35% Axelson D et al. , Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1139 -1148

BP I och UNS hos unga större del av tiden sjuka jmf med vuxen. BP Birmaher B et al. , Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 175 -183

COBY 4 års förlopp diagnosförändringar styrker spektrumtanken BP II, n=28 BP NOS, n=141 Efter 4 år har 38% av BP NOS konverterat till BP, Och nu efter 5 år har ca 50% konverterat Detta bekräftar att kriterier för BP NOS är rimliga BP II konverterar oftare än hos vuxna = preliminär Birmaher B et al. , Am J Psychiatry 2009; 166: 795 -804

BPdebut före pubertet har (COBY) 1. mer samsjuklighet med ADHD 2. mer ärftlighet av alla slag Samsjuklighet ** NS ärftlighet enbart 1 a gradssläktingar ** ** NS NS ** ** Rende R et al. , J Am Acad Ch&Adolesc Psychiat 2007; 46: 197 -204

Bipolär diagnostik – identifiera spontana episoder – periodicitet! – identifiera beteendestörning (pratsam, grandios, distraherbar, överaktiv etc) som drivs på av affekt (= blir ett affektivt syndrom) – håll isär samsjuklighet men ta med i behandling – Ärftlighet validerar eller ifrågasätter diagnos

Min tveksamhet inför BP diagnostiken • Episodduration – COBY har BP I+II = 1, 5+ år och BP NOS 2, 5+ år – Gellers studier: BP I uppemot 3 år • Ärftlighet – Coby: särskilt prepubertal debut mkt ospecifik där fldr har all psykopatol. – Gellers prepub: beteendestörn+bipolär hos släktingar, • Diagnostik efter ”egen” modell – Geller: ADHD kontrollgrupp hade konverterat till 30% BP efter ca 6 år. Prepubertal barndepr hade konverterat till 50% bipolär vid 20 år. • Vad väger tyngst i diagnostiken? ? ? – episodicitet vs – Symptom (ger stramare diagnos) (ger luftigare diagnos)

Oklarheter i Bipolär diagnostik – Hur ska episodicitet avgränsas ? – Ska kronisk svår irritabilitet räknas som mani? – Var ska hypomana episoder på <4 dagar höra hemma? enligt DSM-Vs förarbete

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD (Temper Dysregulation with Dysphoria) – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

Irritabilitet sensitivt=finns hos bipolära ej specifikt=finns hos många andra DSM-V: Bipolär Temper Dysregulation Disorder. Cobystudien/ with (Birmaher) MGH/Boston Episodicitet betonas • eufori/påtagligt irritabel (Biederman) Dysphoria irritabilitet accepteras • episodisk Kontin symptom OK NOS: • Ilskeanfall (verbalt/fysiskt) av onormal. BPgrad Enbart irritabilitet OK Adhd duration; 4 tim/d = en dag DSM-IV symptomlist • x 3/vecka eller oftare • ouppmärksamhet Depression och minst 4 dagar totalt • Stämningsläget ilsket, • hyperaktivitet är negativt (irritabelt, • Nedstämdhet/irritabel symptom enl DSM-IV men • olust ett färre dvs 2 resp 3 nedstämt) s Trots 1+ år och max 3 månader fri emellan • Duration • fientlig affektiv eoch har fyllt 6 år Ångeststörning • Debut före 10 ejår Uppförande • Har inte haft 2 dagar av mani (eufori + 3 ”B”-kriterier) • Sker inte regler enbart, inom MDD, Dystymi, Bipolaritet, • bryter Autismspektrum • Förklaras inte bättre av annan störning (PDD, PTSD, Sep Intermittent • Socialt Wash-University (Geller) NIMH/Wash DC (Liebenluft) Ång, , ) eller av organisk el toxisk påverkan explosivitet • Kommunikation Lägre betoning • Kan på episod (? )ha ODD, Episodicitet betonas samtidigt ADHD, CD, SUD Starkare betoning på symptom • beteende Eufori/grandiositet krävs BP NOS: och minst 2 ve mani eller Duration minst 2 dagar i rad 2 mån hypomani Och fulla symptom enl DSM-IV

Varför TDDD ? • Det behövs en ny affektiv diagnos som – Kronisk negativ affekt – Inte fyller kriterier för MDD, dystymi, bipolär • BP UNS (DSM-IV) har blivit för bred? • Kunde blivit affektiv undergrupp till trotssyndrom men riskerar då tappa affektiv betoning • Forskningsfråga: Är TDDD mest en – Bipolär – Depressiv – Ångeststörning?

