ActualizacinCaso clnico DERMATOLOGA CURSO SUPERIOR INTENSIVO Trienal AMA

Actualización-Caso clínico DERMATOLOGÍA. CURSO SUPERIOR INTENSIVO. Trienal. AMA Curso que se realiza desde agosto 2008 Directora: Prof. Dra. Lidia Ester Valle Secretarias: Dras. Carolina Pereira y Miriam Góngora Descarpontriez Fecha: 10/03 al 24/11/20 Teóricos. Martes: 2° y 4°: 14: 00 a 19: 00 horas Prácticos. 20 horas/semana DERMATOLOGÍA. CURSO SUPERIOR INTENSIVO. Trienal. MORÓN Curso que se realiza desde agosto 2004 Directora: Prof. Dra. Lidia Ester Valle Coordinadoras: Dras. Mónica Artecona; Isabel Albornoz Secretaria: Dra. M Adriana Ferrini Fecha: 13/03 al 27/11/20 Teóricos. Viernes: 2° y 4°: 14: 00 a 19: 00 horas Prácticos. 20 horas/semana. Sociedad de Dermatología de la Ciudad de Buenos Aires de la Asociación Médica Argentina (SDBA-AMA) 1

Actualización-Caso clínico Rendón-Elías FG, Hernándes-Sánchez M, Garza-Martínez H y col. Úlcera en la pierna de etiología hipertensiva. Rev Méd Univ (México) 2011; 13 (53): 144 -149 Presenta: Dra. Miriam Góngora Descarpontriez 2

RESUMEN Úlcera hipertensiva de Martorell • Úlcera de pierna de etiología hipertensiva descrita por primera vez en 1945 por Fernando Martorell. • Localización típica, en cara lateral de pierna, en la unión del tercio medio con el inferior, de forma redondeada, con bordes no indurados, lecho necrótico y granular; suele ser muy dolorosa. • La paciente sufre habitualmente de presión arterial mal controlada. No se encuentra asociada a insuficiencia venosa o arterial. Tratamiento difícil por su baja incidencia, generalmente no se realiza diagnóstico correcto. Se presenta el caso de una paciente típica habitual, recibe tratamiento correcto y se recupera completamente. Se efectúa una revisión de la literatura. • • • 3 MRGD

INTRODUCCIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Se define como úlcera de miembros inferiores (UMIs) a una lesión con pérdida de sustancia dermoepidérmica por debajo de la rodilla. • Etiología vascular, neuropática, infecciosa, hematológica, autoinmune, neoplásica, metabólica o mixta. • Vasculares (80% de las úlceras de piernas). • Las secundarias a insuficiencia venosa son la causa más común (60% a 90%). • De origen isquémico provocadas por arterioesclerosis (10% a 30%). • Menos frecuentes las secundarias a vasculitis e hipertensión arterial sistémica. 4 MRGD

INTRODUCCIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • La hipertensión arterial sistémica fue relacionada como etiología de UMIs por Fernando Martorell en 1945 quien la denominó como úlcera isquémica hipertensiva. • Otros la denominaron como angiodermatitis necrótica arterioesclerótica, úlcera arteriolar hipertensiva. • Actualmente se la conoce como úlcera de Martorell. • Se presenta el caso clínico de una paciente portadora de úlcera de Martorell y se realiza una revisión de la literatura sobre esta patología poco conocida. 5 MRGD

CASO CLÍNICO Úlcera hipertensiva de Martorell • Mujer de 48 años de edad, ama de casa, con antecedentes de hipertensión arterial de ocho años de evolución sin control. • Consultó por presentar úlcera en tercio medio de cara medial de pierna izquierda de 10 meses de evolución. Dolor tipo sordo de intensidad moderada a severa durante el día y la noche, no cedía con analgésicos comunes, la paciente niega traumatismo en la región de la úlcera y no mencionó otra sintomatología. • A la exploración se detectó presión arterial 180/95 mm Hg, índice de masa corporal 27 kg/m 2 (IMC). 6 MRGD

CASO CLÍNICO • Úlcera hipertensiva de Martorell A la inspección en tercio medio de cara medial de pierna izquierda, úlcera redondeada de 7 cm x 4 cm, profundidad de 4 mm, bordes bien definidos, escaras, lecho esclerótico sin exudados, y dolorosa a palpación, enrojecimiento, edema leve y un proceso descamativo alrededor de la herida. Úlcera de Martorell en cara medial de la pierna izquierda. • Exploración arterial y venosa normal, se corroboró con ecografía doppler. 7 MRGD

CASO CLÍNICO • • Úlcera hipertensiva de Martorell Examen de laboratorio: sin anormalidades. Como no se tenía una etiología de la úlcera, se realiza biopsia, que reportó un proceso inflamatorio crónico, con predominio de mononucleares, engrosamiento de la íntima de arteriolas de la dermis profunda, acompañada de aumento de la cantidad de fibrina en capa media, que se corresponde con úlcera hipertensiva de Martorell. Estudio histopatológico de la úlcera de Martorell, donde se observa engrosamiento del endotelio y capa media, de las arteriolas subcutáneas con disminución del calibre de la luz, sin la presencia de trombos. 8 MRGD

Úlcera hipertensiva de Martorell CASO CLÍNICO • Tratamiento ambulatorio con desbridación mecánica, sesiones de carboxiterapia, crema con óxido de zinc, cumarina y difenilhidantoína y parches de hidrocoloides con alginato de calcio. • La hipertensión se trató con hidroclorotiazida y losartán, para el dolor paracetamol y tramadol, junto con buprenorfina por razón necesaria. • La úlcera evolucionó satisfactoriamente sin presentar complicaciones, cicatrizó en un periodo de seis semanas. 9 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • En 1945, Fernando Martorell definió un nuevo tipo de úlcera de origen vascular, localizada en piernas, se presenta en pacientes con antecedentes de hipertensión sistémica y hace notar la diferencia de las úlceras secundarias a insuficiencia venosa crónica y a enfermedad arterial periférica de origen arterioesclerótico. • La denomina úlcera hipertensiva de piernas a semejanza de los términos relacionados a complicaciones vasculares de la hipertensión, como la retinopatía hipertensiva, cardiopatía hipertensiva, nefropatía hipertensiva, etc. • Posteriomente Hines y Farber de la Clínica Mayo, en 1946 confirmaron la existencia de estas úlceras y las denominaron Hipertensive-ischemic Ulcers. • Su incidencia varía de 1% a 4% en la población general, y 6% en mayores de 60 años. 10 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Las úlceras de las piernas, en más del 80% de los pacientes, son de etiología vascular, siendo la causa más frecuente la secundaria a insuficiencia venosa crónica (60% a 90% ) y las de origen isquémico secundarias a arterioesclerosis (5% a 25%), de etiología mixta (3% a 8%). • De 1945 hasta la fecha en la literatura médica, respecto a la úlcera de Martorell, sólo hay registro de 450 casos. Es más frecuente en mujeres (5ª a 7ª década de la vida) con antecedentes de hipertensión arterial mal controlada con cifras diastólicas mayor a 100 mm Hg. • • Lesión de inicio como mancha, color rojo parduzco bilateral y simétrica, preferentemente en cara externa o antero-externa de la pierna, en la unión con el tercio medio con el inferior. Puede existir o no antecedente de traumatismo leve en la pierna, como factor predisponente para el inicio de la úlcera. 11 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Úlcera de forma redondeada, tamaño 2 a 8 cm, bordes no indurados, fondo isquémico y granuloso, de crecimiento lento pero constante, dolor severo que no se acentúa con el reposo. A la exploración pulsos presentes, pruebas para insuficiencia venosa negativas. • Eco doppler vascular, corrobora ausencia de patología arterial o venosa. • Para el diagnóstico Fernando Martorell definió criterios 1 -hipertensión arterial diagnosticada 2 -ausencia de enfermedad venosa 3 -ausencia de enfermedad arterial periférica 4 -úlcera superficial, en cara anterolateral de pierna 5 -simetría de lesiones 6 -sexo femenino. • 12 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • El número de criterios para confirmar el diagnóstico, no está establecido. • Para el diagnóstico primero, se deben descartar las causas más comunes de úlceras de UMIs: venosas, isquémicas, neuropáticas, postraumáticas y mixtas. Posteriormente valorar las de etiología isquémica poco frecuentes, las secundarias a síndrome fosfolipídico, calcifilaxis, vasculitis, enfermedad ateroembólica, necrosis secundaria a uso de heparina o warfarina y picadura de arácnido. • Se puede tener sospecha por la historia clínica y exploración física cuidadosa, pero, para el diagnóstico es necesario la toma de biopsia de la lesión de los bordes y el lecho de la úlcera, con bisturí, no de un sacabocado. 13 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Hallazgos histopatológicos típicos: caracterizados por lesiones obstructivas de pequeñas arteriolas de piel ocasionadas por engrosamiento del endotelio, hialinosis subendotelial, y engrosamiento de la capa media. • Se desconoce el mecanismo de origen de la úlcera. • La hipertensión arterial sistémica es el común denominador de estas lesiones. Martorell aún reconociendo este factor primario, no se explica porque la lesión se produce siempre en misma localización, bilateral y simétrica y también en las de origen traumático que afectan la circulación terminal o pre-terminal. • La prevalencia de hipertensión arterial es alta, pero es muy reducido el número de pacientes que padecen esta complicación. 14 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Ducan y Faris señalaron que pacientes con úlcera hipertensiva presentaban alta resistencia vascular que podría interferir con la relajación compensatoria que normalmente ocurre distalmente a las lesiones obstructivas, con la consecuente pobre perfusión tisular y aparición de lesiones cutáneas; otros la atribuyen a una alteración de la inervación simpática. • El tratamiento de la úlcera de Martorell, no difiere mucho del realizado en las úlceras de otras etiologías. . Es ambulatorio, primero se debe realizar un control de la presión arterial. . Se prefieren medicamentos bloqueadores de los canales del calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. . Corregir los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. . Manejo del dolor, con analgésicos comunes, pregabalina, gabapentina (dolor neuropático). 15 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Tratamiento local de úlceras: estrategias terapéuticas locales (ETL): aplicable a todo tipo de úlcera. • Basadas en principios físicos, químicos o biológicos, de acción directa sobre el tejido ulcerado con finalidad de inducir fases evolutivas de la cicatrización. • Desbridamiento quirúrgico, mecánico, enzimático, autolítico o biológico. • Apósitos y otros productos tópicos. • Antibióticos locales, en caso de infección, deben evitarse porque provocan sensibilizaciones y retraso de la cicatrización. 16 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Antisépticos uso controvertido, por ser tóxicos para las células. • En úlceras hipertensivas es común que sean refractarias al tratamiento convencional y se indique rasurado quirúrgico, terapia con oxígeno hiperbárico, simpatectomía, injertos cutáneos. • El caso de úlcera hipertensiva que se presenta, no es un caso típico, su localización en cara medial de pierna y la ausencia de simetría o bilateralidad de la lesión no concuerdan con la descripción clásica. Por su localización la primera sospecha diagnóstica fue de una úlcera venosa. Se realizó eco doppler venoso, mostrando que el sistema superficial, profundo y las venas comunicantes o perforantes eran normales. • • 17 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Se exploró el sistema arterial que no mostró ninguna anormalidad. • Se descartaron las causas más comunes de UMI; no evidenciando ningún factor o enfermedad asociada (reumatológica, diabetes, hematológica, etc. ). • Tomando en cuenta el antecedente de hipertensión arterial sistémica mal controlada, se sospechó la etiología hipertensiva y para corroborar, se tomó biopsia de la lesión. • Se trata la úlcera con desbridación mecánica, aplicación de crema compuesta con: óxido de zinc, cumarina y difenilhidantoína. 18 MRGD

