ACTUALIZACIN EN HABILIDADES INDISPENSABLES EN A P Cardiopata

ACTUALIZACIÓN EN HABILIDADES INDISPENSABLES EN A. P. Cardiopatía isquémica: novedades y controversias Mª Isabel Egocheaga G de T Cardiovascular SEMG

Consenso ESC 2018 sobre la 4ª definición El Dx del IM es universal del infarto de miocardio clínico y se basa Enfoque clínico Enfoque epidemiológico Definición de la ESC-ACC Primera definición de la OMS 1950 1960 Quinta Definición de la OMS-ISFC 1970 1980 en síntomas, cambios ECG, marcadores bioquímicos y técnicas de imagen. Definición de la OMSMONICA 1990 3ª DUIM 2000 2010 Definición clínica y epidemiológica de la AHA-ESC-WHF-NHLBI K. Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72: 72. e 1 -e 27 4ª DUIM 2020

Consenso ESC 2018 sobre 4ª definición universal de IM Ø Criterios de daño miocárdico: • Valor de troponina cardiaca (c. Tn) por encima del límite superior de referencia (LSR) del percentil 99 • Se considera que el daño es agudo si hay ↑ o ↓ de c. Tn Ø Criterios clínicos de infarto de miocardio: • Se basa en la presencia de daño miocárdico agudo detectado por la elevación de biomarcadores cardiacos • En el contexto de evidencia de isquemia miocárdica aguda (ECG, ECO, RNM etc) Circulation. 2018; 138: e 618–e 651 K. European Heart Journal (2018) 00, 1– 33 Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72: 72. e 1 -e 27 3

a. Por estable se acepta una variación ≤ 20% de los valores de troponina en el contexto clínico adecuado. . b. Por isquemia se entiende signos o síntomas de isquemia miocárdica clínica

MINOCA Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries • Cumple criterios de infarto (IV definición universal). • Implica que la presencia de enfermedad coronaria obstructiva ha sido investigada. • Representa un 6 -8% de los pacientes con diagnóstico de IM. • Es más frecuente en mujeres que en varones. • Su presentación es más frecuente como IAMSEST vs. IAMCEST. Eur Heart J. 2017; 38: 143 -153 Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72: 72. e 1 -e 27 Circulation. 2019; 139: 00– 00.

MINOCA Diagnóstico de trabajo El diagnostico empieza inmediatamente después de la angiografia ü Criterios de IAM 4ª definicion SI ü Enf. coronaria obstructiva (≥ 50%) NO ü Causa evidente (sepsis, embolia pulmonar, miocarditis) NO Principal objetivo Aclarar mecanismos subyacentes para administrar tratamientos específicos Eur Heart J. 2017; 38: 143 -153 Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72: 72. e 1 -e 27 Circulation. 2019; 139: 00– 00.

Algoritmo diagnóstico MINOCA Circulation. 2019; 139: 00– 00 CAD indicates coronary artery disease; CMRI, cardiac magnetic resonance imaging; c. Tn, cardiac troponin; FFR, fractional flow reserve; IVUS, intravascular ultrasound; LV, left ventricular; MINOCA, myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease; MR, magnetic resonance; OCT, optical coherence tomography; and SCAD, spontaneous coronary artery dissection. *Consider FFR.

Guía ESC/EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica Duración de la doble terapia antiagregante • La duración de la doble terapia se establece en función del cuadro clínico (no en función del manejo invasivo o no o del tipo de stent empleado en la revascularización percutánea, a excepción de los stents bioabsorbibles) y de los riesgos hemorrágico e isquémico del paciente. • Este documento, respecto a la duración del doble tratamiento antiagregante, mantiene como punto de partida los 6 meses tras la ICP en una EC estable y los 12 meses tras un SCA, si bien se enfatiza que debe individualizarse según los riesgos isquémico y hemorrágico. European Heart Journal (2019) 40, 87– 165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1): 73. e 1 -e 102

Tratamiento antitrombótico tras intervención coronaria percutánea (ICP) European Heart Journal (2019) 40, 87– 165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1): 73. e 1 -e 102

Como Médico de AP me interesa: ¿cuánto tiempo debe mantener el paciente la TAPD? • • ICP en la enfermedad coronaria estable con implante de stent, se recomienda el TAPD con clopidogrel y AAS generalmente durante 6 meses, independientemente del tipo de stent implantado. En algunas situaciones clínicas, la duración estándar del TAPD se puede acortar (< 6 meses) o alargar (> 6 -12 meses). • Para pacientes con EC estable tratados con stent reabsorbible, debe considerarse el TAPD durante al menos 12 meses o hasta que se estime la reabsorción completa del stent. • Para pacientes con EC estable y riesgo hemorrágico estimado alto (p. ej. , una puntuación PRECISE-DAPT ≥ 25), debe considerarse el TAPD durante 1 -3 meses. . European Heart Journal (2019) 40, 87– 165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1): 73. e 1 -e 102

