Actualizacin en Patologa Infecciosa para Atencin Primaria Octubre

Actualización en Patología Infecciosa para Atención Primaria Octubre 2018 Infecciones odontológicas M. Cristina Sánchez Íñigo csinigo 81@salud. madrid. org

Infecciones odontológicas n Presentación clínica n Microbiología de la infección odontogénica n Selección y utilización de tratamiento adecuado en la patología bucodental

Infecciones odontológicas n n n En España son la 3ª causa infecciosa de consumo de antibióticos y el 10 -12% del total de prescripciones. La mayoría sólo requieren medidas locales (antisepsia, desbridamiento o drenaje) Se recomienda reservar antibioterapia para cuando existen signos de propagación de la infección: celulitis, afectación ganglionar, hinchazón, síntomas sistémicos…

Infecciones odontológicas Afectan a las estructuras que forman el diente y el periodonto. Se caracterizan por su carácter polimicrobiano 90% adultos caries, 50% presentan gingivitis y 30% periodontitis a lo largo de la vida Afectación a órganos vecinos (sinusitis) Relación con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus y alteraciones de la gestación que producen disboisis (aumento de bacterias) o cambios de características saliva

Infecciones odontológicas Caries: destrucción del esmalte dental por la acidificación ocasionada por la fermentación de los hidratos de carbono de la dieta. Bacterias prevalentes: Streptococco mutans, Lactobacillus spp y Actinomyces spp. Tratamiento: Terapia reparadora (obturaciones) con medidas preventivas en formación de nuevas caries. En casos avanzados, exodoncia. No están indicados los antibióticos

Infecciones odontológicas PULPITIS: inflamación de la pulpa dentaria. Se produce por la progresión de una caries o de una enfermedad periodontal. Pulpitis reversible: dolor de corta duración provocado por los cambios térmicos, el cepillado o azúcares, que suele remitir tras hacer su tratamiento (obturación). No indicados antibióticos Pulpitis irreversible: inflamación de la cámara pulpar con aumento de presión y oclusión en los vasos sanguíneos que puede progresar a isquemia y necrosis pulpar, en la cual el dolor pasa a ser continuo, intenso, espontáneo e irradiado, que aumenta con el decúbito y con el esfuerzo. Se trata eliminando la pulpa inflamada , limpieza del canal y endodoncia. No indicados antibióticos salvo en inmunodeprimidos: Amoxi 500/8 horas 5 -7 días o MDZ 250 MG/ 8 H 5 días. Si no mejora en 48 h: Amoxi clav 500/125 mg/8 h 8 -10 días o Claritro 250500 mg/12 horas o Clinda 150 mg/6 h

Infecciones odontológicas Infecciones periodontales • Se localizan en la encía y en las estructuras de soporte del diente (ligamento y hueso alveolar). Fundamentalmente Campylobacter rectus, Actynomices spp, Prevotella intermedia, Streptococcus anginosus 1. Gingivitis: Inflamación de la encía por acúmulo de placa dental Leve y crónica: inflamación que afecta sólo a la encía. Enrojecimiento de encías con tendencia al sangrado. Grave: -Gingivitis necrosante aguda (GUNA), antes angina de Vincent, más común en fumadores, mala higiene oral, puede relacionarse con inmunodeficiencia. -Gingivitis graves con mala evolución, agresivas, recurrentes… Tto: Clorhexidina 0, 2% en colutorio, gel o pulverización tópica. No indicados los antibióticos Sólo si GUNA o mala evolución: MDZ 250 -500 mg/8 h durante 3 - 7 -10 días

