Acuut Coronair Syndroom en Hartfalen www medifarm nl

Acuut Coronair Syndroom en Hartfalen www. medifarm. nl > Medifarmcursussen > ACS en Hartfalen > powerpointpresentatie > openen 1

Acuut coronair syndroom (ACS) • Het begrip ‘acuut coronair syndroom’ omvat zowel het acute myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP) met klachten in rust. • Het AMI en deze vorm van IAP zijn voor de huisarts niet van elkaar te onderscheiden. • Niet bij ACS horen andere vormen van instabiele of progressieve angina pectoris (AP): klachten komen duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning dan tevoren; AP binnen 2 weken na acuut myocardinfarct of na percutane coronaire interventie. nhg. org/standaarden/samenvatting/acuut-coronair-syndroom (2012) nhg. org/standaarden/samenvatting/stabiele angina pectoris (2004) 2

Oorzaak van ACS • Meestal een acute afname of een blokkade van de doorbloeding van de hartspier zelf via de coronairvaten. • Dit is doorgaans het gevolg van een ruptuur van een instabiele atherosclerotische plaque of van erosie van de endotheelwand, in combinatie met lokale trombose. • De plaqueruptuur of erosie activeert het stollingssysteem ter plaatse, wat leidt tot trombocytenaggregatie aldaar. • De geruptureerde plaque was tevoren meestal niet sterk stenoserend en gaf geen klachten. • Een volledige occlusie geeft op het ECG een ST-elevatie (STEMI), binnen enkele uren gevolgd door myocardnecrose. 3

Atherogenese Normaal Lipiden Gladde spiercellen Calcificaties Macrofagen bindweefsel trombose Hartinfarct/UAP CVA TIA Ischemie in benen Symptoomloos plaquevorming Angina pectoris, TIA, CI/PAV Cardiovasculaire sterfte Toename leeftijd 4

Ontstaan, groei en complicaties Atherosclerotische plaque Plaqueruptuur Trombusvorming Stabilisatie Opname in van de plaque Embolie Afsluiting 5

Plaqueruptuur met trombose 6

Atherotrombose Atherosclerose met vorming van bloedplaatjesrijke trombus. Coronaire atherotrombose 7

Hartinfarct en angina pectoris A. Linker kransslagader is afgesloten (1) door een bloedstolsel in een slagader die door een plaque al vernauwd was. De spiercellen stroomafwaarts krijgen geen bloed en sterven af: hartinfarct. B. Rechter kransslagader is vernauwd door plaque (2). De spiercellen stroomafwaarts krijgen bij inspanning te weinig zuurstof en presteren 8 minder. Het gevolg is pijn op de borst.

Handelwijze bij ACS • • Onmiddellijk ambulance bellen met U 1 -indicatie. Naar de patiënt toe en blijven tot de ambulance er is. Nitroglycerinespray sublinguaal; CI < 90 mm. Hg. Herhaal zo nodig nitroglycerinespray bij aanhoudende pijn elke 5 minuten tot een maximum van 3 doses. Eventueel zuurstof via non-rebreathingmasker. Bij onvoldoende reactie op nitraten of bij tensie < 90 mm. Hg: morfine 5 -10 mg of fentanyl 50 -100 mg i. v. Oplaaddosis acetylsalicylzuur 160(-320) mg, als ASA nog niet gebruikt wordt; ook bij cumarinegebruik! Bij bradycardie (< 50/min): atropine 0, 5 mg i. v. www. nhg. org/standaarden/samenvatting/acuut-coronair-syndroom 9

Protocol van handelen volgens European Society of Cardiology (ESC) 2015 - I www. escardio. org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Coronary- 10 Syndromes-ACS-in-patients-presenting-without-persistent-ST-segment elevation

Protocol van handelen volgens European Society of Cardiology (ESC) 2015 - II 11 Nederland: troponine hs-c. Tn. T < 14 ng/L troponine c. Tn. T < 0, 01 μg/L

Dotteren en plaatsen van stent A. Katheter met opgevouwen ballonnetje ter hoogte van de vernauwing. B. Ballonnetje duwt de slagaderwand naar buiten. C. De katheter wordt weggetrokken en een stent houdt de 12 slagaderwanden uit elkaar.

