Acut veseelgtelensg Dr Krpti Istvn egyetemi docens DEOEC

Acut veseelégtelenség Dr. Kárpáti István egyetemi docens DEOEC I. sz. Belgyógyászati Klinika

Acut veseelégtelenség • • klinikai syndroma intrinsic metabolikus vagy pathologiai károsodás a GFR és más vesefunkciók gyors és hirtelen csökkenése • azotaemia és gyakran oliguria

Kérdés • Acut vagy chronikus veseelégtelenség? • Mi a valószínű aetiologia?

Válasz • • • Vizsgálatok Kezelés Prognózis

Az AVE pathogenesise • • • tubularis obstructio tubularis " backleak " károsodott glomerularis permeabilitás vasomotor dysfunctio tubuloglomerularis feedback

Okai • Nem-renális okok: – praerenalis azotaemia (renalis hypoperfusio) – postrenalis azotaemia (húgyúti obstructio) • Renális okok: • tubularis laesiók ischaemia nephrotoxinok • interstitiális nephritisek • glomerulusok és a renalis microvasc. betegségei

Praerenalis okok- hypovolaemia • • Trauma sebészeti beavatkozások vérzés pancreatitis gastrointestinalis f. vesztés dehydratatio hypoalbuminaemia

Praerenalis okok- Az effektiv plasma volumen csökkenése • • • nephrosis syndroma májelégtelenség sepsis shock vasodilatator szerek anaestheticumok

Praerenalis okok 3. • Csökkent cardiac output – – cardiogen shock congestiv szívelégtelenség szív-tamponád massziv pulmonális embolisatio • Renovascularis obstructio – atherosclerosis – – – stenosis thrombosis (vénás v. arteriás) embolisatio aneurysma dissectio vasculitis compressio

Praerenalis okok/ A renalis autoregulatio károsodása • • • prostaglandin inhibitorok ( NSAID ) ACE gátlók cyclosporin

Renalis okok 1. 1. Tubularis laesiók (ATN) a. ) renalis ischaemia (haemodinamikai tényezők) ld. praerenalis okok: – hypotensio (sepsis) – intravasc. vol. vesztés – cardiogen shock b. ) Nephrotoxinok

Nephrotoxinok (nem haemodynamikai tényezők) • nehézfémsók: higany, ólom, arzén, bizmut, kadmium, arany • szerves oldatok: széntetraklorid, etilénglikol • állati és növényi eredetű mérgek: (kígyó, gomba stb. ) • diagnosztikumok (rtg. kontr. anyag) • gyógyszerek (pl. aminoglycosidok) • anaestheticumok [methoxyflurane] • crystalluria [húgysav, oxalat], hypercalcaemia • pigment nephropathia (haemoglobin, myoglobin) • könnyű lánc nephropathia

Renalis okok 2. • Interstitialis nephritisek – allergiás: penicillin, NSAID – infectív: leptospirosis, Hantavírus, bakteriális – infiltratív: lymphoma, leukaemia, sarcoidosis

Renalis okok 3. • A glomerulusok és a kiserek betegségei – RPGN – vasculitisek [kötőszöveti betegségek és gyógyszerek okozta] – endocarditis – poststreptococcalis GN – scleroderma – malignus hypertensio – toxaemiás terhesség – HUS – DIC

Postrenalis okok • Hólyag ürülési zavarok – – urethra obstructio hólyagnyak obstructio prostata hypertrophia, carcinoma neurogen hólyag • Ureter obstructio – – – kövesség, kristályok véralvadék tumor papilla necrosis retroperitonealis fibrosis ligatura

Az AVE klinikai lefolyása Bevezető fázis • az alapbetegség tünetei dominálnak • nincs jellemző tünet • • • rossz közérzet a vizeletmennyiség csökkenése az arc és a végtagok oedemája

Az AVE klinikai lefolyása Fenntartó fázis • • uraemiás tünetek oliguria (kb. 50%-ban) salakanyagok felszaporodása só és víz retenció hyperkalaemia metabolicus acidosis haematologiai eltérések szervrendszeri szövődmények: pericarditis, card. decomp. , neurológiai szövődmények, infectio, vérzékenység

AZ AVE klinikai lefolyása Regenerációs fázis • Uraemiás tünetek javulnak • Vizeletmennyiség fokozódik • Salakanyagszintek csökkennek • Metabolikus paraméterek javulnak • Anaemia, vérzékenység megszűnik

Az AVE tünetei • A nitrogén végtermékek retenciója – – – hányinger, hányás, hasmenés csuklás, rossz íz, szájszáradás viszketés, álmosság, tudatzavar neuropathia, pericarditis gastrointestinalis vérzés, coma • Só és víz retentio – tüdőoedema, perifériás oedema, ascites, pleuralis folyadék • Kalium retentio – gyengeség, fáradtság, paralysis – EKG eltérések [ T, ST, Q RS ] • Savak retentioja – Kussmaul légzés – hyporeflexia, hypotensio

