ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA ADK de prostata Adenocarcinomul de

ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA

ADK de prostata Adenocarcinomul de prostată reprezintă o tumoră malignă epitelială localizată la nivelul epiteliului acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glanda periferică (prostată caudală) şi mai rar în cea centrală (cranială). Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar si genital masculin Suspiciune clinica in urma tuseului rectal – zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur.

Etiologie Necunoscuta - Exista mai multi factori: Factori genetici Factori fizici Factori chimici Factori alimentari Factori hormonali Virusiri

Etiologie Factori genetici – incidenta crescuta a ADK in unele familii – posibila predispozitie genetica – mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena Factori fizici – caldura, frigul, radiatiile – dificil de afirmat

Etiologie Factori chimici – cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand cresterea incidentei ADK – substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice Factori alimentari – Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic – Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia)

Etiologie Factori hormonali – dezechilibre hormonale – excesul de hormoni androgeni – factor cocarcinogen – dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron Virusuri – Pot fi implicate

Clasificare histopatologica In functie de structura celulara: Adenocarcinoame: – Cu acini mari – Cu acini mici – Cribriforme – Trabeculare Carcinoame cu celule tranzitionale Carcinoame epidermoide Carcinoame mucoide Carcinoame nediferentiate

Clasificare histopatologica Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa Poate exista un mozaic histopatologic PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala – defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne. Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice.

Clasificare TNM Investigatii necesare pentru stadializare: Pentru T: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice Pentru N: examen clinic, imagistic si bioptic Pentru M: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice

TNM Tx – tumora nu poate fi demonstrata T 0 – Nu exista tumora primara T 1 – Tumora clinic inaparenta (nepalpabila) T 1 a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat

TNM T 1 b – Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat

T 1 c – Tumora identificata prin punctie biopsie

T 2 – Tumora limitata in interiorul prostatei T 2 a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai putin

T 2 b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar nu ambii lobi odata

T 2 c – Tumora cuprinde ambii lobi

T 3 – Extensie extracapsulara T 3 a – Extensie extracapsulara unilaterala

T 3 b – Extensie extracapsulara bilaterala

T 3 c – Tumora invadeaza veziculele seminale

T 4 – Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente

Prezentarea succinta a T in ADK

TNM N – Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic) N 0 – Nu exista invazie ganglionara N 1 – Metastaza ganglionara unica < 2 cm N 2 – Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm N 3 – Metastaza ganglionara > 5 cm M – Metastaze la distanta M 0 – Nu exista metastaze la distanta M 1 – Metastaze la distanta

Gradingul histologic Gx – Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat G 1 – Bine diferentiat (anaplazie usoara) G 2 – Moderat diferentiat (anaplazie moderata) G 3 -4 – Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)

Sistemul Gleason Gradul Gleason – pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5 Scorul Gleason – sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10 Importanta prognostica: – 2 – 4: Evolutie blanda – 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare – > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri

Grad Gleason 1 Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele

Grad Gleason 2 Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale

Grad Gleason 3 Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele

Grad Gleason 4 Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

Grad Gleason 5 Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice

Evolutie Extensie locala – Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale, fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu Extensie regionala limfatica – Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi, supraclaviculari Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.

Manifestari clinice Manifestari generale Manifestari locale

Manifestari clinice generale Datorate bolii neoplazice Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate Durere vertebrala (metastaze osoase) Icter obstructiv (metastaze hepatice) Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale) Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)

Manifestari clinice locale De cauza mecanica – obstructive Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii Tulburarile de mictiune – evolutie lenta, continua si progresiva Evolutia continua si progresiva determina succesiv: – – Retentie incompleta fara distensie vezicala Retentie incompleta cu distensie vezicala Retentie completa Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)

Diagnostic clinic Tuseu rectal Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos) Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prinderea filetelor nervoase. Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu abcesul prostatic) Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de taur” prin palparea veziculelor seminale

Forme clinice Asimptomatica Disurica Piurica Hematurica Anemica Dureroasa Subocluziva Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)

Diagnostic paraclinic Examene de laborator uzuale Explorari imagistice Determinari markeri tumorali Biopsie prostatica Biopsie ganglionara

Explorari imagistice Ecografie endorectala Ecografie abdominala RRVS UIV Rx pulmonar Limfografie si limfoscintigrafie Scintigrafie osoasa

Explorari imagistice Ecografie endorectala Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK Metoda de screening in depistarea ADK Frecvent – leziune hipoecogena Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal Ecografia abdominala Rasunetul asupra aparatului urinar superior Eventuale metastaze hepatice

Ecografie endorectala Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic

Ecografie endorectala

Ecografie endorectala

Ecografie endorectala cu substanta de contrast

Explorari imagistice Radiografia renovezicala simpla Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului Calcificari prostatice Eventuala litiaza vezicala secundara Urografia intravenoasa Eventuala staza in aparatul urinar superior Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale

Explorari imagistice Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare sua osoase costale Limfografia si limfoscintigrafia Putin utilizate Invazie ganglionara

Explorari imagistice Scintigrafia osoasa Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice, permitand diagnosticul precoce al acestora Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic Metastazele osoase pot fi: – Osteoblastice (80% din cazuri) – determina cresterea fosfatazelor alcaline – Osteoclastice (5%) – determina cresterea fosfatazelor acide – Mixte (15%) – determina cresterea valorilor ambelor fosfataze

Scintigrafia osoasa Multiple metastaze osoase

Scintigrafia osoasa Multiple metastaze osoase (toate segmentele coloanei vertebrale, oase bazin, epifize proximale femurale bilateral) Metastaze osoase la nivelul femurului stang

Scintigrafie osoasa in dinamica Evolutia in timp a metastazelor osoase

Explorari imagistice CT si RMN Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.

Tomografia computerizata TC – Ganglion obturator invadat dupa ADK

RMN endorectal Suspiciune cancer prostatic Cancer prostatic cu prinderea veziculelor seminale

Determinari markeri tumorali Antigenul Specific Prostatic Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala Specificitate de organ, nu de boala – 0 – 4 ng/ml – valori normale – 4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”) – > 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer prostatic – Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK Util pentru evaluarea raspunsului la tratament Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala) Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii

Structura PSA

Determinari markeri tumorali Fosfataza acida prostatica – Rar utilizata in ultima perioada Fosfataza alcalina – Valori crescute in cazul metastazelor osoase – Fara specificitate pentru cancerul de prostata LDH si Aldolaza – Fara specificitate

Biopsia prostatica Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK Transrectala Percutana perineala Transuretrala Operatorie perineala Operatorie suprapubiana Operatorie transvezicala

Schema punctiei ecoghidate transrectale

Punctie prostatica ecoghidata

Biopsia ganglionara Certifica invazia ganglionara Chirurgie deschisa Abord laparoscopic

Diagnostic diferential Adenomul de prostata – Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie Prostatita cronica – Punctie biopsie Prostatita granulomatoasa – Punctie biopsie Tuberculoza prostatica – Afectari concomitente altor segmente ale aparatului urogenital Litiaza prostatica – TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imagini hiperecogene) Abcesul prostatic – Diagnostic diferential cu ADK forma geodica

Evolutie si prognostic Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme Diseminare dupa evolutie lunga locala Formele anaplazice sau slab diferentiate – tendinta mare la diseminare Elemente de prognostic nefavorabil: – Extensie masiva a tumorii prostatice – Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament – Hormonorezistenta tumorii

Tratament Individualizat functie de stadiul tumoral Tratament chirurgical Chirurgie laparoscopica Tratament endocrin Chimioterapie Radioterapie Imunoterapie Tratament genetic

Tratament chirurgical Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica – In stadiile intracapsulare (p. T 1 -2 N 0) – Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal – Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica – Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala

Tratament chirurgical Deblocare transuretrala a colului vezical – Paleativ, in stadiu local avansat Derivatie urinara inalta – Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala – In cazurile cu invazia orificiilor ureterale Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor – stent-uri Orhidectomie bilaterala – tratament chirurgical cu viza endocrina

Tratament endocrin 1. Deprivare androgenica 2. Antiprolactine 3. Antiestrogeni 4. Antagonisti ai factorilor de crestere 5. ACTH 6. Parathormon 7. Analogi de somatostatina

Tratament endocrin 1. Deprivare androgenica Orhidectomia bilaterala – Inlatura 90% din testosteronul circulant – Greu acceptata de bolnav – Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar Castrare chimica – Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH) – Crestere initiala importanta (3 -5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21 – 28 zile – Castrare reversibila – Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.

Tratament endocrin 1. Deprivare androgenica Antiandrogeni – Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice – Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida Estrogenoterapie – Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron – Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice – Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit – Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica

Radioterapia Externa Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic) 2. Interstitiala (Brahiterapie) – Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros) Complicatii – Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii) – Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale) – Generale (hematologice sau imunologice) 1.

Chimioterapia In forme avansate Eficienta redusa – Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina

Optiuni terapeutice functie de stadiu p. T 1 a-c – – – Prostatectomie radicala Supraveghere (risc de progresie tumorala) Tratament complementar (hormono- sau radioterapie) p. T 2 a-c N 0 – – Prostatectomie radicala (standard) Alternative (radio- sau hormonoterapie) p. T 2 a-c N+ – – Radioterapie Hormonoterapie =/- Radioterapie Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie) Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)

Optiuni terapeutice functie de stadiu p. T 3 si p. T 4 – Hormonoterapie – Radioterapie – Chimioterapie – Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara)