ADHD DTI S PORUCHOU AKTIVITY A POZORNOSTI Z

ADHD DĚTI S PORUCHOU AKTIVITY A POZORNOSTI Z POHLEDU DĚTSKÉHO PSYCHIATRA MUDr. MICHAL POVAŽAN Dětské oddělení PN Bohnice

Dětské oddělení PNB CZSTR 00025

POZORNOST Aktivní zaměření našeho vědomí nacházíme v ní i rysy ostatních psychických ff. Aktivní, pasivní, protivolní Kapacita p. – určité množství předmětů a vněmů Selektivita p. – na co se chceme zaměřit Tenacita p. – výdržnost ( na jeden objekt) Koncentrace p. – soustředění na jeden jediný vněm Labilita x Vigilita- neúčelný přesun p. x účelná změna p. Distribuce p. – rozdělení p. na několik objektů „řízení auta“ Oscilace x Stabilita - kolísání intenzity x udržení intenzity p. charakter) ( výrazně i ochranný

PORUCHA POZORNOSTI Roztržitost nedostatečná distribuce a vigilita, Rozptýlená p. porušení koncentrace a tenacity Hypoprosexie celkové snížení( všechny složky) např. únava Hyperprosexie zvýšení ve všech složkách, ale dominantně v koncentraci Depresivní porucha, neurotické poruchy, OCD, psychotické poruchy, SCH ADHD

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ DSM-IV Musí být přítomno: • ve věku 3– 5 let 10 a více příznaků • od 6– 12 let 8 a více příznaků • od 13– 18 let 6 a více příznaků • Často neklidně hýbe rukama i nohama, vrtí se na židli; • dělá mu potíže klidně sedět, i když je k tomu vyzván; • snadno ho roztěkají vnější podněty; • má potíže s vyčkáváním, až na něj dojde řada ve hrách nebo skupinových situacích; • často vyhrkne odpověď na otázku ještě dříve, než byla otázka vůbec dovyslovena; • dělá mu potíže sledovat instrukce, které mu dávají jiní (a to nikoliv z důvodu opozičního chování či nedostatku chápavosti, atd. ) a selhává v dokončování úkolů; • mívá potíže s udržováním pozornosti při práci ale i v herních činnostech; • často „přeskakuje“ od jedné ještě nedokončené činnosti ke druhé; • dělá mu potíže hrát si potichu; • často povídá až příliš; • přerušuje jiné nebo jim skáče do řeči nebo se plete do her jiným dětem; • často se zdá, že neposlouchá, co se mu říká; • ztrácí věci, které jsou nezbytné k práci nebo k činnostem ve škole či doma; • pouští se do fyzicky nebezpečných činností, aniž by bralo v úvahu možné následky (a nedělá to proto, že by jen vyhledávalo napětí pro napětí), např. vbíhá do vozovek, aniž by se rozhlédlo.

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ DSM-IV, DSM-V DSM-IV rozlišuje 2 typy ADHD: S převažující poruchou pozornosti, s kognitivními potížemi a neschopností zorganizovat si věci. S převažující motorickou hyperaktivitou a impulzivitou. Paclt. I. , 2002 Pro diagnózu ADHD je dle kritérií DSM-IV dostačující přítomnost poruchy pozornosti jako izolovaného jádrového příznaku, což zapříčiňuje vyšší incidenci ADHD dle DSM-IV klasifikačního systému. Posun možností diagnostiky směrem k vyššímu věku( DSM-V) 12 let proti 7 let( DSM IV), věk nad 17 let 5 příznaků Možnost komorbidity s PAS ( DSM-V) Lehká forma, středně těžká nebo těžká forma ADHD( DSM V) atd

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10 Základní symptomatická triáda: - porucha pozornosti - hyperaktivita - Impulzivita Objevuje se před 7. rokem věku Kritéria musí být splněna ve více než jedné situaci (škola, doma, klinika) Klinicky významný problém nebo zhoršení ve společenském, školním nebo pracovním fungování