DISCUSIÓN • • • Úlcera hipertensiva de Martorell Óxido de zinc en úlceras, popularizado en 1850 -1920 por, Paul Gerson Unna, dermatólogo suizo, actúa: - manteniendo el p. H en la úlcera entre 6. 1 y 7. 1 lo que estimula la epitelización - inhibe la síntesis de prostaglandinas, disminuyendo el dolor - evita la desecación de la úlcera, la producción excesiva de fibrina y disminuye la producción de colagenasa epidérmica, lo que favorece el mecanismo de cicatrización. Difenilhidantoína para estimular factores de crecimiento vascular endotelial y factor de crecimiento de fibroblastos, induciendo angiogénesis y reparación de tejidos, y como efecto agregado el antibacteriano que evitará contaminación de úlcera. Cumarina - aumenta la acción de bomba de los vasos linfáticos colectores - reduce la permeabilidad de los vasos sanguíneos anormales - estabilización de las membranas plasmáticas - reducción del efecto de los mediadores de la inflamación - incremento de la proteólisis por los macrófagos. 19 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Carboxiterapia, introducida por Jean Baptiste Romenef en 1953, para el tratamiento de la cardiopatía isquémica y la enfermedad arterial periférica. • Posteriormente Jerome Berthier la popularizó para el manejo de UMIs y otras enfermedades de piel. • Mecanismo de acción, - causar vasodilatación arteriolar por acción directa sobre las fibras musculares de las arteriolas, aumentando AMPc y GMPc, - mejora la disponibilidad de oxígeno para el metabolismo de los tejidos, - con efecto simpaticolítico que mejora la perfusión de los tejidos. 20 MRGD

DISCUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Se eligió este tipo de tratamiento para aprovechar el sinergismo de medicamentos tópicos y el mecanismo de acción de la carboxiterapia, para abolir mecanismos fisiopatológicos implicados en la aparición de este tipo de úlcera. • Con excelente resultado, cicatrizando la herida en periodo mucho menor que lo habitual o esperado. 21 MRGD

CONCLUSIÓN Úlcera hipertensiva de Martorell • Úlcera de Martorell enfermedad rara, con características clínicas y anátomopatológicas bien definidas. • Sigue siendo interesante el que la incidencia de hipertensión arterial es alta, pero, sólo unos cuantos pacientes y en su mayoría mujeres presentan esta patología. • No se conocen con exactitud los mecanismos implicados en formación de este tipo de úlcera. • La presencia de una UMIs no es un diagnóstico por sí mismo, si no que es parte de un proceso patológico que el médico debe definir, para su correcto diagnóstico y tratamiento. 22 MRGD

Rendón-Elías FG, Hernándes-Sánchez M, Garza-Martínez H y col. Úlcera en la pierna de etiología hipertensiva. Rev Méd Univ (México) 2011; 13 (53): 144 -149 MUCHAS GRACIAS Dra. Miriam Góngora Descarpontriez 23