Infecciones odontológicas 2. Periodontitis: extensión a tejidos más profundos con destrucción de la inserción del tejido conectivo al cemento dentario, reabsorción del hueso alveolar y aumento de la movilidad del diente. Bacterias implicadas: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia (antes Bacteroides forsythus), Aggrega tibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum. Crónica o del aldulto: progresa lentamente. Se da en personas sanas, aunque se han descrito factores de riesgo (pobre higiene oral, estrés, el tabaquismo) Agresiva, de rápida evolución: se suele dar en adultos jóvenes y sanos. Se ha descrito agregación familiar Como manifestación de enfermedades sistémicas. Tto: desbridamiento y alisado de la raíz (eliminación de los depósitos sub y supragingivales), irrigación subgingival, cepillado dental y clorhexidina al 0, 2% en colutorio, gel o pulverización tópica. No indicados los antibióticos. Sólo si periodontitis agresiva o refractaria, recurrente o rápidamente progresiva: MDZ 250 -500 mg/8 horas 5 -8 días, o Amoxi 250 mg/8 horas +MDZ 250 mg/8 horas. Si no respuesta derivación hospitalaria

Infecciones odontológicas 3. Absceso periodontal Infección purulenta localizada en los tejidos periodontales (flemón): dolor, tumefacción, flemón, supuración…Misma flora que periodontitis. Pueden ser causados por gingivitis, necrosis pulpar, por infecciones periodontales, por pericoronaritis, por un trauma o por cirugía Supone un 7% a 14% de las urgencias estomatológicas en España: Absceso gingival : doloroso, localizado en la encía marginal e interdental Absceso periapical o dentoaveolar: afecta a los tejidos circundantes a la raíz dental tras la afectación pulpar originada por una caries Absceso periodontal: al alcanzar la pared gingival de una bolsa profunda periodontal. Puede cursar de forma aguda o cronificarse. Puede ser asintomático si drena espontáneamente Absceso pericoronal: sobre la mucosa que cubre un diente parcialmente erupcionado No indicado tratamiento antibiótico salvo abscesos de sacos o bolsas periodontales profundos o progresivos junto con desbridamiento y drenaje: Amoxi 500 mg/8 horas o MDZ 250/500 mg/8 horas 5 -10 días. Si no mejoría en 48 h: Amoxi clav 500/125/8 h 8 -10 días. En alérgicos Claritro 250 -500/12 h o Clinda 150 mg/6 h

Infecciones odontológicas Pericoronaritis Infección aguda que se localiza en los tejidos que recubren la corona del diente parcialmente erupcionado. Suele aparecer asociada a la erupción de los terceros molares inferiores y generalmente en la década de los 20 a 30 años de edad. Clínicamente puede cursar de forma aguda o crónica con dolor, adenopatía e incluso fiebre. Bact: Peptostreptococcus micros, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium spp. Tto: Higiene oral, desbridamiento, drenaje e irrigación-desbridamiento o extracción de la pieza. No indicados los antibióticos salvo formas agudas supuradas: MDZ 250 -500 mg/8 horas, durante 3 días o Amoxi 500 mg/8 horas 3 días.

Infecciones odontológicas Mucositis periimplantaria o “gingivitis de los implantes” • Es un proceso reversible de inflamación de las encías periimplante por el acúmulo de placa dental • Puede aparecer hasta en el 50% de los implantes Tto: igual a periodontitis. Higiene dental, eliminar placa bacteriana. No Antibioterapia. Periimplantitis • Proceso inflamatorio destructivo alrededor de un implante osteointegrado que conduce a la formación de una bolsa periimplante y a la destrucción del hueso circundante • Ocurre en el 16% de los implantes y en el 26% de los pacientes • Cursa con dolor, inflamación y a veces supuración • Mismo tratamiento

Infecciones odontológicas PLACA DENTAL • • Concepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales Comunidad microbiana compleja en una matriz de polímeros de origen bacteriano y salivar > 700 géneros bacterianas (aunque sólo aparecen 100 -200 en cada individuo) La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes, oxígeno, potencial redox y Ph. La placa dental también difiere dependiendo de la localización y la edad. Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente dinámica

Infecciones odontológicas en situaciones especiales Infecciones odontológicas en gestación Producidas por flora polimicrobiana. Tto: Pueden usarse con precaución penicilinas con y sin inhibidor de beta-lactamasas, azitromicina, MDZ y Clindamicina (Categoría B de la FDA).

Infecciones odontológicas Candidiasis oral (muguet) Producido por Candida spp Tto: tópico con Nistatina 5 ml en boca 4 min, 4 veces al día 7 -14 días ó Miconazol 100 mg/8 horas, 7 -14 días Si esto fracasa: Fluconazol: 50 -100 mg al día en dosis única, o Itraconazol 100 -200 mg al día en dosis única.

Prevención enfermedades odontológicas Higiene dental: cepillado diario elimina 50%placa + hilo dental hasta 70%. Sellados dentales reduce caries en 80%niños y adolescentes Fluoruros como control químico de la placa es la medida con mayor evidencia para evitar aparición y progresión caries Clorhexidina en periodontitis y periimplantitis Eliminar tabaco: nicotina favorece biofilm y enfermedad periodontal Dieta: Reducir azúcares y depósitos interdentales (xilitol alcohol natural del azúcar prevenir caries por reducir adhesión bacteriana)

Prevención enfermedades odontológicas Fármacos: disminución cantidad y calidad saliva, alteración mucosa gingival (CE, AINE, antihipertensivos, antiepilépticos, ACOS…). Bifosfonatos y antiplaquetarios efectos adversos tras extracciones Malposiciones dentarias Bruxismo: desgaste acelerado del esmalte dental lo que debilita dientes Embarazo: Gingivitis y periodontitis, xerostomía, hiperémesis: alt esmalte Enfermedades sitémicas: Leucemias, Sd Down… Enfermedades crónicas: inmunológicas, alergias, Alzheimer, aterosclerosis…. Base familiar o genética en periodontitis agresiva

Características de la infección odontológica Infección polimicrobiana • Aerobios sólo • Anaerobios sólo • Aerobios + anaerobios • Fusobacterium nucleatum • Prevotella intermedia • Porphyromonas gingivalis • Porphyromonas endodontalis • Peptostreptococcus 6% 50% 44% • Estreptococos grupo viridans • Actinomyces • Eikenella corrodens Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004

Etiología Bacterias predominantes Caries Streptococcus mutans Actinomyces spp Lactobacillus spp Gingivitis Campylobacter rectus Actinomyces spp Prevotella intermedia Streptococcus anginosus Periodontitis Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycentemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Absceso periapical Peptostreptococcus micros Prevotella oralis Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Pericoronaritis Peptostreptococcus micros Porphyromonas gingivalis Fusobacterium spp

Antibioterapia en las infecciones odontológicas Pocos estudios clínicos efectuados para analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano. Ensayos clínicos sobre efectividad de distintos antibióticos de calidad muy pobre. Algunos estudios descriptivos sobre tasas de resistencia de los gérmenes de la cavidad oral, principalmente de Streptococcus del grupo viridans. La elección del tratamiento antimicrobiano se basa en consensos. Es necesaria más investigación en Atención Primaria.

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Streptococcus grupo viridans, enterococos Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales Actinomyces actinomycetemcomitans Brescó-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

Tratamiento de la infección odontológica Nuevo enfoque en el tratamiento de las infecciones odontogénicas • Medidas preventivas • Predominio de medidas físicas o químicas que impidan la formación, reduzcan o eliminen el biofilm o placa dental • La decisión no debe ser qué antibiótico instaurar sino si procede la antibioterapia • Recomendamos pautas más cortas Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017

Tratamiento de la infección odontológica Caries TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Microorganismos Flora polimicrobiana 1ª Elección No indicado tratamiento antibiótico. Alternativa MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Observaciones Medidas preventivas Buena higiene con cepillado correcto Fluoruros en la pasta de dientes Colutorios Disminuir la ingesta de azúcares Tratamiento y controles por Odontología Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017 Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe. Revisión marzo 2017