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10 Porucha pozornosti 6 z násl. příznaků nejméně 6 měsíců, jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte neschopnost věnovat pozornost detailům nebo chyby z nepozornosti (šk. úkoly, při práci a aktivitách) často neudrží pozornost při úkolech nebo při hře často zdá se, že neposlouchá co se mu říká často problém sledovat instrukce nebo dokončit školní úlohu často potíže s organizováním úkolů a aktivit často se vyhýbá úkolům, kt. vyžadují trvalé duševní úsilí často ztrácí věci, kt. potřebuje pro úkoly a aktivity snadno se dá rozptýlit vnějšími podněty často během denních aktivit zapomnětlivé

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10 Hyperaktivita alespoň 3 příznaky z následujících, min. 6 měsíců, jsou maladaptivní a v rozporu s úrovní dítěte často neklidně pohybuje rukama nebo nohama nebo se vrtí na židli vstává ze židle ve třídě nebo v jiných situacích, kde se očekává, že bude sedět často nadměrně pobíhá nebo si stoupá v situacích, kdy je to nevhodné (u adolescentů nebo dospělých mohou být přítomny pouze pocity neklidu) často při hraní je nadměrně hlučný nebo má potíže zabývat se tichou činností trvale projevuje příliš vysokou motorickou aktivitu, která se podstatně nepřizpůsobuje sociálnímu kontextu nebo spol. požadavkům

DG KRITERIA PRO ADHD U DĚTÍ MKN-10 Impulzivita alespoň 1 příznak z následujících, min. 6 měsíců, a je v rozporu s vývojovou úrovní dítěte Často: vyhrkne odpovědi na otázky, kt. nebyly ještě dokončeny není schopno čekat ve frontě nebo čekat při šk. hře až na něj přijde řada přerušuje nebo se vnucuje jiným lidem (skáče do řeči, vnucuje se při hře) příliš mluví bez ohledu na sociální zábrany

VÝSKYT ADHD V DĚTSTVÍ, ADOLESCENCI A DOSPĚLOSTI • • Prevalence ADHD je 3 -7 % M : F 3 -3, 5: 1 Persistence poruchy do adolescence je 50 -60 % (některé studie uvádějí 70 -80% ve věku nad 15 let) • Dospělost 15% plně vyjádřená symptomatika, parciální syndrom kolem 65% • Faktory zvyšující riziko nemoci (směrem k adolescentnímu období a dospělosti) pozitivní RA, komorbidita, rizikové psychosociální faktory Vývojová porucha - klinický obraz se s věkem mění

ETIOLOGIE Negenetické faktory – prenatální Expozice alkoholu, drogám, tabáku, olovu Nízká porodní hmotnost, traumatické poranění mozku Nepříznivé životní události a nepříznivé rodinné prostředí Genetické faktory- polygenní dědičnost Kandidátní geny( dopamínový transporter - DAT, dopamínový receptor – DRD 4, serotoninergní a noradrenergní geny. Poruchy neurotransmisie( dopamin, noradrenalin)

NEUROBIOLOGIE Abnormity EEG 92, 5% dětí s normální intelektem Nadměrný výskyt theta aktivity ve frontálních oblasti a alfa aktivity s max v zadních a středních oblastech MRI – nižší celkový objem a objem front. laloků, zmenšení nucl. caudatus, globus pallidus a mozečkového vermis Castellanos 2002 PET – celková redukce mozkového metabolismu a metabolismu horních prefrontálních a premotorických oblastí

NEUROANATOMICKÉ ABNORMALITY U ADHD – jako porucha mozku PET, SPECT, f. MRI Opoždění vývoje nebo deviace vývoje mozku? Celková redukce objemu mozku (např. Castellanos 2002, ale i mnoho dalších) Nejvíc zasažené části mozku Prefrontální kortex Basální gangliá Mozeček Anomálie objevené u zdravých prvostupňových příbuzných (Durston a kol. 2005)

KOMORBIDITA ADHD V DĚTSTVÍ Bez komorbidity 31% 40% Tiky 11% ADHD Poruchy chování 14% Porucha opozičního vzdoru N = 579 38% Úzkostné poruchy, poruchy nálady a OCD Adaptováno dle Jensen, P et al. Archives of General Psychiatry, MTA study; December, 1999

KOMORBIDITA ADHD – ADOLESCENCE A DOSPĚLOST • • Deprese (60% SAD) Úzkostné poruchy Abuzus nebo závislost Kouření BAP (88% BAP II) Poruchy spánku Osobnostní poruchy • 50 -60 % 20 -30 % 25 -45 % 40 % 10 % 75 % 6 -25 % porucha chování, porucha opozičního vzdoru Biederman 1991, 93, 2002, Weiss 1985 Wilens 1994, Kooij 2001 , 2004, Amons 2006

PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A DOSPĚLOSTI Hyperaktivita (bezcílný neklid z dětství se mění v dospělosti účelnou hyperaktivitu s menším narušením života ) Adaptivní chování - pracují mnoho hodin, vybírají větší počet činností Neustálá aktivita vede k rodinnému napětí Vyhýbání se situacím, které vyžadují nižší stupeň aktivity (rychle se začínají nudit) Impulzivita (impulzivita často klesá směrem k dospívání, ale pokud přetrvává má výraznější dopady na život) Nízká frustrační tolerance (ukončení prac. poměru, náladovost, rychlá jízda autem) Dělají rychlá rozhodnutí Skákání do řeči

PŘÍZNAKY ADHD V DOSPÍVÁNÍ A DOSPĚLOSTI II Porucha pozornosti (mnoho dospělých si neuvědomuje, že spektrum problémů spojených s poruchou pozornosti má u nich závažné následky) Problémy s time-managment Problémy začít/ukončit úkoly, změna na jiný důležitější úkol, řešení více problémů Procrastination (odkládání úkolů) Vyhýbání se úkolům vyžadující pozornost Adaptivní chování - výběr životního stylu, pomocný personál

DOPAD ADHD VZHLEDEM KE VĚKU Předškolní věk problémy v chování Školní věk problémy v chování, narušení fungování ve škole, vyloučení ze školy, narušené sociální vztahy, odmítání vrstevníky, komorbidní poruchy Starší školní věk (adolescence) narušení fungování ve škole, vyloučení ze školy, narušené sociální vztahy a „špatná parta“, nízké sebehodnocení, kouření, dissociální chování, komorbidní poruchy

DOPAD ADHD VZHLEDEM KE VĚKU II Mladší dospělost (VŠ období) selhávání ve studiu, problémy se zaměstnáním, nízké sebehodnocení, zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, zranění (nehody, úrazy), dissociální chování/ kriminalita, komorbidní poruchy Dospělost nezaměstnanost, nízké sebehodnocení, vztahové problémy, dopravní nehody, manželské konflikty, zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, poruchy nálady a komorbidní poruchy Young, S. and Bramham, J. 2007 ADHD in Adults

DOPAD NELÉČENÉHO/NEDOSTATEČNĚ LÉČENÉHO ADHD MIMO JÁDROVÝCH SYMPTOMŮ Zdravotní péče Rodina 50% ↑ cyklistické nehody 33% ↑ kontaktování urgentních příjmů v nemocnicích 2 -4 x vyšší nehody s motorovým vozidlem Vyšší procento rozvodů nebo odloučení partnerů 2 -4 x vyšší sourozenecké konflikty Vzdělávání a Zaměstnání Společnost 46% víc výpovědí se zaměstnání 35% víc odchodů se zaměstnání nižší status v zaměstnání Závislosti a abuzy: 2 x větší riziko závislosti V nižším věku počátek abuzu Di. Scala et. Al Pediatrics 1998, Leibson CL, JAMA 2001, Berkley RA, Pediatrics, 1993(92) , Berkley RA, Pediatrics 1996, 98, Barkley RA J Child Psychol Psychiatry 1991, Brown RT, Pacini JN , J Learn Disabil. 1989, Mash EJ Johnston C. J Consult Clin Psychol. 1983, Biederman J, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997, Pomerleau J subst Abuse, 1995. Milberger S J Am Acad Child Adolesc psychiatry 1997

PROBLÉMY STUDENTŮ S ADHD Nižší procento ukončení střední školy (61, 8 % x 98, 7 % bez ADHD) Vyšší vzdělání (9, 1 % x 68 % ) Vyšší incidence problémů selhávání v učení (45, 5 % x 1, 3 %) Přerušení studia nebo vyloučení ze studia (70, 9 % x 21, 3 %) Barkley RA, et al. ADHD in Adults: What the Science Says, 2008

TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A POZORNOSTI • Doporučené postupy Hrdlička, Drtílková, Paclt. • Doporučené postupy psychiatrické péče III 2010 Věk, komorbidita, spolupráce rodiny a školy • psychoterapie, edukace, režimová opatření 8 -10 týdnů • Metylfenidát stimulační medikace-psychostimulancia Atomoxetin, antidepresiva – komorbidity • Kombinace MPH+ AP, MPH+AD •

TERAPIE PORUCHY AKTIVITY A POZORNOSTI Metylfenidát klasický ( nízký poločas vylučování) a tbl s prodlouženým uvolňováním 0, 3 -0, 7 mg/kg maximální dávka 60 mg Sledování účinnosti 4 -6 týdnů Další stimulanciá amfetamin, adextroamfetamin, pemolin atd Nootropika-opsolentní léčba Atomoxetin iniciální dávka 0, 5 mg/kg maximální dávkování 1, 2 mg/kg Léčba při nedostatečné odpovědi metylfenidátu resp. při komorbidní tikové a úzkostné poruše AP II. genarace rizko nú, nárůst hmotnosti, hyperprolaktinemie komedikace

FARMAKOTERAPIE ADHD SNÁŠENLIVOST A BEZPEČNOST Metylfenidát (MPH) a Atomoxetin (ATX ) jsou jasně efektivní v léčbě ADHD v terapeutických doporučených postupech (guidelines) uvedeny jako součást komplexní léčby, riziko při užívání? Kardiovaskulární problémy Růst Tiky a Tourettův syndrom Riziko zneužívání, abuzus nebo závislost Psychotické symptomy Suicidální riziko Úzkostná symptomatika

RIZIKO ZNEUŽÍVÁNÍ A ZÁVISLOSTI Prevalence u pacientů s ADHD (děti, adolescenti i dospělý) směrem k závislostem je 3 x vyšší proti běžné populaci Meta-analýza 6 studií ukazuje, že terapie stimulanciemi v dětství redukuje riziko abuzu a závislosti proti populaci s ADHD bez terapie Euforické vlastnosti a efekt nabuzení u MPH je spojován s i. v. aplikací nebo „šňupáním“ a ne při orálním podávání

ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM Hypertense stimulancia i ATX - zvýšení krevního tlaku (TK) Průměrné zvýšení systolického tlaku 2 -4 mm Hg a 1 -3 mm Hg u diastolického tlaku, u některých pacientů je však zvýšení signifikantnější Data z kontrolovaných studií ukazují zvýšení systolického tlaku na 95 percentil u 6, 8 %pacientů a u diastolického u 2, 8 % na ATX (3 resp. 0, 5 % u placeba) V Evropě informace pro pacienty udává pro MPH možné zvýšení krevního tlaku o 10 mm. Hg (systola i diastola TK)

ÚČINEK NA KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM Tepová frekvence (TF) Stimulanciá i non-stimulanční preparáty zapříčiňují zvýšení TF průměrně o 1 -2 údery/minutu U většiny pacientů je zvýšení TF malé a klinicky nesignifikantní při krátkodobém sledování a podávání U dlouhodobého užívání jsou změny patrnější a mají tendenci přetrvávat QT interval (prodloužení) - nebylo zjištěné signifikantní riziko prodloužení QT intervalu i když některé studie tvrdí, že hlavně u MPH ale i ATX dochází k signif. prodloužení QT intervalu O 20% vyšší riziko vyhledání vyšetření na pohotovosti u stimulancií, ale žádný rozdíl u pacientů, kteří nikdy neužívali medikaci a u pacientů, kteří vysadili medikaci Winterstein AG et. al Pediatrics 2007

MINIMALIZACE KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA PŘI FARMAKOTERAPII ADHD Před léčbou ADHD se doporučuje u všech pacientů kontrola a sledování TK i TF 3 -6 x/měsíc Přetrvávaní zvýšení TK před nebo během léčby stimulancii vyžaduje posouzení a případně léčbu TK musí být měřen před léčbou a při každé kontrole, zaznamenání do příslušného percentilového grafu - při prvním zvýšení je nutné měření dvakrát opakovat a pokud je zvýšení nad 95 percentilem je nutné odeslání pacienta ke kardiologovi - alternativní řešení snížení medikace nebo vysazení farmaka TF konstantně 120/min je nutno řešit (kardiolog resp. pediatr) Ojedinělé ES nejsou důvodem k vysazení medikace

