ActualizacinCaso clnico DERMATOLOGA CURSO SUPERIOR INTENSIVO Trienal AMA

Actualización-Caso clínico DERMATOLOGÍA. CURSO SUPERIOR INTENSIVO. Trienal. AMA Curso que se realiza desde agosto 2008 Directora: Prof. Dra. Lidia Ester Valle Secretarias: Dras. Carolina Pereira y Miriam Góngora Descarpontriez Fecha: 10/03 al 24/11/20 Teóricos. Martes: 2° y 4°: 14: 00 a 19: 00 horas Prácticos. 20 horas/semana DERMATOLOGÍA. CURSO SUPERIOR INTENSIVO. Trienal. MORÓN Curso que se realiza desde agosto 2004 Directora: Prof. Dra. Lidia Ester Valle Coordinadoras: Dras. Mónica Artecona; Isabel Albornoz Secretaria: Dra. M Adriana Ferrini Fecha: 13/03 al 27/11/20 Teóricos. Viernes: 2° y 4°: 14: 00 a 19: 00 horas Prácticos. 20 horas/semana. Sociedad de Dermatología de la Ciudad de Buenos Aires de la Asociación Médica Argentina (SDBA-AMA) 1

Actualización-Caso clínico Meroño Saura MA, Rodríguez Martínez T, Ventura López M y col. Caso clínico: Uso combinado de rituximab y romiplostim en púrpura trombocitopénica idiopática. Rev OFIL 2018; 28 (1): 79 -80 Presenta: Dra. Miriam Góngora Descarpontriez 2

Resumen • • • rituximab y romiplostim en PTI Trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) enfermedad autoinmunitaria adquirida, producida principalmente por dos mecanismos - destrucción acelerada de plaquetas mediada por autoanticuerpos - producción inadecuada de plaquetas. Síntomas y signos muy variables, destacando las hemorragias cutáneas. Objetivo del tratamiento, aumentar cifras de plaquetas hasta niveles capaces de prevenir hemorragias. Se presenta el caso de un paciente diagnosticado con PTI refractario a terapias estándar y se indica tratamiento combinado con romiplostim y rituximab, no reflejado en ficha técnica. Se observa aumento mantenido de recuento plaquetario y un perfil de reacciones adversas leves. Son necesarios más estudios de seguridad y eficacia para considerarla una opción de tratamiento en la PTI. 3 MRGD

INTRODUCCIÓN rituximab y romiplostim en PTI • Trombocitopenia inmunitaria primaria (PTI) enfermedad autoinmunitaria adquirida, con características clínicas y evolutivas muy diversas. • Se produce principalmente por dos mecanismos - destrucción acelerada de plaquetas mediada por autoanticuerpos - producción inadecuada de plaquetas • Incidencia en adultos 0, 2 -0, 4 casos por cada 10. 000 habitantes por año. • Prevalencia dos pacientes con PTI crónica por 10. 000 habitantes. • Enfermedad rara, la padecen menos de cinco personas por cada 10. 000 habitantes • Muy frecuente en niños. 4 MRGD

INTRODUCCIÓN rituximab y romiplostim en PTI • De distribución bimodal en adultos, presenta pico menor en adultos jóvenes, principalmente mujeres y una incidencia mayor en ancianos, sin diferencias entre ambos sexos. • Síntomas y signos muy variables entre los diferentes pacientes. • Hemorragias mucocutáneas, menorragia y anemia ferropénica, principalmente en pacientes con recuento plaquetario bajo (< 20 x 109/l). • Recuento plaquetario es un predictor pobre (pero muy empleado) del riesgo hemorrágico, siendo el sangrado previo y la edad los indicadores independientes de hemorragia en PTI. 5 MRGD

INTRODUCCIÓN rituximab y romiplostim en PTI • Objetivo del tratamiento, aumentar cifras de plaquetas a niveles capaces de prevenir hemorragias con relevancia clínica (>30 x 109) para evitar el sangrado más que corregir cifras hasta valores normales. • Ante un caso de PTI - De primera línea: glucocorticoides (prednisona) por tres semanas, seguido de descenso paulatino durante tres semanas hasta su retirada y en casos de hemorragias, agregar al tratamiento inmunoglobulina intravenosa, siempre combinada con glucocorticoides. 6 MRGD

INTRODUCCIÓN rituximab y romiplostim en PTI - De segunda línea: se contempla realización esplecnectomía. En pacientes esplenectomizados o en aquellos que esté contraindicado, podría emplearse agonistas del receptor de la trombopoyetina (ART). - De tercera línea: rituximab (en pacientes refractarios a terapias anteriores). • En casos aislados, uso concomitante de romiplostim y rituximab aumenta significativamente recuento plaquetario en pacientes no respondedores a tratamientos estándares. 7 MRGD

CASO CLÍNICO rituximab y romiplostim en PTI • Paciente masculino de 51 años edad ingresó por sospecha de trombocitopenia inmunitaria primaria, con malestar general, lesiones petequiales en tronco, miembros inferiores y superiores y mucosa de cavidad oral. • Trombopenia severa que no presentó sangrado activo ni fiebre. • Hemograma mostró trombopenia severa (plaquetas 2 x 103 u. L). • En aspirado de médula se observó leucocitosis, neutrofilia con desviación a la izquierda, confirmando trombocitopenia megacariocítica. • En base a estos datos, junto con el resultado positivo de anticuerpos antinucleares (ANA), se confirmó diagnóstico de PTI. 8 MRGD

CASO CLÍNICO rituximab y romiplostim en PTI • Se inició tratamiento estándar, prednisona 100 mg/día con respuesta parcial (plaquetas 34 x 103 u. L) e inmunoglobulina intravenosa para una temprana recuperación. • Recuento plaquetario se redujo a 7 x 103 u. L, se decidió pasar a segunda línea de tratamiento con romiplostim semanal día 1: 2 mcg/kg incrementando dosis hasta 4 mcg/kg (día 15). Tras dosis romiplostim y una transfusión de 5 x 103 u. L plaquetas (día 5) no se logró incremento significativo en recuento plaquetario. Debido a refractariedad del tratamiento aplicado, se administra rituximab 375 mg/m 2 una vez/semana por 4 semanas, con indicación fuera de ficha técnica, el día 9 tras la 9 MRGD

CASO CLÍNICO rituximab y romiplostim en PTI • El recuento plaquetario aumentó de 7 x 103 u. L a 13 x 103 u. L desde el día 1 al 9, respectivamente, hasta 243, 3 x 103 u. L el día 39. • Tratamiento con rituximab terminó el día 32, continuando con romiplostim y prednisona hasta día 155 que, por cifras de plaquetas mantenidas (248 x 103 u. L), se suspendieron. • Recuento plaquetario continuó ascendiendo, en ausencia de tratamiento hasta 271 x 103 u. L. • Como efecto adverso el paciente experimentó dolor lumbar y candidiasis asociados a romiplostim y rituximab respectivamente, se lo trató con analgésicos y antifúngicos, leucocitosis potenciada a la asociación de ambos fármacos. 10 MRGD

DISCUSIÓN rituximab y romiplostim en PTI • Trombocitopenia en PTI puede ir asociada con incremento en destrucción de plaquetas y/o producción insuficiente de las mismas. • La asociación de agente inmunomodulador, como agonista del receptor de la trombopoyetina puede incrementar la eficacia de ambos. • Rituximax reduce destrucción plaquetas por efecto inmunomodulador, deplecionando las células B. • La respuesta es mantenida en un 40% de los casos tras 2 años. 11 MRGD

DISCUSIÓN rituximab y romiplostim en PTI • El incremento de recuento plaquetario puede tardar varias semanas en obtenerse. • Los agonistas del receptor de la trombopoyetina estimulan principalmente producción de plaquetas, la cual no persiste tras suspensión del tratamiento. Su uso temporal puede considerarse al inicio de PTI severa y sintomática, cuando las inmunoglobulinas y corticoides han fracasado. • A pesar de los beneficios de ambos fármacos en casos aislados, son necesarios estudios que corroboren eficacia y seguridad del uso combinado de romiplostim y rituximab en pacientes con PTI refractaria. 12 MRGD

ROMIPLOSTIM rituximab y romiplostim en PTI • Proteína de fusión, análoga a la trombopoyetina que aumenta producción de plaquetas. • No tiene ninguna homología con la trombopoyetina, aunque se acopla perfectamente a su receptor. • Se utiliza para prevenir episodios de sangrado en pacientes con púrpura trombocitopénica crónica inmune o idiopática. Mecanismo de acción • Proteína de fusión Fc-péptido (cuerpo peptídico), ejerce su efecto a través del receptor de trombopoyetina (TPO) también denominado c. Mpi, para aumentar producción de plaquetas. • Molécula peptídica formada por un dominio Fc de la inmunoglobulina humana Ig. G 1, con cada subunidad de cadena simple unida mediante enlace covalente en extremo C a una cadena peptídica que contiene dos dominios de unión del receptor de la TPO. • No existe homología secuencial de aminoácidos con la TPO endógena. 13 MRGD

ROMIPLOSTIM rituximab y romiplostim en PTI • De administración subcutánea semanal con ajuste de dosis en incrementos de 1 mg/kg hasta que el paciente logra una plaqueta igual a 50 x 109/L según sea necesario para reducir el riesgo de sangrado. • No exceder dosis semanal máximo de 50 mg/kg. • Se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. • Atraviesa barrera placentaria. • Se desconoce si se excreta en leche materna. • Se lo puede administrar combinado (en ensayos clínicos). - Corticosteroides Danazol y/o azatioprina Inmunoglobulina intravenosa Inmunoglobulina anti-D 14 MRGD

Meroño Saura MA, Rodríguez Martínez T, Ventura López M y col. Caso clínico: Uso combinado de rituximab y romiplostim en púrpura trombocitopénica idiopática. Rev OFIL 2018; 28(1): 79 -80 MUCHAS GRACIAS Dra. Miriam Góngora Descarpontriez 15