Bipolär 1 a grads arv BP 35% SMD/TDDD 3% Debutålder i barnstudie 9, 5 år 6, 2 år +ADHD 45 -65% 82 -93% +trotssyndrom 26 -42% 79 -93% +ångestsyndrom 32 -55% 30 -59% Misstolkar ansiktsuttryck I fientlig riktning +anger rädsla Samma! men annan koppling till amygdala; + EJ som ADHD Frustrationstest Ökad men störning på parietal exekutiv nivå Ökad men störd på primär uppmärksamhetsnivå Emotionell reaktivitet Känsloinput stör reaktionstid Inte! Könsfördelning Jämn Förlopp manirisk 2, 5 år 62% 20 årsuppföljn Pojkar 2/3 1% MDD x 1, 3; dystymi x 1, 8 GAD x 1, 7 Liebenluft E, AACAP San Diego 2006; DSM V work group on line Stringaris A et al. , J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2010; 49(4): 397– 405.

Trotssyndrom (ODD) har flera dimensioner – även affektiv! • 18. 145 engelska barn, 5 -16 år, undersöktes med föräldra + lärarinstrument vad gäller ODD (Conners) och sedan DAWBA intervju för diagnos. • DIMENSIONER I ODD/ – KOPPLING TILL DSM IV SYNDROM: • 1. irritabel; (tappar besinningen, lättretad o stingslig, arg o förbittrad) – HAR EMOTIONELLA STÖRNINGAR • 2. ”hurtful”/skadeglad; (hämndlysten o elak) – HAR UPPFÖRANDESTÖRNING (KYLIG O KALLBLODIG) • 3. ”headstrong”/påstridig o envis; (trotsar aktivt, förargar m avsikt, skyller ifrån sig) – HAR ADHD + UPPF STÖRNING (REGELBROTT) Stringaris A. & Goodman R. , J Ch Psychol Psychiatry 2009; 50(3): 216 -223

översikt • ADHD , depression o mani; överblick • Bipolär + ADHD – 50% av tonåringar med BP har även ADHD – Separat subgrupp? ! • ADHD + TDDD – Nytt grepp i gränsområdet med både affektiv störning och ADHD • ADHD – Även dysreglering av affekter m extrema pendlingar OM DU ÄR TVEKSAM: Sätt ej diagnos ELLER välj det vanligare alternativet.

ADHD och exekutiv funktion • Kognitivt med lägre uppmärksamhet • Hyperaktivitet • Instabila affekter pga bristande exekutiv funktion – Låg frustrationstolerans – Kort stubin – irritabel – Affektreglering brister =blir reaktiv, upprörd snarare än att klokt kunna hantera stress Skirrow et al. 2009

ADHD och Emotionell Labilitet • 1168 barn 6 -18 år med ADHD kombinerad typ undersöktes med strukturerad diagnostik o Conners till lärare o föräldrar. ”Emotionell Labilitet” = utbrott, oväntade humörsvängningar, lätt frustrerad o nära till tårar • Emotionell labilitet var kopplad till – ADHD av svårare grad – ADHDs samsjuklighet, (snarare än kärnsymptomen) • ODD (trotssyndrom), affektivt sm, missbruk – oberoende aspekt av ADHD • Emotionell Labilitet behöver identifieras pga risk för störda relationer Sobanski E. et al. , J Ch Psychol Psychiatry 2010; 51(8): 915 -923

Neuronala kopplingar ADHD-BP Dorsal Cognitive + Ventral Affective Circuit • Hierarchical and Interfacing!! – (1) Higher cortical interactions between DLPFC and VLPFC – (2) Intermediate interface between dorsal and ventral ACC – (3) Interface at the subcortical level between dorsal and ventral striatum (Pavuluri et al. , 2007; Hariri et al. , 2003); • Rich connections between amygdala and striatum. Pavuluri MN AACAP 2009

Emotionellt instabil –oklart om bipolär hur medicinera? • Försök hitta ADHD i 7 -9 års ålder • ´Maximera farmaka för ev. ADHD! • FÖRSTAHANDSVAL Metylfenidat/(amfetamin) • VID HYPERAKTIVITET, IMPULSIVITET O SÖMNSTÖRNING även • Beta. Adrenerg-Agonist Klonidin (catapresan 75 mcg 2 -5 på em-tn ) /Guanfacin (intuniv 1 -2 -3 -4 mg allt till natten, titreras upp veckovis) VID ÅNGEST Atomoxetin (Strattera) • Våga gå upp i dos!! • Enstaka patienter ska ha doser utanför rekommenderat dosintervall (MPH 0, 5 -2 mg/kg o dygn) • Suboptimal dos kan ge ökad irritabilitet!

Bipolär hur medicinera? • Stabilisera alltid Manin först (var säker på din diagnos!) – Atypiskt psykosmedel – Litium – valproat • Behandla Depressionen – – Lamotrigin Litium ? ? Lite SSRI/bupropion FÖRSIKTIGT ? ? ? quetiapin • MISSTÄNK SAMTIDIG ADHD - Behandla ADHD! – Enl föregående bild • Behandla ångeststörning – KBT, KBT – FÖRSIKTIGT med SSRI