Bypassoperaties CABG, een afkorting van Coronary Artery Bypass Grafting (transplantatie) A, B, C: Kransslagaders D. Bypass met behulp van Rechter Interne Arteria Mammaria E. Bypass met behulp van Linker Interne Arteria Mammaria F. Bypass met behulp van beenader (blauw) 13

Antitrombotica na PCI of CABG bij AF tripeltherapie 14

15

16

Combinatie van plaatjesaggregatieremmers • Na PCI acetylsalicylzuur plus 30 dagen clopidogrel. • NTv. G 2 sept. 2017; 161(35): D 1497: bij ACS inmiddels acetylsalicylzuur plus ticagrelor of prasugrel. • Streven anno nu: duale therapie liefst < 1 jaar. • Na acuut coronair syndroom (ACS) ook mogelijk acetylsalicylzuur plus clopidogrel nog 1 jaar. • Bij DES acetylsalicylzuur 1 jaar plus clopidogrel 1 jaar. • Na tweedegeneratie zotarolimus-eluting stent acetylsalicylzuur plus halfjaar prasugrel/ticagrelor/clopidogrel. * NTv. G 2015; 159(2): A 7609. Gebu 2016; 50(3): 28 -34. *PW 2018; 153(47): 21. 17

Majeure risicofactoren voor hart- en vaatziekten • • • roken diabetes mellitus, vooral type 2 hypercholesterolemie hypertensie vóórkomen van hart- en vaatziekten bij eerstegraads mannelijke familieleden* < 55 jaar, vrouwelijke < 65 jaar • ernstige chronische nierschade: GFR < 30 ml/min/1. 73 m 2 of GFR 30 -45 ml/min met ACR >3 mg/mmol [A = albumine], of GFR 45 -60 ml/min/1. 73 m 2 met ACR >30 mg/mmol. *vooral genetische bepaald: zwaarderen van een identieke tweeling kregen niet vaker een hartinfarct dan lichteren, wel vaker diabetes 18

Mindere belangrijke risicofactoren voor harten vaatziekten • reumatoïde artritis, COPD – risicoprofiel bepalen • artritis psoriatica, spondylitis ankylopoetica, jicht, IBD (Crohn en colitis), hiv-infectie • in behandeling of behandeld voor kanker, OSAS • overgewicht [body mass index (BMI = QI) ≥ 30 of middelomvang man > 102 cm, vrouw > 88 cm] • stress, inactiviteit -------------------------- • hyperhomocysteïnemie NTv. G 2014; 158(5). A 6265. Interventie met B-vitamines lieten wel een homocysteïnedaling zien, maar aantal hart- en vaatziekten daalde niet. 19

Hartfalen - definitie – NHG en CBO Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart, die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart. Centraal staat een verminderde inspanningstolerantie die zich uit in klachten van kortademigheid en/of vermoeidheid bij een normale of geringe inspanning of zelfs in rust. Meestal zijn er ook tekenen van vochtretentie (longen, perifeer). Bij twijfel kan een klinische verbetering na toediening van diuretica (bv. furosemide) de diagnose ondersteunen. www. nhg. org/standaarden/samenvatting/hartfalen (2010) 20

Wat gaat er fout bij hartfalen? filmpje 21

Prevalentie en incidentie van hartfalen • Elk jaar krijgen circa 40. 000 mensen voor het eerst de diagnose hartfalen; 53% vrouw, 47% man. • Naar schatting leven er bijna 227. 000 mensen met hartfalen in Nederland; 88% is ouder dan 65 jaar. • Elk jaar sterven ruim 7. 600 patiënten aan hartfalen. • Jaarlijks ruim 30. 000 ziekenhuisopnamen voor hartfalen. • Vrouwen zijn gemiddeld 88 jaar als ze overlijden aan hartfalen en mannen gemiddeld 83 jaar. www. hartstichting. nl/hart-en-vaatziekten/feiten-en-cijfers-hart-en-vaatziekten 22