Előző betegségek • ismert vesebetegségek • idült vesebetegségekre utaló jelek (hypertonia, proteinuria, haematuria) • chr. veseelégtelenségre utal: – – – polyuria, nycturia pruritus, neuropathia anaemiára utaló panaszok uraemiás bőrszín, – excoriatiok

Kórházon kívül szerzett AVE • • • sötét vizelet légúti és bőrinfectiók haemoptysis izomfájdalom, izomduzzadás gyógyszerek, kábítószerek gastroenteritis vizelet ürítési zavarok nycturia, hólyag feszülés vesetáji görcsök, haematuria szociális kórtörténet travel history foglalkozás, sport, hobby

Kórházban szerzett AVE • • • diureticum vasoconstrictor szerek nephrotoxikus antibiotikumok és egyéb gyógysz. anaestheticumok infectiók (kanülök, katéterek) kontrasztanyag eszközös vizsgálatok és beavatkozások sebészeti beavatkozások transfusio

Fizikális vizsgálat: bőr • • vasculitis gyógyszerek okozta kiütések scleroderma SLE Raynaud phenomenon májbetegségek i. v. drog abusus exanthema (bakt. és vírus fertőzések)

Fizikális vizsgálat: cardiovascularis rendszer • • perifériás erek (atherosclerosis) billentyű betegségek (infectív endocarditis) csökkent cardiac output hypovolaemia: – bőrturgor, száraz bőr és nyálkahártyák – posturalis hypotensio – perif. bőrhőmérséklet csökkenés • volumenterhelés – – – – gallopp rhythm. cardiomegalia telt nyaki vénák basalisan crepitatio pleuralis effusio ascites pangásos máj perifériás oedema

Fizikális vizsgálat: légzőrendszer • • • sinusitis epistaxis pulmonalis oedema infiltratum pleuralis folyadék respiratios elégtelenség

Fizikális vizsgálat: hasi szervek • • • nagy vesék májbetegségek rectalis vizsgálat: – prostata betegségek – gastroent. vérzés

Praerenalis és renalis AVE elkülönítése UNa x Pcr X 100 FE Na = PNa x Ucr

Vizeletvizsgálat (üledék) • PRAERENALIS AVE: Normális (ritkán epithel sejtek, vvt. ) • ACUT TUBULARIS NECROSIS: Cylinderek (epithel, szemcsés ) • ACUT INTERSTITIALIS NEPHRITIS: Fehérvérsejtek, eosinophiluria, (biopsia) • GLOMERULONEPHRITIS, VASCULITIS: vörösvérsejtek, fehérvérsejtek, vörösvérsejt cylinderek, szemcsés cylinderek, (biopsia)

Biokémiai paraméterek • • • Ca, P, Urea, Creatinin, húgysav Májfunkciós tesztek Izom-enzimek AST

Haematologiai eltérések • Anaemia – – haemolysis gátolt erythropoiesis vérzés dilutio • Leukocytosis – (infectiotól függetlenül is!) – eosinophilia (AIN) • Mérs. thrombocytopenia, -pathia (vérzés!) • DIC – – megnyúlt PI, APTI, TI fibrinogén csökkent, FDP thrombocytopenia anaemia • HUS: anaemia, schistocyták, thrombocytopenia, norm. coagulogram

Immunologiai vizsgálatok

Radiologiai vizsgálatok 1. • Megvan-e mindkét vese ? (biopsia) • Milyen nagyok és milyen a morfológiájuk ? (AVE CVE ) – Nativ vese felvétel (norm. L 2 x 3, 7) – Ultrahang (norm. 10 cm) – CT – 131 I-o-iodohippurate – Techenetium -99 m-chelatok (DTPA) • Kontrasztanyaggal végzett vizsgálatok kerülendők ! – – – Myeloma diabetes hyperuricaemia dehydratio idős kor

Radiológiai vizsgálatok 2. • Milyen a vesék perfusioja ? – – – duplex Doppler UH DSA (kevés kontraszt anyag) izotóp technikák - RBF (pl. DTPA) • Van-e obstructio? – – – Ultrahang CT UH vezérelt percut. anterogr. pyelogr (sz. e. szimultán percut. nephrostoma) – retrograd pyelogr. (trauma, vérzés, infectio) – izotóp technikák

Radiologiai vizsgálatok 3. • Mi a diagnosis ? – Hydronephrosis – a. renalis stenosis, embolia – v. renalis thrombosis – aneurysma dissecans • Gallium scan AIN - ATN

A vesebiopsia kérdése • Indikációk: – ha az ATN kérdéses – glomerulonephritis – systemas betegség – acut interstitialis nephritis – ismeretlen eredetü oliguria • A beteg előkészítése biopsziára – a coagulogram és thrombocyta – heparinmentes dialysis – a HD után>6 órával – a biopsia után>24 óra múlva HD

