ACTUALIZACIN EN UROLOGA Cribado del Cncer de Prstata

ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Cribado del Cáncer de Próstata Kiko Brotons Muntó Gd. T nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

Cáncer de Próstata -25231 nuevos casos : 1ª causa de cáncer en hombres. -6062 muertes: 3ª causa de muerte por cáncer en hombres (1ª pulmón, 2ª colon) -Tendencia descendente de la mortalidad por Ca. P durante las últimas décadas GLOBOCAN 2008. Estimated cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs) Worldwide in 2008 [Internet]. globocan. iarc. fr. [cited 2013 Mar 11]. Available from: http: //globocan. iarc. fr/[11/03/13 00: 31: 04]

PSA • Marcador prostático-específico, no cáncer específico • Aumenta en el Ca. P, HBP y prostatitis. • No hay ningún nivel de PSA que excluya o confirme el diagnóstico de Ca. P PSA (ng/m. L) Riesgo de Ca. P en 10 a 0 - 0, 5 6, 6% 0, 6 - 1, 0 10, 1% 1, 1 - 2, 0 17% 2, 1 - 3, 0 23, 9% 3, 1 - 4 26, 9% 4, 0 - 10, 0 25 - 35% >10 > 50% Thompson IM. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level. N. Engl. J. Med. 2004 May 27; 350(22): 2239– 46.

PSA ELEVADO - Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia guiada por ecografía, considerar otras circunstancias como edad, prostatitis o ser portador de sonda. - Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA: Un cociente PSA libre/total > 0, 2 (>20%) indica HBP Un cociente PSA libre/total< 0, 2 (<20%) sugiere Ca. P y obliga a practicar una biopsia.

HIPÓTESIS DEL CRIBADO • Deteccio n precoz del ca ncer de pro stata. • El beneficio principal de esta prueba podri a ser la dismunicio n (retraso) de la mortalidad. • Riesgos: los derivados del sobrediagnóstico y el sobretratamiento

PLCO ERSPC

RESULTADOS • PLCO 1: no encontró diferencias significativas en mortalidad cáncer-específica ni en la global, entre los grupos de placebo y cribado • ERSPC 2: disminución relativa del 21% (95% IC 31% al 8%) de la mortalidad cáncer-específica. - Se debe realizar cribado del Ca. P a 1055 hombres en el rango de 55 a 69 años de edad para prevenir 1 muerte adicional por Ca. P durante un seguimiento medio de 11 años 1. Andriole GL. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. J. Natl. Cancer Inst. 2012 Jan 17; 104(2): 125– 32. 2. Schröder FH. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N. Engl. J. Med. 2012 Mar 15; 366(11): 981– 90.

• 6 ECA y 387286 participantes - El cribado se asoció al aumento de la probabilidad de ser diagnosticado de Ca. P y de tener un estadio I Ca. P - No reducción de la mortalidad específica o global - Conclusión: no existen evidencias que apoyen el cribado rutinario del Ca. P con PSA con o sin tacto rectal Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 341: c 4543.

Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 341: c 4543.

Djulbegovic M. Screening for prostate cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010; 341: c 4543.

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1: CD 004720. • 5 ECA y 341342 participantes (45 -80 a). Seguimiento: 7 -20 años - > %Ca. P en grupo-cribado (RR 1. 30; 95% CI 1. 02 -1. 65) - > %Ca. P localizado en g-cribado: (RR 1. 79; 95% CI 1. 19 -2. 70) - < %Ca. P avanzados en g-cribado: (RR 0. 80; 95% CI 0. 73 -0. 80) - No disminución de la mortalidad específica: • 5 ECAs: (RR 1. 0; 95% CI 0. 86 -1. 17) • 2 ECAs: (RR 0. 96; 95% CI 0. 70 -1. 30) - No disminución de la mortalidad global: • 4 ECAs: (RR 1. 0; 95% CI 0. 96 -1. 03)

Ilic D, Neuberger MM, Djulbegovic M, Dahm P. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 1: CD 004720. - El cribado se asoció a daños menores: • Sangrado, hematomas y ansiedad temporal - El cribado se asoció a daños mayores: • Sobrediagnóstico, sobretratamiento, infecciones, pérdida de sangre que requirió transfusión, neumonía, DE e incontinencia) - Falsos positivos PSA y sobrediagnóstico > 50% en ERSPC - CONCLUSIONES: • Los hombres deben ser informados de los riesgos • Los hombres con una expectativa de vida < 10 -15 años deben ser informados de que el cribado es improbable que sea beneficioso

PAPPS 2012 • La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba de cribado del Ca. P en población asintomática de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación débil en contra) Marzo-Castillejo M. Recomendaciones en contra del cribado de cáncer de próstata con antígeno prostático específico. Atención Primaria. 2012 Jul 1; 44(7): 377– 8. Marzo-Castillejo M. Aten Primaria. 2012 Jun; 44 Suppl 1: 23– 35.

Screening for Prostate Cancer: U. S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Moyer VA. Ann Intern Med. 2012; 157: 120 -134. Grado de la Recomendación del screening poblacional a cualquier edad: D Recomendación en contracerteza " moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto , o que los daños superan los beneficios". El screening se asocia a una detección de más casos de Ca. P pero conpequeña una o ninguna reducción de la mortalidad cáncer de próstata-específico después de 10 años e importantes daños relacionados con resultados falsos positivos, posterior evaluación y terapia, incluyendo sobrediagnóstico y sobretratamiento".