Pathofysiologie van hartfalen • Als het hartminuutvolume achterblijft bij de behoefte van het lichaam treden cardiale en neurohumorale compensatiemechanismen in werking. • Pas als die mechanismen niet meer voldoende compenseren, is het hartminuutvolume onvoldoende. Oude term: decompensatio cordis. • Dit komt tot uiting in een te geringe vulling van het arteriële systeem. 23

Compensatiemechanismen - I 1. De sympathicus - eerste compensatiemechanisme • de hartfrequentie neemt toe (snelle pols) • de contractiliteit van het hart neemt toe • de perifere vasoconstrictie neemt toe • op den duur: hartfalen neemt toe! 2. Verhoogde vullingsdruk - Frank-Starlingmechanisme • hogere vullingsdruk -> hogere cardiac output • als dit buiten regelbereik komt: decompensatie 24

Hoe hart en lichaam hartfalen compenseren 25

Compensatiemechanisme van een verzwakte linkerkamer De linkerkamer reageert op een verzwakte hartspier door zich te verwijden. A. Je knijpt in een kleine plastic fles met water om een glas te vullen, maar je hebt te weinig knijpkracht. Daardoor komt er niet genoeg water uit de fles om het glas te vullen. B. Als je een grote fles gebruikt, is dezelfde knijpkracht voldoende om er 26 tweemaal zoveel water uit te krijgen en het glas wel te vullen.

Compensatiemechanismen - II 3. Activering renine‑angiotensinesysteem (RAS) • geactiveerd door de afname van het bloedvolume • het hierdoor verhoogde gehalte angiotensine II geeft: - arteriële en veneuze vasoconstrictie - aldosteronsecretie -> water- en zoutretentie - verhoging sympathicotonus (versterkt compensatie nr 1) - groei en proliferatie van gladde spiercellen - collagenaseproductie (lossere hartspiervezels -> hogere vullingsdruk -> dilatatie -> fixeren bij groter volume -> hypertrofie = remodelling) 27

Compensatiemechanismen - III 4. Morfologische aanpassingen • remodelling (dilatatie en hypertrofie): duurt 6 maanden • kracht op wand is hoger -> vaker mechanische schade • grotere drukken -> de hartspier veroudert sneller • gevoeligheid voor ischemie van het myocard neemt toe doordat het vaatstelsel niet meegroeit met de toegenomen spiermassa • vervallen myocardcellen worden vervangen door fibrose, dit leidt tot verdere dilatatie en een voortgaande verslechtering van de pompfunctie 28

Cardiomyopathie A. Gezonde hartspier. www. hartwijzer. nl/cardiomyopathie B. Gedilateerde cardiomyopathie met een verwijde linkerkamer (1). C. Hypertrofische cardiomyopathie met een verdikte 29 hartspier (2), die uitstroom naar de aorta (3) belemmert.

Compensatiemechanismen - IV 5. Toename prostaglandinesynthese • leidt tot vaatverwijding • tevens antagonistisch effect op vasopressine 6. Toename vasopressine (ADH) in latere stadia • meer waterretentie en vasoconstrictie 7. Toename natriuretische peptiden: ANP en BNP • krachtige diuretische en vaatverwijdende werking! • remmen van renine- en aldosteronafgifte 30

Manifest hartfalen • Compensatiemechanismen gaan tekortschieten door: - de geactiveerde sympathicus; - het geactiveerde RAS; - de verhoogde productie van ADH; - de langdurig verhoogde activiteit van angiotensine II. • Het vaatstelsel raakt overvuld, het hart raakt overbelast en gaat vocht wegzetten in de vorm van oedeem. • Er is hartfalen ontstaan met klachten en/of symptomen. • Is hartfalen eenmaal opgetreden dan kan behandeling soelaas bieden, maar het hartfalen blijft bestaan. 31

