Acut szvelgtelensg kezelse Somli Mikls Budai Irgalmasrensi Krhz

Acut szívelégtelenség kezelése Somlói Miklós Budai Irgalmasrensi Kórház Kardiologia

Definició Szívelégtelenség tüneteinek, jeleinek gyors kialakulása, vagy változása. Életveszélyes állapot, mely azonnali beavatkozást, általában sürgős kórházi felvételt tesz szükségessé. ESC: Eur J Heart Fail: 2012; 14: 803

Lefolyás szerinti osztályozás ADHF Chr. szívelégtelenség exacerbatioja De novo szívelégtelenség 70 % 25 % Előrehaladott syst szívelégtelenség romló low output 5% Gheorghiade: Circulation: 2005; 112: 3958

n=83 Tünetek alakulása acut HF felvételt megelőzően Joseph: Tex Heart Inst J: 2010; 37: 135

Hospitalisatio indicatioi SZÜKSÉGES • Súlyos decompensatio (hypotensio, romló vesefunctio, tudatállapot romlása) • Nyugalmi dyspnoe, tachypnoe, s. O 2<90 % • Haemodynamicalilag jelentős tacyarrhyhmia (új pivarfibrillatio) • Acut coronaria syndroma MEGFONTOLANDÓ • Romló congestiv tünetek, akár dyspnoe, vagy súlygyarapodás nélül • Jelentős electrolyt zavar • Társuló comorbiditás (PE, pneumonia, diabeteses ketoacidosis, TIA/stroke) • Ismételt defibrillátor kisülés • Eddig ismeretlen HF periferiás, vagy pulmonalis pangással Colucci: Up. To. Date: 2014

Szívelégtelenséget precipitáló/okozó tényezők (40 -60 %) I C HIRTELEN • Gyors arrhythmia n=48619 • Ischaemia, acut coronaria sy arrhythmia 14 % ruptura) • ACS Gyors mechanicus complicatiok (inhúr ruptura, septum • Tüdőembolia Ischaemia, acut coronaria 15 % • Hypertensio. hypertensiv crisis sy • Pericardialis tamponád, aorta dissectio, műbill. thrombosis Hypertensio, hypertensiv crisis 11 % • Sebészeti beavatkozás FOKOZATOS Infectio (Pneumonia, COPD) 15 % • Infectio (IE, pneumonia) • COPD exacerbatio Non-compliance (gyógyszer, dieta) 9% • Anaemia • Veseelégtelenség • Non-compliance (gyógyszer, dieta) • Gyógyszerek (NSAID, corticosteroid, antiarrhythmicum, verapamil) • Pajzsmirigy dysfunctio ESC: Eur Heart J: 2005 • Alcohol abusus Fonarow: OPTIMIZE-HF. Arch Int Med, 2008; 168: 847

Klinikai osztályozás Klinikai megjelenés Kezdet Tünetek Jellemzők I Acut decompensalt fokozatos congestiv HF perif. oedema, általában dyspnoe RR: Mrtg enyhe interstitialis oedema II AHF gyors hypertoniával, hypertensiv crisissel dyspnoe, mentalis alteratio RR Mrtg interstitialis oedema v. normal III AHF tüdőoedemával gyors v. fokozatos súlyos dyspnoe RR Mrtg alveolaris oedema IVa Cardiogen shock/low output fokozatos hypoperfusio, oliguria RR IVb súlyos cadiogen gyors shock súlyos hypoperfusio oliguria / anuria RR EF V High output HF jó periferiás perfusio, CI tachycardia fokozatos VI Acut jobb szívfél gyors v. elégtelenság fokozatos oedema, jularis tág Lehet hypoperfusio RR Tiszta tüdők ESC: Eur Heart J: 2005; 26: 384

Haemodynamikai profil-súlyosság Congestio Igen Nem Hypoperfusio Nem Meleg és száraz I normal Igen Pulm oedema Hideg és száraz III Hypovolaemiás shock Meleg és nedves II Hideg és nedves IV Cardiogen shock Nohria: J Am Coll Cardiol: 2003; 41: 1797

Haemodynamikai profil Congestio Igen Nem Meleg és száraz Alacsony perfusio Nem Igen Meleg és nedves • diureticumok • vasodilatatorok Hideg és száraz • folyadékpótlás Hideg és nedves • RR : vasodilatator • RR : inotrop, vasopressor Nohria: J Am Coll Cardiol: 2003; 41: 1797

Oxygen • Célja a megfelelő oxygenisatio, hypoxyás célszerv károsodás megelőzése • Ha Sp. O 2 < 90 % I C (Hypoxia megnövekedett korai mortalitás) • Nem hypoxiás betegnek rutin adása nem ajánlott (vasoconstirctio, PVR CO )

Légzéstámogatás Acut tüdőoedemában Nem invazív légzéstámogatás (IIa B ) • CPAP (continous positive airway pressure) • NIPPV (non-ivazive postive pressure ventilation) • Functionalis residualis kapacitás • Pulmonalis compliance • Rekeszizom aktivitás • Légzési munka, metabolicus igény

