ACTUALIZACIONES EN DIO Inmaculada Herrador Montiel Hospital Universitario

ACTUALIZACIONES EN DIO Inmaculada Herrador Montiel Hospital Universitario Reina Sofía Córdoba

¿Cómo evitar el dolor en el paciente oncológico?

PREVALENCIA DEL DOLOR EN PACIENTES ONCOLÓGICOS Dolor relacionado con cáncer Total (4947) Páncreas (142) Óseo/muscular (173) Tumor cerebral (135) Non-Hodgkin (61) Pulmón (417) Cabeza/cuello (213) Colorectal (504) Testículos (150) Hematógeno (90) Ginecológico (411) Línfomas (102) Mama (1427) Leucemia (125) Próstata (624) Sin dolor Con dolor

Principios generales en el manejo del dolor • Evaluación detallada del dolor y decisión de la estrategia analgésica: Intensidad medida con alguna escala, causa , cronología…. . “ escalón analgésico adecuado o ascensor analgésico” • Reevaluación continua de la respuesta analgésica y la aparición de efectos 2º…. confort analgésico • Abordaje de los aspectos emocionales y psicosociales del dolor • Manejo adecuado del Dolor irruptivo

COMPONENTES DEL DOLOR CRÓNICO Dolor basal o persistente Dolor continuo durante el día (≥ 12 horas / día) que se maneja con medicación pautada. Dolor irruptivo Exacerbación transitoria del dolor que experimentan pacientes cuyo dolor basal es relativamente estable y está controlado de forma adecuada. Dolor irruptivo Medicació n pautada Doloristente pers p Tiem o Portenoy et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3 rd ed). 2004. Oxford University Press, Oxford, 438 -458 Bennett et al. Pharmacol Ther 2005; 30: 354 -61

Citas importantes de Dolor Irruptivo Referencia Portenoy et al, 1990 Exacerbación transitoria de dolor que se produce en un contexto de un dolor estable, en pacientes que están recibiendo terapia crónica con opiáceos Grupo de trabajo de la GPC sobre cuidados paliativos, 2008 Zepetella 2008, Para considerar que el dolor de base está controlado, el EVA debe ser ≤ a 4 y el número de episodios al día debe ser entre 3 y 4 Davis et al, 2009 Exacerbación pasajera del dolor que se produce bien espontáneamente, bien en relación con un desencadenante específico predecible o impredecible a pesar de un dolor de base relativamente estable y adecuadamente controlado Dolor basal estable y bien controlado SEOM, SEOR, SECPAL , SED 2012 Exacerbación pasajera del dolor de forma súbita y transitoria, con EVA ≥ 7 y de corta duración (20 -30 min) q aparece sobre un dolor persistente estable, cuando se encuentra reducido a un nivel tolerable ( EVA ≤ 5) mediante el uso de opioides mayores Davis et al, 2013 Describe DIO en población con diversos cánceres que sufren hasta 24 episodios día, sin que por ello se deje de considerarlos DIO , asumiendo que el dolor basal está controlado

CONCENSO DE SOCIEDADES • Recomendaciones de consenso Rev Soc Esp Dolor: 2013; 20(2): 6168 Exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, corta duración y moderada a elevada intensidad, que sufre el paciente cuando éste presenta un dolor basal estabilizado y controlado con opioides

A pesar de la evidencia científica Davis A, Buchanan A, Zepetella G, Porta Sales J, Likar R et al. Breakthrough cancer pain: An observational study of 1000 European oncology patients. J Pain Symptom Manage 46: 619— 628. 2013 • La aparición de DIO en pacientes oncológicos es muy frecuente pero no hay concenso sobre su definición • A pesar de la prevalencia de DIO y de la repercusión sobre los pacientes, los expertos consideran que está infradiagnosticado e infratratado • No hay un método válido para su evaluación y esto repercute en la elección del trtº y la evolución del paciente y por lo tanto su calidad de vida

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR IRRUPTIVO • • Intensidad: Moderada a severa Inicio rápido: 3 -5 minutos Duración corta: 15 -30 minutos Frecuencia: 1 - 5 episodios por día (no pauta fija) Existencia de un dolor de base Localización: misma del dolor basal Factor desencadenante: desconocido 50%

Subtipos de DI Oncológico Fallo de final de dosis Dolor Incidental Dependiente de estímulo Predecible (movimiento, actividad, etc) Procedimental Dolor Idiopático Independiente de estímulo Impredecible -Distensión de vísceras huecas. - Isquemia. - Tos, espasmos vesicales, etc

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DI Diagnóstico diferencial SI • ¿Tiene el paciente dolor de base de fondo? SI • ¿Está el dolor de base de fondo adecuadamente controlado? SI • ¿Tiene el paciente exacerbaciones de su dolor? DIO Esquema de diagnóstico de dolor irruptivo. Fuente: Davies, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: Recommendations of the task group of the Association for Palliative Medicine of great Britain and Ireland. European Journal of Pain. 2009; 12: 331 -338.

Esrategia de una sistemática diagnóstica para el DIO Para evitar que pase desapercibido y hacer una correcta evaluación, se recomienda un cuestionario estandarizado para establecer: § Cuándo aparece el dolor irruptivo. § Respuesta a los analgésicos. § Su frecuencia. § Respuesta a otras actuaciones no § Localización. farmacológicas (reposo, calor, masaje, etc. ). § § § Intensidad. Duración. Factores que lo agravan y factores que lo § Síntomas asociados. § Interferencias con las actividades de la vida cotidiana. alivian. COMO HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA SU DETECCIÓN, SE PROPONE UN ALGORITMO MUY SIMPLE Y EFICAZ (“Algoritmo de Davies”). Davies AN et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009; 13(4): 331 -338.

CUESTIONARIO DIO

Analgésico ideal en DI Características del Dolor Irruptivo Oncológico Objetivo del tratamiento Frecuentemente, el dolor es moderado a grave Eficacia potente Intensidad máxima en 3 -5 minutos Inicio rápido de la acción El dolor oncológico irruptivo puede durar una media de 30 minutos (1 -240 minutos) Duración corta El dolor oncológico irruptivo puede producirse en cualquier lugar Comodidad de uso El dolor oncológico irruptivo puede manifestarse varias veces al día, hasta 4 diarias (1 -4). Buen perfil de seguridad

Características de un analgésico ideal para el DI Control sub-óptimo del DI DI no controlado Lento inicio de acción Agente ideal teórico para el DI Adapted from Bennett et al, 1 Coluzzi 2 and Simmonds 3 1. Bennett D et al. P&T 2005; 30(6): 354– 361. 2. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998; 15(1): 13– 22. 3. Simmonds MA. Oncology 1999; 13(8): 1103– 1108. Larga duración de acción

Opioides de liberación inmediata: hidrofilicidad ‒ La naturaleza hidrofílica de los opioides LI es responsable en gran medida de su farmacocinética sub-óptima: 1 ‒ No traspasa rápidamente las células de la mucosa oral 2 ‒ Se absorbe principalmente en el tracto gastrointestinal ‒ Tienen un lento inicio de acción y susceptibilidad al metabolismo de primer paso 3 Opioide de liberación inmediata Inicio analgesia (minutos) Duración de efectos (horas) Ventajas (V)/Inconvenientes (I) 30– 40 4 V – disponible en múltiples formas de dosificación, concentrado líquido I – lento inicio de la analgesia para el BTP idiopático. Muy astringente Oxicodona (oral) 30 4 V – mismas que la morfina (mejor aceptada), mejor biodisponibilidad. Hidromorfona (oral) 30 4 I – no es concentrado líquido, lento inicio de analgesia para el BTP idiopático Metadona ~10– 15 4– 6 V – inicio más rápido de la analgesia en un pequeño estudio I – farmacología y farmacocinética complejas Lipofílico Fentanilo (transmucosa) ~5– 10 1– 2 V – inicio de la analgesia más rápido I – requiere la colaboración continua del paciente para su uso Hidrofílico Morfina (oral) 1. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998; 15(1): 13– 22. 2. Simmonds MA. Oncology 1999; 13(8): 1103– 1108. 3. Bennett D et al. P&T 2005; 30(6): 354– 361.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN • NASAL • SUNLINGUAL • TRANSMUCOSO ORAL • BUCODISPERSABLES • FILM SOLUBLE BUCAL

CARACTERÍSTICAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN BIODISPONIBILIDAD INICIO T MÁXIMA EFICACIA CFOT 47% 15 MIN 30 MIN NASAL 89% 10 MIN 30 MIN SUBLINGUAL 61 -70% 15 MIN 45 MIN B. D 65% 10 MIN 47 MIN Zepetella G EJPC 2009; 16 (3) Suppl

Panorama del DIO en España �En España el 77% de los episodios de dolor irruptivo oncológico: �No están diagnosticados o tratados. �Son tratados aumentando la dosis del opioide utilizado para el control de base. �Son tratados con analgésicos de II escalón de la OMS *. * Del Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor irruptivo oncológico elaborado por Sociedad Española Oncológica Médica, Sociedad Española de Oncología Radioterápica, Sociedad Española del Dolor y Sociedad Española de Cuidados Paliativos

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRTº DEL DIO PREVENCIÓN Evitado mejor que tratado, titulando de forma adecuada la analgesia de base ANTICIPACIÓN Preveer cuando aparece USO DE MEDICACIÓN ADECUADA- variabilidad intra e interindividual Valorar: dosis vía de administración duración del episodio tipología del dolor (*)Inter and intra patient variability in breakthrough pain episodes of opioid- treated patients with underlying chronic pain. An observational, prospective and multicenter study J. Pérez Cajaraville el al. Rev de la SED, Vol 23 nº 1 , 2016

Dolor irruptivo por cáncer: elementos básicos Estrategias de tratamiento Subtipos Incidental Previsible Características Estrategia Relacionado con una causa o actividad conocida, movimiento, micción, defecación, … Opioide de acción inmedaita Analgésicos de primero y segundo escalón. Medidas como descanso, aplicación de frío Relacionado con actividades como estornudos, espasmos de vejiga, tos involuntaria Opioide de acción inmediata Administrado según necesidad del paciente Idiopático No asociado con una causa conocida. Normalmente con una duración mayor que el dolor incidental Opioide de acción inmediata Administrado según necesidad del paciente Final de dosis Se presenta con anterioridad a la dosis prevista del analgésico para el dolor de base. Su aparición suele ser gradual y tiene una mayor duración que el dolor incidental y el idiopático Aumentar la dosis del analgésico de base o disminuir la frecuencia de las tomas Incidental Imprevisible

POLÉMICA ¿Existe dolor irruptivo en pacientes no oncológicos?

POLÉMICA Ignacio Velázquez Rivera. En busca de la eficiencia del trtº del DIO. Rev. Soc. Esp. Del Dolor, Vol 20, nº 5, Septiembre-Octubre 2013 Manchikanti L, Singh V, Caraway DL, Benyamin RM. Breakthrough pain in chronic non-cancer pain: fact, fiction, or abuse. Pain Physician. 2011 Mar. Apr; 14(2): E 103 -17 Gatti et al. Beyond the traditional definition of brakthorugh pain: an observational study. Adv Ther. 2013 Mar; 30(3): 298 -305 1270 pacientes, 85% con DCNO- No hay evidencia entre en nº de episodios y la intensidad del dolor entre ambos grupos con peculiaridades que no se ajustan a las características descritas por Portenoy Zepetella G et al. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in patient with non malignant terminal disease admitted to a hospice. Palliative medicine 2001; 15: 243 -6 Svedsen KB et al. Breakthrough pain in malignant and no malignant deseases. A review of prevalence, characterist and mechanisms. Eur J Pain 2005; 9(2): 195 -206 Portenoy et al. Breakthrough pain in community –dwelling patients with cancer pain and noncancer pain, part 1: prevalence and characteristics. J Opioid Manag. 2010 Mar-Apr; 6(2): 97 -108. Farrar et al. A novel 12 -week study with three randomized, double-blind placebocontrolled periods to evaluate fentanyl buccal tablets for the relief of breakthrough pain in opioid-tolerant patientes with noncancer-related chronic pain. Pain med 2010 Sep; 11(9): 1313 -27 J M Trinidad et al. Análisis de efectividad del citrato de fentanilo sublingual en pacientes con DIO: Estudio Sublime. Rev de Soc Esp de Dolor 2011; 14(2): E 103 -17

PROTOCOLO MÉDICO LEGAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA USO DE OPIOIDES POTENTES Y ACCIÓN ULTRARÁPIDA FUERA DE INDICACIÓN NOMBRE: EDAD: DATOS DEL FACULTATIVO QUE FACILITA LA INFORMACIÓN: DOCTOR: Nº COLEGIADO: FECHA DE LA INFORMACIÓN: Conforme a las normativas legales establecidas (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) con fines de obtener su autorización voluntaria para someterse a tratamiento del dolor, para su conocimiento y toma de su libre decisión, se le informa de los siguientes datos sobre el procedimiento terapéutico que se le propone efectuar en la Unidad de Dolor del Hospital… INFORMACIÓN FACILITADA AL: Paciente Representante Legal: D/Da. . . . . . . . . . DNI: . . . Por la naturaleza de su enfermedad de. . . . . . . . la práctica del tratamiento del dolor para posibilitar la mejoría de su salud se considera clínicamente: imprescindible necesaria conveniente

¿Rentabilidad económica?

Farmacoeconomía del DIO • • Impacto del DIO en la farmacoeconomía escasamente descrito en la literatura (falta de medidas de prevención, diagnóstico, comprensión, tratamiento insuficiente y gestión inapropiada). Paciente y familiares Dolor y sufrimiento Calidad de vida y estrés Gasto social y personal Médico Sobrecarga asistencial Costes éticos Productividad y gasto farmacia Sistema sanitario Visitas a consultas y urgencias Gastos en transporte Hospitalización Gastos en farmacia Desarrollo de un modelo económico de salud que analice los costes, los resultados, los riesgos y beneficios asociados con el DIO y su gestión. Abernethy AP. Et al. A health economic model of breakthrough pain. Am J Manag Care. 2008 May; 14(5 Suppl 1): S 129 -40