Overvulling – vocht wegzetten 32

Indeling van hartfalen – NHG en CBO Nieuw ontstaan hartfalen - acuut ontstaan - geleidelijk ontstaan Tijdelijk hartfalen - eenmalig - recidiverend Chronisch hartfalen - stabiel - (langzaam) progressief - acuut exacerberend 33

Ejectiefractie • De ejectiefractie is dat gedeelte van de inhoud van de linker ventrikel dat het hart per hartslag uitpompt. • De normale ejectiefractie is 60 -70%. • De meest bruikbare maat voor bepaling van de mate van hartspierbeschadiging is deze ejectiefractie. - ejectiefractie < 45% (systolisch hartfalen) wijst op een belangrijke beschadiging en dilatatie met hypertrofie, waardoor de levensduur duidelijk beperkt wordt. - ejectiefractie < 35%: er wordt plaatsing van een intracardiale defibrillator (ICD) overwogen. 34

Een intracardiale defibrillator - ICD is voor iemand met hartritmestoornissen, wat een vangnet is voor een acrobaat. 35

Hartfalen met gestoorde linkerventrikelfunctie = onvoldoende samentrekken van de hartspier Mogelijke klachten t. g. v. lager hartminuutvolume (LVEF < 45%) • moeheid, malaise, niet in staat tot arbeid • kouwelijkheid • kortademigheid bij inspanning • concentratiestoornissen Mogelijke klachten t. g. v. stuwing: • nachtelijke hoest zonder opgeven • nachtelijke benauwdheid ± ½-1 uur na het naar bed gaan • slapeloosheid of onrustige slaap 36

Hartfalen met gestoorde linkerventrikelfunctie Mogelijke symptomen • tachycardie • koude en/of licht cyanotische handen en voeten • hartvergroting • vocht in de longen, verlengde uitademing en/of inademing Op den duur: • morfologische veranderingen in bloedvaten van de longen • uittreden van vocht is moeilijker -> minder snel longstuwing • wel: hogere belasting en op den duur rechtsdecompensatie 37

Hartfalen met behouden linkerventrikelfunctie = verstijving van de hartspier • Bemoeilijkte vulling van de ventrikel door concentrische remodellering van de linker ventrikel met als gevolg linkerventrikelhypertrofie en bemoeilijkte relaxatie. • Oorzaken: hypertensie! veroudering, aortaklepstenose, diabetes, insulineresistentie, obesitas. • Bij 50 -60% van de hartfalenpatiënten, vrouwen > mannen. Symptomatologie o. a. door veneuze stuwing: • vol gevoel in de bovenbuik/opgezette buik, minder eetlust; • soms avondoedeem aan enkels en voeten, vaak niet! • nycturie. NTv. G 2012; 156(45): A 5351. 38

De belangrijkste klachten door hartfalen - I • moeheid en kortademigheid • verminderde inspanningstolerantie • nachtelijke benauwdheid, nachtelijke (droge) hoest • nycturie van behoorlijke hoeveelheden urine • oedeem aan onderbenen, enkels en voeten ----- • cognitieve stoornissen, opgezette buik, dementie Hartfalen komt voor bij 27% van de 65 -plussers met COPD. Prevalentie COPD bij hartfalenpatiënten is 20 -30%. 39

Klachten door hartfalen - II 40

Klachten door hartfalen - III 41

Oorzaken van hartfalen • • circa 50% heeft coronaire hartziekte - myocardinfarct hypertensie 4 -14% klepgebreken (meeste: aortaklep en mitralisklep) 7 -10% hartritmestoornissen; bradycardie, tachycardie • hartspierziekte: cardiomyopathie, pericarditis • exacerbatie COPD, pneumonie; anemie, diabetes, hyper- of hypothyreoïdie, Cushing, bijnierinsufficiëntie, obesitas • bètablokkers, calciumantagonisten, antiaritmica, NSAID’s, intoxicaties zoals alcohol, cocaïne Bij 23 -31% wordt geen oorzaak gevonden. 42

