Acuut respiratoir falen Pact module Evelien de Jong

Acuut respiratoir falen Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji

ARF $yndroom • Acute pulmonale aandoening met noodzaak tot actieve ventilatie • Syndroom: – Acute inflammatoire conditie – Non-obstructief, zonder LVF – Behandel onderliggend lijden – Meestal is dit pneumonie • Ernstige gevolgen: 90 d mortaliteit = 40%

Ernst? ARF = ARD$ + ALI • • Acuut begin respiratoir falen Foto/CT met nieuwe bilaterale longinfiltraten Geen LVF (wedge<18 mm. Hg) Indeling ahv Pa. O 2/Fi. O 2 – ARDS: P/F ratio < 201 mm. Hg – ALI: P/F ratio 200 -300 PEEP beïnvloedt foto en P/F LVF is moeilijk definieerbaar

Alternatief: Long Injury Severity Score • • • Compliantie ……………. 0 -4 P/F ratio…………. 0 -4 Quadranten X-thorax. . . 0 -4 Peep……………. 0 -4 -------------------aantal punten /4 Score > 2. 5 = ARDS LISS correleert niet met de outcome / mortaliteit

Etiologie? ARF = Direct maar ook Indirect • Directe longschade – Aspiratie/ Inhalatie trauma – Longcontusie • Indirecte longschade – Systemische inflammatie

Onafhankelijke risicofactoren voor ARF • Conditionele factoren: – Ouderdom – Neurologische ziekte – Alcohol abusus • Etiologische factoren: – Infectie – Meerdere transfusies Klinisch onderzoek wijst een relatie uit met lage PEEP en hoge teugvolumes: cycling. .

Manifestatie ARF • Ventilatie: Reductie in compliantie • Oxygenatie: Toename pulmonale shunting • Afname functionele residuale capaciteit • Drie distincte fases – 1 e acuut: dagen tot een week: non-cardiogeen longoedeem door capillairy leak – 2 e fase: 1 -2 weken: inflammatoire reactie met organisatie van oedeem hyaline membranen – 3 e fase: fibrose en structurele veranderingen

Behandeling: Zo nodig maar wel op tijd beademen • Doelen: – Oygenatie: Sat>90% & p. O 2> 60 mm. Hg – Ventilatie: p. H 7. 2 -7. 4, p. CO 2 is indirect relevant (cave vasodilatatie) • Niet beademen: heldere, HD stabiele, niet uitgeputte patiënt • Eerder beademen: cardiovasculair belaste patiënten (HD support) • Beademen: – Hypoventilatie: p. CO 2 verhoging, h. P<7. 3 of uitputting (RF>30) – Hypoxie ondanks zuurstofmasker

NIV? Overwegen bij: Heldere, HD stabiele coöperatieve, nietrespiratoir acidotische patiënt Voorwaarde: verbetering binnen een uur Motief: minder VAP (immuungecompromiteerden)

Protectief beademen Adequaat oxygeneren en ventileren zonder: • Overrekking – – End inspiratory pressure <28 -30 cm. H 20 Teugen > 6 ml/kg ideaal gewicht Cave kleine long en meer ontstoken long Trial: 12 ml/kg vs 6 ml/kg = 9% hogere mortaliteit • "Cycling" van alveoli door een te lage PEEP (hoog of laag bij ARDS is een discussiepunt) • Te diep te sederen: – Zo snel mogelijk zelf laten ademen: PS – Er zijn aanwijzingen dat initiële verslapping helpt

Best Arterial Oxygenation • Rekruteer en hou PEEP 18 -20 cm. H 20 • Titreer Fi. O 2 naar sat 90% (steil op dissociatie curve) • Bouw PEEP 1 cm H 20 / 2 -3 minuten af tot saturatie afneemt • Rekruteer en stel PEEP 1 cm H 2 O hoger in dan de sluitingsdruk

I: E De respiratoire tijd constante is laag: Resistance x Compliance ? ? • Lang I geeft komt CO 2 uitwas ten goede • Kort E geeft minder collaps • Evt invers ratio (auto PEEP. . )

Additionele ondersteunende therapie • AB bij verdenking infectie binnen 1 uur • Vloeistof en voeding: – Indien HD haalbaar ontwateren (cave rekruteren) – Bij voorkeur enteraal voeden

Buikligging? • Onderbouwing: Toename van ventilatie van dorsale regio’s ventilatie/ perfusie ratio omhoog – 70% oxygeneert binnen 1 -2 uur beter – Indirecte ARF reageert vaker wel – Geen verbetering op mortaliteit (subgroep? ) – Dagelijks draaien kan overwogen worden

Rx ondersteuning • Geen enkele medicatie die voordeel laat zien bij ARDS in trials – Inhaled NO + Inhaled prostacycline= pulmonale vasodilatoren verminderd de pulm arteriel druk Verhoogd de PF ratio , verbeterd oxygenatie maar geen overlevingsvoordeel – Steroïden: hoge dosis gedurende 24 uur geen effect – Surfactant: niet aanbevolen bij volwassen

Additionele ondersteuning • BT: op indicatie (collaps versus shunting) – Standpunten? • Fysiotherapie: geen plek (verhoogt verbruik) • CESAR studie: bij ernstige ARDS verwijzing naar regionaal ECMO centrum reduceert mortaliteit

Complicaties van beademing • HD: positieve druk in de thorax, minder veneuze return • Infectie: verhoogd risico VAP – 1 e week: 3%/dag toename – 2 e week: 2%/dag toename – Verder: 1%/dag toename • Druk en volume geïnduceerde schade : – VALI (associated) – VILI (induced) – Pneu

Acuut respiratoir falen Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji

Acuut respiratoir falen Pact module Evelien de Jong & Segun Ayodeji