MINIMALIZACE KARDIOVASKULÁRNÍHO RIZIKA PŘI FARMAKOTERAPII ADHD EKG screening Aktuální poznatky ukazují - není zatím žádný podklad k tomu, aby bylo EKG skreeningovým vyšetření u dětí s ADHD před nasazením medikace Na druhé straně je vhodné provést EKG u pacientů, u kterých je pozitivní rodinná anamnéza vrozených srdečných vad, pravidelně sportují (výkonnostně, vrcholově) nebo mají vrozenou abnormalitu Banaschewski 2010

RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ MEDIKACE Studie ukazují nižší růst i hmotnost u dětí léčených stimulanciemi průměrně 1 cm/rok míň během 1 -3 let léčby u hmotnosti jsou čísla lehce výraznější 3 kg za 3 roky než předpokládaná hmotnost u pacienta Není rozdíl u MPH a D-AMP (dextroamfetamin) MPH (i ostatní stimulanciá) vliv na růstový hormon a prolaktin

RŮST U DĚTÍ S ADHD PŘI DLOUHODOBÉM UŽÍVÁNÍ MEDIKACE II Některá data z longitudinálních studií naznačují, že by efekt na finální výšku a hmotnost u dospělých, kteří byli léčení stimulanciemi pro ADHD neměl být signifikantní avšak zatím není dostatek podkladů pro toto tvrzení Zvažuje se závislost nižšího růstu na dávce, nú na růst u adolescentů nižší než u dětí, není pozorovaný zvýšení počtu dětí s růstem pod 5 percentilem ATX bez nú na růst, v 5 leté longitudinální studii ( i když po 2 letech naznačovala léčba ATX mírné zpomalení růstu)

OBECNÉ ZÁSADY USNADŇUJÍCÍ PRÁCI PEDAGOGŮM S DÍTĚTEM ADHD VE TŘÍDĚ I Snažte se pochopit problém, kterým dítě trpí. Při realizaci programů používejte jednoduché, jasné a důsledné postupy. Dítě musí vědět, že úsilí, které vykonává, mu pomáhá. Mějte dítě co nejvíce na očích. Sledujte jeho chování. Neusazujte dítě s ADHD u okna. Jak při zadávání instrukcí dítěti, tak při běžné komunikaci udržujte oční kontakt. Nechte dítě vaše instrukce zopakovat. Dávejte mu jednoduché, krátké a krátkodobé úkoly (v ideálním případě pouze po jednom). Dlouhodobé úkoly raději rozfázujte. Pokud má dítě úkol plnit, umístěte ho mimo rozptylující vlivy (dveře, okno, rádio. . ). Když dítě udělá něco správně, odměňte ho. Pokud možno často a bezprostředně. Odměna by ale měla mít pro dítě smysl.

OBECNÉ ZÁSADY USNADŇUJÍCÍ PRÁCI PEDAGOGŮM S DÍTĚTEM ADHD VE TŘÍDĚ II Pokud musíte řešit s dítětem kázeňské přestupky, je potřeba, aby dítě vědělo, že se o něj staráte a máte ho rádi jako osobnost. A to i v případě, že se vám nelíbí, jak se právě zachovalo. Musíte-li dítě opravovat a napomínat, zaměřte se na konkrétní projevy jeho chování a ne na příčiny. Dítě s ADHD totiž neví, proč se chová tak, jak se chová. Napomínejte dítě v soukromí, ne před celou třídou. Připomínky dávejte v maximální možné míře v klidu. Není vhodné příliš zvyšovat hlas, případně křičet. Trestejte vlídně a pokud možno krátkodobě. V otázce, co je a co není vhodné chování, buďte důslední. Všechna vaše rozhodnutí musí dítě vnímat jako shodná, stálá a správná. Výchovné postupy proto musejí být jednotné. Pokuste se zajistit dítěti kamaráda s vhodným modelem chování. Je však potřeba nepoukazovat na rozdíly mezi chováním, neboť předhazování úspěchů ostatních snižuje dítěti sebedůvěru. Pokuste se pomoci dítěti zařadit se do kolektivu vrstevníků. (ADHD - asociace dospělých pro hyperaktivní děti)

Ďěkuji za pozornost