Stellen van de diagnose hartfalen (HF) • Een normale waarde van BNP (≤ 35 pg/ml) of NT-pro. BNP (≤ 125 pg/ml) maakt hartfalen (HF) zeer onwaarschijnlijk. • Een normaal ECG maakt hartfalen zeer onwaarschijnlijk. • Op basis van klachten, symptomen en (NT-pro)BNP is het type hartfalen niet te onderscheiden door de huisarts. • Diagnose en onderscheid HF met gestoorde of behouden linkerventrikelfunctie alleen door cardioloog met echo. • Beide typen van hartfalen komen vaak samen voor. • Slechts 25% van de hartfalenpatiënten met een behouden linkerventrikelfunctie (re. hartshelft) heeft oedeem! 43

Breed toepasbare beslisregel voor hartfalen in de huisartspraktijk > 21 punten positief voorspellende waarde 73% 44 < 21 punten negatief voorspellende waarde 87% NTv. G 2016; 160(26: )D 358.

Klassen van hartfalen New York Heart Association Klasse I : geen klachten en geen beperking Klasse II : lichte klachten bij normale activiteiten geringe beperking van fysieke activiteit Klasse III: reeds klachten bij geringe inspanning duidelijke beperking van fysieke activiteit Klasse IV : klachten in rust; niet in staat tot enige fysieke activiteit zonder ongemakken 45

Prognose • prognose van hartfalen is slecht en vaak aanzienlijk slechter dan bij een maligne tumor! 5 -jaarsoverleving 45% • < 5% hartfalenpatiënten overlijdt niet aan/door het hart • bij NYHA klasse IV: mortaliteit binnen 1 jaar 65% • bij minder ernstig hartfalen is de mortaliteit binnen 1 jaar 20(-37%) en binnen 5 jaar 50(-65% ERGO) • NT-pro. BNP correleert met de ernst van het hartfalen en is een goede parameter voor het effect van farmacotherapie • de belangrijkste doodsoorzaken zijn: acute dood door ventriculaire aritmieën (> 40%!) en pompfalen Prevalentie depressie en angststoornis: 20 -30%; cave SSRI-gebruik! 46

Voorlichting en leefstijlinterventies - I • • • Bij roken: stoppen met roken; bij BMI > 30: afvallen; alcohol beperken tot hooguit 1 eenheid per dag; enige mate van natriumbeperking in acht laten nemen; elke dag na opstaan wegen; - als > 2 kg gewichtstoename binnen 3 dagen zelf diuretica tijdelijk ophogen of contact met hartfalenpoli; • conditietraining bij stabiel chronisch hartfalen; best bewezen leefstijladvies bij hartfalen! • zoveel mogelijk vermijden van NSAID’s, ook via OTC! 47 Slechts 20 -60% van de hartfalenpatiënten volgt deze adviezen op!

Voorlichting en leefstijlinterventies - II • alleen vochtbeperking tot 1, 5 -2 liter per dag bij ernstig hartfalen klasse III en IV; • toevoeging van omega-3 -vetzuren (1 g per dag) aan de standaardbehandeling kan worden overwogen, omdat dit de kans op sterfte en cardiovasculaire ziekenhuisopnames verkleint; • seksuele activiteit is goed mogelijk, met een voorbehoud voor patiënten in NYHA-klasse III of IV; • jaarlijks influenzavaccinatie laten nemen; • hartfalenpatiënten kunnen i. h. a. per vliegtuig reizen. 48 Zie ook: https: //www. thuisarts. nl/hartfalen.