Nem invazív légzéstámogatás vs. hagyományos O 2 th. cardiogen tüdőoedemában n=40, th 4 h Intubatio O 2 NIPPV Hatás p 6 (33 %) 1 (5 %) - 85 % 0, 037 Masp: Lancet: 2000; 356: 2126

Gépi lélegeztetés Hypoxia, alacsony perfusio Légzőizmok oxygenellátása + Fokozott légzési munka Légzőizmok kimerülése Hypoxia mellett a légzésszám csökken, Hypercapnia Zavartság Utolósó lehetőség ha O 2, iv vasoactiv kezelés, non invasiv lélegeztetés nem javítja a légzési elégtelenséget

Opiatok Morphin HATÁS • Anxyoliticus • Sympathics actitvitas • Venoliatator MELLÉKHATÁS • Hányinger/hányás • Légzésdepressio Súlyos respiratoicus distress, nyugtalanság esetén IIa C

Diureticumok Indokolt congestiv tünetek esetén IB Furosemid iv Diuresis 30 min Na. Cl, H 2 O kiválasztása Intravasularis volumen Direct vasodilatator hatás 5 min Jobb és bal kamrai töltőnyomás Congestiv tünetek

Kacsdiureticumok lehetséges hátrányos hatásai Furosemid Electrolit rendellenességek Intravasc. Volumen Macula densa Na felvétel Renin gén expressio Sympathicus reszer RAAS Periferiás resistentia GFR

n=395 Diureticum dosis – testsúlyváltozás Hasselblad: European J Heart Failure: 2007; 9: 1064

Diureticum dosis – mortalitás (6 hó) n=395 Hasselblad: European J Heart Failure: 2007; 9: 1064

Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE) Felker: N Engl J Med. 2011; 364(9): 797.

Study Design Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign) <24 hours after admission 2 x 2 factorial randomization Low Dose (1 x oral) Q 12 IV bolus Low Dose (1 x oral) Continuous infusion High Dose (2. 5 x oral) Q 12 IV bolus High Dose (2. 5 x oral) Continuous infusion 48 hours 1) Change to oral diuretics 2) continue current strategy 3) 50% increase in dose 72 hours Co-primary endpoints 60 days Clinical endpoints n=308

Patient Global Assessment VAS AUC: Q 12 vs. Continuous Q 12 VAS AUC, mean (SD) = 4236 (1440) Continuous VAS AUC, mean (SD) = 4373 (1404) Pt Global Assessment by VAS P = 0. 47 Hours

Patient Global Assessment VAS AUC: Low vs. High Intensification High Low VAS AUC, mean (SD) = 4171 (1436) High VAS AUC, mean (SD) = 4430 (1401) Pt Global Assessment by VAS P = 0. 06 Hours

Secondary Endpoints 72 h: Low vs. High Intensification Low High P value Dyspnea VAS AUC at 72 hours 4478 4668 0. 041 % free from congestion at 72 hrs 11% 18% 0. 091 -6. 1 lbs -8. 7 lbs 0. 011 3575 m. L 4899 m. L 0. 001 Change in NTpro. BNP at 72 hrs (pg/m. L) -1194 -1882 0. 06 % Treatment failure 37% 40% 0. 56 % with Cr increase > 0. 3 mg/d. L within 72 hrs 14% 23% 0. 041 6 5 0. 55 Change in weight at 72 hrs Net volume loss at 72 hrs Length of stay, days (median)

Secondary Endpoints: Q 12 vs. Continuous Felker: N Engl J Med. 2011; 364(9): 797.

Diureticumok alkalmazása • Diureticus kezelés egyénre szabott, a paciens állapota és válasza alapján • Furosemid szokásos kezdő dosis 40 mg iv. • Veseelégtelenség esetén magasabb dosis • Furosemidet szedők: oralis dosis x 1 -2, 5 iv. • Dosis duplázása, amíg nincs adeqát diuresis • Az effectiv dosis ismételhető • Refracteritás esetén combinatio (+ thiazid, verospiron)

Vasodilatator kezelés Vena dilatatio preload - congestio (GFR ) Arteria dilatatio afterload - CO , szöveti prefusio , GFR

Vasodilatator kezelés Vasodilatator Indicatio Dosis Melékhatás Hatás Ajánlás ESC/AHA Nitroglycerin Isosorbid dinitrát AHF, ha RR , 20 -100 g/min 1 -10 mg/h hypoteniso fejfájás tolerancia 16 -24 h Alacsony dosis véna, magas dosis + arteria vasodilat Niroprussid Na RR Cardiogen shock inotroppal 0, 3 -5, 0 g/kg/min hypotensio isocyanat toxicitas Artera + vena vasodilatatio Neseritide (BNP) AHF Bolus 2 g/kg + 0, 015 -0, 03 g/kg/min hypotensio Vena, arteria, coronaria, renalis vasodil. Natriureticus RAAS Sympathicus IIa B IIb B

Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid vs. Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid n=104 A Ülő helyzet O 2 10 l/min Morphin 3 mg Furosemid 40 mg B Isosorbid dinitrát 3 mg 5 percenként Furosemid 80 mg 15 percenként Isosrbid dinitrát 1 mg /h + 1 mg/h 10 percenként emelve Amíg Sat O 2 > 95 %, vagy art. középnyomás < 90 Hgmm, ill. 30 % Cotter: Lancet. 1998; 351: 389

A Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid B Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid P=0, 0063 Cotter: Lancet. 1998; 351: 389

A Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid B Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid Primaer végpont A (nitrogl) n=52 B (furosemid) n=52 Halál 1 (2 %) 3 (6 %) Gépi lélegeztetés 7 (13%) 21 (40 %) 0, 0041 AMI 9 (17 %) 19 (37 %) 0, 047 13 (25 %) 24 (46 %) 0, 041 Bármely esemény p 0, 61 Cotter: Lancet. 1998; 351: 389

Vasoactiv kezelés kezdési ideje – kórházi túlélés ADHERE regiszter n=35700 Peacock: Congest Heart Fail: 2009; 15: 256

Pozitiv inotrop/vasopressor szerek (HFr. EF) Inotrop Dopamine • <2 g/kg/min • 2 -5 g/kg/min • > 5 g/kg/min Mechanismus Dopamin recept -receptorok Dobumtamine 1, 2 (3: 1) • Alacsony dosis • Magas dosis Hatás Indicatio Hypotonia, Low CO IIb C Contractilitás PVR Low CO IIa C Vasodil. renal, splanchic Contractilitás , CO PVR Noradrenalin -receptorok PVR Volumen és inotrop kezelésre refracter shock Milrinon Phosphidiesterase inhibitor Inotrop, lusitrop, vasodilatator Low CO IIb C Levosimendan Ca sensitisation K+ csatornák Inotrop vasodilatator Low CO IIb C

Pozitiv inotrop/vasopressor kezelés (HFr. EF) • Cardiogens shock, a definitív th, -ig (revasc. , mech. támogatás) IC • Rövid ideig: súlyos systoles dysfuntio, alacsony RR, CO a systemás perfusio fenntartására IIa C/IIb B • Levosimendan, ha a hypoperfusiohoz /blockoló hozzájárul IIb C • Vasopressor: inotrop kezelés ellenére hypotonia, hypoperfusio IIb C • Árthat, ha nincs súlyos systoles dysfuntio, alacsony RR, CO III B ESC 2012, AHA 2013

Beállított ß-blockoló: elhagyni ? csökkenteni ? folytatni ? • A szívelégtelenség természetes lefolyása relapsusokkal jár • A relapsusok gyakoriságát a ß-b th. csökkenti • Gyakoribb a placebo elhagyása Nincs ok tehát a HF relapsust a ß-b számlájára írni • A ß-b növeli a receptor densitást /érzékenységet • ß-b rebound (ischaemia, arrhythmia, vérnyomásemelkedés) • A ß-b megvonás ≈ catecholamin th. → prognosist rontja • A ß-b kedvező hatásai reversibilisek

B-CONVINCED Beta blocker continuation vs. Interruption randomizált n=147 BB legalább 3 nap szünet BB változatlan dosis A kórházi és 3 hónapos események gyakoriságában nem volt különbség Beta blockoló szedés 3 hónap múlva 90 % vs 76 % p=0, 04 Jondeau: Eur Heart J: 2009; 30: 2186

ß-blockoló th. megvonásának hatása a mortalitásra (COMET) • 3029 betegből 815 (26, 9 %) hospitalisatio HF romlása miatt ß-b dosis %. HR. Változatlan 70 % Csökkentett 22 % Elhagyás 8% P 1, 00 1, 59 0, 03 • Nem volt különbség a carvedilol és metoprolol között • CHF hospitalisatiot követő mortalitás RR: 4, 8 • A romló CHF miatt hospitalizált betegek nyernek legtöbbet az agressziv -blockoló kezeléssel Metra M , Eur J Heart Fail 2007; 9: 901

ß-blockoló th. AHF-ben (HFr. EF) • Általában a szedett -blockolót változatlanul folytatni kell Csökkentés, vagy megvonás • -blockoló kezdése, vagy dózis emelés utáni AHF hosp. • Súlyos volumen túlterhelés • Low output jelei • (Újra) kezdés stabilisatio, iv. th. , inotropok leállítása után mielőbb • Tervet kell felállítani a feltitrálásra AHA: Circulation 2013; 128: e 240

AHA: ha nincs symptomás hypotonia

ESC: Eur J Heart Fail: 2012; 14: 803

Acut HFr. EF és HFp. EF kezelés különbsége Kezelés HFr. EF HFp. EF Diureticus kezelés congestiv tünetek O 2, légzéstámogatás hypoxia Vasodilatator th. congestio, RR Congestio, RR ACE-i óvatosság hypertonia -blockolók kezdés contraindicált tachycardia, HPT Inotrop szerek hypoperfusio, RR nem indicált