Az AVE megelőzése • nephrotoxikus szerek felfüggesztése • a normovolaemia és RBF megőrzése – rehydratio – vérzés kezelése – cardialis dysfunctiok kezelése • a vizelet mennyiségének fokozása • a renális sejtsérülés megállítása

Az AVE megelőzésére szolgáló szerek • • • Volumen expansio Diureticumok: mannit, furosemid Vasodilatatorok: dopamin prostaglandinok, bradykinin Calcium csatorna blokkolók Aminosavak, ATP-magnesium Egyebek: • ANF, propranolol, clonidin, desferrioxamin

Volumen expansio • • • égés trauma shock sebészeti beavatkozások nephrotoxikus szerek (kontrasztanyag) myoglobinuria, haemoglobinuria

Diureticumok • (mannit, furosemid ) – osmotikus diuresis – tubularis flow fenntartása – tubul. obstr. Megelőzése – fokozzák a RBF-t – gátolják a tubuloglom. feedback-et – megelőzik a tubularis necrosist (mannit) – gyökfogó ( mannit )

Az AVE megelőzése- Dopamin és Ca-csatorna blokkolók • Dopamin – Vasodilatátor hatás (1 -5 ug/kg/perc) – Kialakult AVE-ben - diuresis – Furosemiddel kombináltan • Calcium csatorna blokkolók: Ischaemias és toxikus AVE-ben

Tüneti kezelés • Mikor? – Hatástalan megelőző és etiológiai kezelés esetén • Mit? – metabolikus eltéréseket – (folyadék, ion: Na, K, sav-bázis) – a belgy. és sebészeti komplikációkat – dialysis indikációja

Folyadékháztartás • A kezelés alapja: – – – naponta fizikális vizsgálat, testsúlymérés folyadék-egyenleg mellkas rtg. (pulm. pangás? ) CVP hemodinamikai monitorozás (sz. e. ) • A kezelés szempontjai – előző napi vizelet menny. +500 ml – napi testsúlycsökkenés 0, 3 kg legyen – nagyobb súlycsökkenés oka: • hypercatabolismus • dehydratio – súlynövekedés oka: • túlzott sóbevitel • fokozott folyadékbevitel – szívelégtelenség, hypertonia – Furosemid, HD, HF

A kezelés szempontjai: sófogyasztás és kálium • Sófogyasztás – 2 -2, 5 g Na. Cl • Kálium – hyperkalaemia oka: • csökkent kiválasztás • sejtkárosodás • acidosis – kezelése • diéta • hyperkalaemizáló gyógyszerek felfüggesztése (ACEi, NSAID, K-spóroló diuretikumok) • calcium-gluconicum • glucose-insulin • natrium-bicarbonat • ioncserélő gyanta (Resonium A) • haemodialysis

A kezelés szempontjai: sav-bázis háztartás, hypocalcaemia, anaemia • Sav-bázis egyensúly – bicarbonat kezelés, ha: • p. H<7, 2 • serum bicarbonate<15 (só-és vizretentiót okozhat oliguria esetén!) • Hypocalcaemia, hyperphosphataemia, hyperuricaemia: kezelést általában nem igényelnek • Anaemia – Transfusió csak: • súlyos vérzés és • panaszokat okozó anaemia esetén – Erythropoietin?

Diétás kezelés • Célja: pozitív kalória egyensúly, a catabolismus elkerülése • Jelentősége: a hypercatabolismus fokozza a mortalitást • Nem súlyos veseelégtelenségben: • fehérje 0, 6 g/kg/nap • kalória 25 kcal/kg/nap • - módja: orális • Súlyos katabolismus esetén: • • • fehérje 20 -40 g/nap kalória 50 kcal/kg/nap módja: parenterálisan » dextóz » lipid » essentialis aminosav

Dialysis kezelés • Korai, gyakori, effektív, szintetikus dializáló membránnal végzett bikarbonátos dialysis • Indikációi: • korai dialysis (creatinin< 700µmol/l) • uraemiás tünetek • súlyos hyperkalaemia • súlyos acidosis • folyadéktúlterhelés jelei

Az AVE szövődményei 1. • Infectio – leggyakoribb halálok (30 -70%) – nosocomiális fertőzések megelőzése – felesleges eszközös beavatkoz. Kerülése – az AVE korai dg. -a és kezelése – intenzifikált és korszerű HD kedvező • Vérzékenység – Oka: thrombocyta dysfunctio – Csökkentése, megszűntetése: vérzéssel járó beavatkozások előtt: • gyakori dialysis • deaminoarginin-vasopressin • oestrogen • hematokrit 30% felett legyen

Az AVE szövődményei 2. • Gastrointestinális vérzés – oka: stressz erosio, ulcus – megelőzése és kezelése: • H 2 receptor blokkoló vagy protonpumpa-gátló • Pulmonális oedema – megelőzés: folyadékbevitel korlátozása – kezelés: diuretikum, HF, HD