Stappenplan van farmacotherapie bij gestoorde linkerventrikelfunctie Stappen Geneesmiddel Bijzonderheden Stap 1 1 a. NYHA II en geen piekdiurese: thiazide 1 b. NYHA III en IV: lisdiureticum als bijwerkingen: angiotensinereceptorblokker (ARB) diureticum plus ACE-remmer Stap 2, als bètablokker toevoegen aan stap 1 bij NYHA II, IV Stap 3 aldosteronantagonist toevoegen aan stap 1 + 2 bij NYHA III, IV Stap 4 digoxine toevoegen aan stap 1 + 2 + 3 stabiel 49

Diuretica - I • • • Verlagen circulerend volume en de perifere weerstand. Ze kunnen progressie van hartfalen niet voorkomen. Furosemide 1 dd 20 -240 mg voorkeur in acute situaties. Furosemide bij e. GFR 10 -30 ml/min; nu ook thiaziden!* Alternatieven: hydrochloorthiazide 12, 5 -100 mg en chloortalidon 12, 5 -50 mg. • Kaliumsparende diuretica erbij als kalium < 3, 5 mmol/l. [bij combinatie diureticum + ACE-remmer zelden hypokaliëmie!] • Langdurig hydrochloorthiazide: risico op huidkanker. Beleid: niet staken; verstandig zonnen; als eerder huidkanker gehad gebruik HCT heroverwegen. ** *PW 2019; 154(1/2): 38 -9. **PW 2018; 153(45): 7. 50

Diuretica - II • Bij optimale instelling op ACE-remmers en bètablokkers kan vaak worden volstaan met een lage dosis diuretica of zelfs met intermitterend gebruik op geleide van de eerste tekenen van vochtretentie, weegschaal! • Bij ernstig hartfalen kan mogelijk diureticaresistentie ontstaan tegen furosemide; dan bumetanide 0, 5 -5 mg of combinatie lisdiureticum + thiazide of lisdiureticum + aldosteronantagonist geven. www. nhg. org/standaarden/volledig/nhg-standaardhartfalen#Medicamenteuzebehandeling 51

ACE-remmers - I Effecten op korte termijn: • verwijding van perifere arteriële vaten -> lagere nabelasting (afterload); • deels ook verwijding veneuze vaatbed -> lagere voorbelasting (preload); • verwijding van de afvoerende glomerulaire arteriolen, waardoor verhoging van de doorbloeding van de nieren; • daling aldosteron -> minder water- en zoutretentie; • vermindering van afgifte van noradrenaline; • verhoogde weefseldoorbloeding in het myocard. 52

ACE-remmers - II Effecten op lange termijn: • groeiremming, waardoor regressie van linkerventrikelhypertrofie, myocardhypertrofie en vaatwandhyperplasie; • een remmend effect op desintegratie van myocardcellen en daarmee remming van ventrikel-'remodelling’; • vermindering van proteïnurie bij beginnende nierinsufficiëntie bij diabetes mellitus en hypertensie. Ook een antitrombotisch en anti-atherosclerotisch effect? Recentelijk: langer dan 5 jaar ACE-remmergebruik: meer kans op longkanker! PW 2018; 153(46): 7. 53

ACE-remmers - III • • Wees verdacht op hypotensie na de eerste dosis. Bij toevoegen aan diuretica: starten met ¼-½ dosis vesp. Pas op met kaliumsparende diuretica en NSAID’s. Dosering elke 2 -4 weken optitreren tot de maximaal verdraagbare dosis of de streefdosis: enalapril 2 dd 10 -20 mg, lisinopril 1 dd 20 -35 mg, ramipril 2 dd 5 mg. • Controle nierfunctie, natrium en kalium: bij start, 1 -2 weken na start, 2 -4 weken na elke dosisverdubbeling; na bereiken onderhoudsdosis na 1, 2, 3 en 6 maanden, daarna elke 6 maanden! 54

Oudere patiënten met hartfalen met gereduceerde ejectiefractie • Enalapril geeft significant minder sterfgevallen bij patiënten met congestief hartfalen. • Perindopril geeft een niet-significante vermindering van sterfte. • Fosinopril zorgt bij ouderen voor een niet significante verbetering op het eindpunt fatale en niet-fatale ernstige cardiovasculaire events. • Lisinopril: vergelijkbare sterftecijfers met chloortalidon. www. ephor. nl/media/1387/ace-remmers-32 -2017. pdf 55

Angiotensinereceptorblokkers (ARB) • Toepassen als de ACE-remmer gestaakt moet worden wegens bijwerkingen, meestal kriebelhoest, soms angioneurotisch oedeem. • Dosering elke 2 -4 weken optitreren tot de maximaal verdraagbare dosis of de streefdosis: candesartan 1 dd 32 mg, valsartan 2 dd 160 mg. • Controle nierfunctie, natrium, kalium: bij start, 1 -2 weken na de start; kalium: 1 en 2 weken na dosisverhoging; na bereiken onderhoudsdosis na 1, 2, 3 en 6 maanden, daarna elke 6 maanden! 56

Bètablokkers • Gaan ziekteprogressie, ischemie en ritmestoornissen tegen en verlagen de mortaliteit met 45% bij < 75 jaar (71 vs 21%) met stabiel hartfalen klasse II, IV. • Ook remodelling wordt afgeremd en zelfs omgekeerd. • De effecten komen door remming van de sympathicus. • Starten als klinisch stabiel met diureticum + ACE-remmer. • Dosering elke 2 -4 weken verdubbelen tot de maximaal verdraagbare dosis of de streefdosis: bisoprolol 1 dd 10 mg, carvedilol 2 dd 25 -50, metoprolol 1 dd 200 mg • De eerste drie maanden kunnen klachten toenemen door vochtretentie -> dagelijks laten wegen. 57

Aldosteronantagonisten - I • ACE-remming is niet in staat tot complete suppressie van de productie van angiotensine II en aldosteron. • Effecten van aldosteron zijn: water- en zoutretentie, ongunstige werking op de endotheelfunctie, myocardiale collageenvorming -> linkerventrikelhypertrofie, meer vasculaire fibrose en permeabiliteit, sympathicusstimulatie. • Gunstig effect bij ernstig hartfalen door verlagen van aldosteron, niet door het zwakke diuretische effect. • Effecten aldosteronantagonisten: kaliumretentie, remmen van proliferatie van fibroblasten en perivasculaire fibrose. Gebu 2011; 45(4): 45 -6. 58

Aldosteronantagonisten - II • Aldosteronantagonisten verminderen het risico op sterfte en ziekenhuisopnames. bij NYHA III en IV met LVEF < 35%). • Spironolacton 25 -50 mg. • Eplerenon, van om de dag 25 mg tot 1 dd 25 -50 mg. • Kompas: voorkeur voor spironolacton in verband met minder kans op interacties, ervaring in de toepassing bij ouderen en het verschil in kosten. • Controle nierfunctie, natrium en kalium zoals bij ACEremmers en ARB’s. Vooral goed letten op kalium! 59

Digoxine • Zwak positief inotroop effect met 0, 0625 -0, 25 mg dd. • Vooral een goed vertragend effect op de prikkelgeleiding als stap 4 -medicatie, ook zonder atriumfibrilleren. • Eerder dan stap 4 digoxine toepassen bij atriumfibrilleren met een ventrikelfrequentie > 80/min in rust of > 110 -120 bij inspanning; streven: < 90 per minuut. • Door digoxine neemt de overlevingsduur van hartfalen niet toe, alleen het aantal ziekenhuisopnames neemt af. 60