Tratamiento de la infección odontológica Pulpitis aguda Microorganismos Flora polimicrobiana En pulpitis irreversible con signos de propagación de la infección, afectación sistémica o inmunosupresión TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO 1ª Elección GR No indicado tratamiento antibiótico Analgesia A Amoxicilina oral, 500 D mg-1 g c/8 h, 5 -7 días Si no mejora en 48 h, Amoxicilina/clav oral, 500 -875 mg/125 mg, c/8 h, 5 -7 días Alternativa Alérgicos a betalactámicos Metronidazol oral, 250 mg cada 8 horas, 7 días Si no mejora en 48 h Claritromicina oral, 250 mg c/12 h, 5 días Clindamicina oral, 150 -300 mg c 6 -8 horas, 5 -7 días MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS GR D Endodoncia o, si es imprescindible, extracción de la pieza Derivar para no prolongar el dolor para y evitar uso innecesario de antibióticos. Cuando puede haber demora en el tratamiento conservador o quirúrgico se indicaría tratamiento antibiótico, hasta el tratamiento dental Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017 Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe. Revisión marzo 2017

Tratamiento de la infección odontológica Gingivitis TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Microorganismos Flora polimicrobiana 1ª Elección No indicado tratamiento antibiótico. Buena higiene con cepillado correcto y uso de hilo dental Analgesia Enjuagues con colutorio de clorhexidina si el dolor impide la higiene profunda Alternativa MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Observaciones Higiene profunda por especialista para eliminación de la placa bacteriana calcificada Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017 Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe. Revisión marzo 2017

Tratamiento de la infección odontológica Periodontitis crónica Microorganis mos Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Aggregatibacter actinomycetemco mitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus spp. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO 1ª Elección GR No indicado tratamiento antibiótico A Buena higiene con cepillado correcto y uso de hilo dental Analgesia Alternativa GR Medidas locales que eliminen la placa, desinfecte los depósitos subgingivales y supragingivales de placa Cepillado de dientes y encías Control de placa dentaria Raspado y alisado radicular, desbridamiento y drenaje de la colección purulenta Consejo antitabaco Enjuagues con colutorio de clorhexidina si el dolor impide la higiene profunda Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017 Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe. Revisión marzo 2017

Tratamiento de la infección odontológica Mucositis periimplantaria Microorganis mos 1ª Elección Flora polimicrobiana MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO No indicado tratamiento antibiótico Higiene dental Analgesia GR Alternativa GR Eliminación de la placa bacteriana calcificada y alisado de la raíz del implante para eliminar depósitos sub y supragingivales No se recomiendan enjuagues ni irrigadores Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017

Tratamiento de la infección odontológica Periimplantitis Microorganismos Flora polimicrobiana MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO 1ª Elección GR No indicado tratamiento antibiótico D Higiene dental con apoyo de artilugios (irrigadores, cepillos interdentales, etc. ) y colutorios de clorhexidina Analgesia Alternativa GR Eliminación de la placa bacteriana calcificada y alisado de la raíz del implante para eliminar depósitos sub y supragingivales Cepillado de dientes y encías con pasta fluorada al menos una vez al día. Control de placa dentaria Consejo antitabaco Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017 Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe. Revisión marzo 2017

Tratamiento de la infección odontológica Absceso periodontal Flora Polimicrobiana Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Aggregatibacter actinomycentem comitans, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus spp MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Microorganismos 1ª Elección GR No indicado si localizado o no complicado Analgesia D Si manifestaciones sistémicas o inmunosupresión Amoxicilina oral, 500 mg-1 g c/8 h, 5 días D Si no mejora en 48 h, Amoxicilina/clavuláni co oral, 500 -875 mg/125 mg, c/8 h, 5 días Alternativa Alérgicos a betalactámicos GR D Derivar para tratamiento. Incisión y drenaje, tratamiento periodontal o extracción El riesgo de bacteriemia se reduce con la aspiración del contenido antes del desbridamiento y drenaje Metronidazol oral, 250 mg cada 8 horas, 7 días Si no mejora en 48 h Claritromicina oral, 250 mg c/12 h, 5 días Clindamicina oral, 150 mg c/ 6 h, 5 días Robles Raya P, et al. Manejo de las infecciones odontogénicas en las consultas de atención primaria: ¿antibiótico? Aten Primaria. 2017 Guía Terapéutica Interniveles del Área Aljarafe. Revisión marzo 2017 Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Drug Prescribing For Dentistry Dental Clinical Guidance. 3 th ed. 2016

Uso de antibióticos en infecciones odontológicas Evidencias disponibles Manejo del absceso apical agudo • 2 estudios proporcionaron datos para la comparación entre antibióticos sistémicos (penicilina VK) y un placebo combinado para adultos con absceso apical agudo o un diente necrótico sintomático. • Los participantes en ambos ensayos recibieron analgésicos orales y tratamiento odontológico específico (pulpectomía) • No hubo diferencias estadísticamente significativas en las medidas de dolor o inflamación informadas por los participantes en ninguno de los momentos evaluados en la revisión. • El conjunto de pruebas se evaluó como de muy baja calidad. • Hay evidencia de muy baja calidad que es insuficiente para determinar los efectos de los antibióticos sistémicos en adultos con periodontitis apical sintomática o absceso apical agudo Cope A, Francis N, Wood F, Mann MK, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

IMPORTANTE A RECORDAR Los antibióticos nunca deben ser el único tratamiento No sirven para tratar dolor dentario El antibiótico de elección en nuestro medio es la Amoxicilina La mejor prevención de infecciones es la higiene dentaria Los implantes requieren las mismas medidas de higiene que los dientes naturales Antes de pensar en cambio de antibiótico si mala evolución reevaluar el diagnóstico

CRITERIOS DERIVACIÓN HOSPITALARIA Pacientes inmunocomprometidos Signos y síntomas de progresión de la infección: - Celulitis rápidamente progresiva - Afectación estado general con fiebre elevada - Trismus intenso - Dificultad respiratoria, deglutoria y fonatoria

Profilaxis antibiótica en procesos odontológicos

Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa ¿Existe asociación entre procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa? • Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas para la profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1 • British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Gould et al. 2006) • American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

¿Estudios clínicos para la profilaxis de la EI? No existen estudios prospectivos, aleatorizados, controlados con placebo, que evalúen la eficacia de la profilaxis antibiótica para la prevención de la EI en pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento odontológico. Los datos disponibles, procedentes de estudios retrospectivos o de casos-controles prospectivos presentan limitaciones: • La baja incidencia de EI, que requiere un elevado número de pacientes por cohorte para obtener significación estadística • La gran variabilidad entre los tipos y severidad de patología cardíaca de base, lo que podría requerir un elevado número de pacientes control por cada caso • La gran variabilidad de procedimientos odontológicos invasivos y enfermedades dentales, lo que dificulta la estandarización de los grupos control. Wilson et al. Circulation 2007 116(15): 1736 -54

Prophylaxis against infective endocarditis Implementing NICE guidance 2008 NICE clinical guideline 64

Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa No existe una asociación consistente entre someterse a un procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa El cepillado dental diario presenta mayor riesgo de endocarditis infecciosa que un procedimiento odontológico debido a la exposición repetitiva a bacteriemias con flora oral La efectividad clínica del tratamiento antibiótico no ha sido comprobada La profilaxis antibiótica puede ocasionar mayor número de muertes por anafilaxia que una estrategia de no profilaxis antibiótica, y no es coste-efectiva NICE clinical guideline 64 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 www. nice. org. uk

Profilaxis antibiótica frente a la endocarditis infecciosa Guía American Heart Association En pacientes con patología cardíaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa, la profilaxis de la misma durante procedimientos odontológicos es razonable, incluso aunque la efectividad de esta práctica sea desconocida (Class IIa, LOE B). Wilson et al. Circulation 2007 116(15): 1736 -54