• Informar a los pacientes entre 50 -69 años sobre los limitados potenciales beneficios y de los riesgos subyacentes del cribado del Ca. P • No realizar cribado a pacientes que no hayan expresado claramente sus preferencias sobre el mismo. • No realizar cribado del Ca. P con PSA en hombres <50 años, > 69 años o en los que la expectativa de vida sea inferior a 10 -15 años Qaseem A. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians*. Screening for prostate cancer: a guidance statement from the clinical guidelines committee of the american college of physicians. Ann Intern Med. 2013 May 21; 158(10): 761– 9.

ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Qumioprevención del Ca. P Kiko Brotons Muntó Gd. T nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

FUNDAMENTOS DE QUIMIOPREVENCIÓN CAP • Ca. P: causa muy frecuente de cáncer y de mortalidad por • • • Ca en varones (1 de cada 6 varones). Elevados costes asociados al Ca. P Potenciales beneficios importantes asociados a una quimioprevención efectiva. Actualmente no existe ningún fármaco aprobado para la quimioprevención del Ca. P. Algunos: selenio, vit. E, AINEs, toramifeno, estatinas. 5 -ARI: estudios PCPT y REDUCE Hamilton. BMC Medicine 2011, 9: 105

PCPT

REDUCE

REDUCE 2010

PCPT / REDUCE Hamilton. BMC Medicine 2011, 9: 105

PCPT / REDUCE Detección Ca P PCPT REDUCE Finasteride 803 (18. 4%) Dutasteride 659 (1. , 9%) Placebo 1147 (24. 4%) Placebo 858 (25. 1%) RRR= 24. 8% 95%CI 18. 6 -30. 6 RRR= 22. 8%, 95%CI 15. 2 -29. 8 NNT prev 1 cáncer 17 Ca. P alto grado Gleason > 8 20 PCPT REDUCE Finasteride 90 (2. 1%) Dutasteride 29 (, 0. 9%) Placebo 53 (1. 1%) Placebo 19 (0, 1%) RRR= 1. 90% 95%CI nd RRR= 1. 5%, 95%CI nd p=0. 15 Hamilton. BMC Medicine 2011, 9: 105

CONCLUSIONES • Se presume que las RRR serán menores en la práctica clínica. • Los 5 -ARI previenen sobretodo Ca. P con Gleason <6 • Existe un aumento del riesgo para padecer Ca. P de alto grado en hombres tratados con 5 -ARI - Disminución del tamaño prostático - Los 5 -ARI al disminuir el tamaño prostático aumentan la sensibilidad del PSA para la detección de Ca. P de alto grado. - La eliminación de los Ca. P detectados en el REDUCE • Efectos secundarios en la esfera sexual de los 5 -ARI • FDA: denegó en 2010 la indicación. Hamilton. BMC Medicine 2011, 9: 105

QUMIOPREVENCIÓN CON 5 -ARI. REV COCHRANE • Los 5 -ARI disminuyen el Wilt, TJ. BJU International 2010, 106: 1444 -515 riesgo de ser diagnosticado de Ca. P en hombres sometidos a cribado regular. • No hay información suficiente para determinar el efecto de los 5 -ARI sobre la mortalidad específica o global. • 5 -ARI aumentan la DE y sexual

ACTUALIZACIÓN EN UROLOGÍA Manejo del PSA en tratados con dutasteride Kiko Brotons Muntó Gd. T nefro-urología CS. Vila-real II (Carinyena). Castellón

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO REDUCE En pacientes con Dutasteride Se debe establecer un nuevo PSA basal tras 6 meses de tratamiento Se recomiendamonitorizar anualmente con el PSA nadir Cualquier aumento confirmado el nivel más bajo de PSA podría indicar la presencia de Ca. P (particularmente tumores de alto grado) o la posibilidad de un incumplimiento del tratamiento, y se debe evaluar cuidadosamente, incluso si los valores se encuentran dentro del rango de la normalidad Marberger M et al. BJU Int. 2011, 185: 126 -131

PSA en tratados con Dutasteride 1º 2º 3º Inicio tratamiento dutasterida Tras 6 meses de tratamiento Seguimiento (monitorización anual) PSA inicial PSA basal PSA nadir* 0 meses 6 meses en adelante (*) valor de PSA más bajo que se obtiene tras el tratamiento con 5 -ARI Adaptado de Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162 -9

Indaleçi Urdangarin Citamos anualmente a Indaleçi y realizamos la misma valoración que al inicio Inicial 6º m IPSS 17 13 PSA 3, 3 1, 6 PSA basal 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a IPSS 17 13 13 PSA 3, 3 1, 6 1, 4 2º a 3º a 4º a 5º a

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a IPSS 17 13 13 12 PSA 3, 3 1, 6 1, 4 1, 3 3º a 4º a 5º a

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a IPSS 17 13 13 12 12 PSA 3, 3 1, 6 1, 4 1, 3 4º a 5º a

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a IPSS 17 13 13 12 12 11 PSA 3, 3 1, 6 1, 4 1, 3 1, 1 5º a

Indaleçi Urdangarin Inicial 6º m 1º a 2º a 3º a 4º a 5º a IPSS 17 13 13 12 12 11 11 PSA 3, 3 1, 6 1, 4 1, 3 1, 1 1, 4 ¿Cuál es el PSA nadir? ¿Qué harías con Indaleçi?

PSA en tratados con Dutasteride § § Establecer el PSA basal tras 6 meses de tratamiento (50% del valor inicial) Después, monitorización anual del PSA, según PSA nadir. Cualquier aumento del PSA nadir debe ser confirmado El aumento confirmado del PSA nadir puede indicar: • • Mala cumplimentación del tratamiento con dutasterida La necesidad de realizar una biopsia de próstata para descartar un cáncer de próstata Marberger M et al. BJU Int 2012 Apr; 109 (8): 1162 -9