Sacubitril/valsartan (Entresto®) • Sacubitril/valsartan heeft een therapeutische meerwaarde vergeleken met enalapril bij patiënten met chronisch hartfalen NYHA klasse II t/m IV en LVEF ≤ 35%, die reeds stabiel gedoseerd zijn op ten minste een ACE-remmer/ARB en bètablokker. * • Dit zou blijken uit de PARADIGM-HF-studie. • Factcheck: deels waar. Verschil met enalapril was klein en waarschijnlijk niet klinische relevant. ** • Het middel gaf een vergelijkbare kans op ziekenhuisopname en/of cardiovasculaire sterfte als enalapril. ** *www. farmacotherapeutischkompas. nl/binaries/content/assets/fkgegenereerd/2016 **PW 2018; 153(44): 14 -5. 61

Toekomst: canagliflozine bij type-2 -diabeten? • Gebruik van canagliflozine ging gepaard met 30 -49% minder opnames voor hartfalen vergeleken met de andere glucoseverlagende middelen. • Dit betrof ook mensen zonder pre-existent hartfalen. • Op dit moment worden in diverse gerandomiseerde onderzoeken de effecten onderzocht van verschillende SGLT-2 -remmers op hartfalen in populaties - met of zonder diabetes; - met of zonder pre-existent hartfalen; - met een al dan niet verlaagde ejectiefractie. Ned Tijdschr Geneeskd 2018; 162(18): 39 (D 2755) 62

Stappenplan bij hartfalen met behouden linkerventrikelfunctie • Van geen enkele behandeling (ACE-remmers, ARB’s, bètablokkers, digoxine) is tot op heden overtuigend aangetoond dat de morbiditeit en mortaliteit wordt verminderd bij dit type hartfalen. • Diuretica voorzichtig toepassen bij vochtretentie en oedeem omdat deze patiënten erg gevoelig zijn voor vullingsdruk. • Bij hypertensie streven naar < 130/80 mm. Hg. • Hartfrequentievermindering bij tachycardie. NTv. G 2012; 156(45): A 5351. 63

Medicamenteuze therapie van acuut hartfalen • Patiënt moet zoveel mogelijk rechtop zitten, benen uit bed. • Isosorbidedinitraat tablet 5 mg of nitroglycerine spray 0, 4 mg/dosis sublinguaal elke 3 minuten tot resultaat of systolische bloeddruk < 90 mm. Hg. • Oraal of i. v. furosemide 20 -40 mg of bumetanide 0, 5 -1 mg; eventueel i. v. furosemide tot 100 mg, bumetanide tot 4 mg • Eventueel 2, 5 -5 mg morfine i. v. zo vaak als nodig is. • Als het kan zuurstof toedienen, 5 -20 l/min; COPD 2 l/min. https: //www. nhg. org/standaarden/volledig/nhg-standaardhartfalen#Medicamenteuzebehandeling 64

Over de apotheker in de multidisciplinaire richtlijn hartfalen - I • Schakel de apotheker desgewenst in bij het bewaken van de medicatie en interacties met andere geneesmiddelen. • De apotheker kan de populatie met hartfalen in de apotheek goed in kaart brengen, zodat de medicatiebewaking optimaal kan functioneren. • De apotheker kan een rol spelen bij de bevordering van therapietrouw en het voorkomen van medicatiefouten. 65

Over de apotheker in de multidisciplinaire richtlijn hartfalen - II • De apotheker kan de overdracht van medicatiegegevens rondom ziekenhuisopnames bij patiënten met hartfalen ondersteunen met o. a. conceptrichtlijn medicatieoverdracht. • De apotheker kan mondelinge en schriftelijke informatie verstrekken over de geneesmiddelen en de patiënt met hartfalen inlichten over de risico’s van het gebruik van OTCmiddelen, vooral NSAID’s. 66

Over de apotheker in de multidisciplinaire richtlijn hartfalen - III • De apotheker kan de geneesmiddelen zonodig afleveren in weekdozen of verdeelzakjes („Baxterverpakkingen‟) en geneesmiddelen thuisbezorgen. • De apotheker kan tevens voor ondersteuning zorgen van overleggen over medicatiebeleid zoals FT(T)O, o. a. door gebruik van actuele prescriptiecijfers. 67