Como Médico de AP me interesa: ¿cuánto tiempo debe mantener el paciente la TAPD? • ICP en pacientes con SCASEST o con SCACEST, se recomienda el TAPD con un bloqueador del receptor P 2 Y 12 y AAS generalmente durante 12 meses, independientemente del tipo de stent implantado. European Heart Journal (2019) 40, 87– 165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1): 73. e 1 -e 102

Tratamiento antitrombótico de doble Vía Rev Esp Cardiol. 2018; 71(10): 782– 786 Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019; 72(1): 73. e 1 -e 102 • En enf coronaria estable: el estudio COMPASS ha demostrado el beneficio de la administración de una dosis vascular de rivaroxabán (2, 5 mg 2 veces al día) combinado con AAS. N Engl J Med. 2017; 377: 1319– 1330 • En pacientes con SCA: se puede considerar el tratamiento con dosis bajas de rivaroxabán después de interrumpir la anticoagulación parenteral de los pacientes sin ACV/AIT previos, con riesgo isquémico alto y riesgo hemorrágico bajo que reciben AAS y clopidogrel (Estudio. ATLAS-ACS 2 -TIMI 51) N Engl J Med 2012; 366: 9 -19.

Tratamiento antitrombótico tras ICP en pacientes que requieren anticoagulación oral La anticoagulación oral no es útil en la prevención secundaria tras un SCA La doble antiagregación no es suficiente para reducir los eventos cardioembólicos en la FA. La triple terapia con doble antiagregación y anticoagulación asocia un aumento importante del riesgo de sangrado. WOEST 1 (VKA) PIONEER AF-PCI 2 (rivaroxaban) RE-DUAL PCI 3 (dabigatran) AUGUSTUS ACS/PCI 4 (apixaban) ENTRUSTAF-PCI 5 (edoxaban) o ng mp Co lete C mp Co etge piln o g m COon 2013 2016 2017 2019 lete p om lete O ing Los ensayos recientes avalan el cambio hacia el tratamiento doble después de la ICP o después del SCA en pacientes con FANV 1. Dewilde et al. Lancet 2013; 2. Gibson et al. N Engl J Med 2016; 3. Cannon et al. N Engl J Med 2017; 4. Lopes et al 2019; 5. Clinical. Trials. gov: NCT 02866175

Estudio AUGUSTUS La estrategia de doble terapia con apixabán y clopidogrel parece segura y ventajosa frente a la triple terapia o el tratamiento con AVK K en pacientes con FA y SCA o ICP N Engl J Med. 2019 Apr 18; 380(16): 1509 -1524.

Tratamiento antitrombótico tras ICP en pacientes que requieren anticoagulación oral - Se prefieren ACOD frente a AVK en caso de FA no valvular (clase IIa A). - Si AVK: mantener INR en límite bajo del rango terapéutico e intentar TTR > 65% - AAS: dosis 75 -100 mg/d - Clopidogrel i. P 2 Y 12 de elección - Usar IBP de rutina 2018 Joint European consensus document on themanagement of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm. Association (EHRA), Europace (2019) 21, 192– 193

Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ANTIAGREGANTES ¿RIESGO TROMBÓTICO? * Tablas MODERADO / ALTO BAJO ¿RIESGO HEMORRÁGICO? BAJO / MODERADO Tablas Mantener aspirina (100 mg/día) * Suspender inhibidor P 2 Y 12: Ticagrelor 3 -5 días Clopidogrel 5 días Prasugrel 7 días ALTO Mantener aspirina salvo contraindicación (neurocirugía)** Suspender inhibidor P 2 Y 12: Ticagrelor 5 días Clopidogrel 5 días Prasugrel 7 días Posponer cirugía hasta que el riesgo trombótico sea bajo SÍ ¿CIRUGÍA DIFERIBLE? NO *En los casos en que la monoterapia sea con un inhibidor del P 2 Y 12, se recomienda suspender el fármaco 3 -7 días (ticagrelor, 3 -5 d; clopidogrel, 5 d; prasugrel, 7 d) y sustituirlo por AAS 100 mg, si es posible. ** Suspender el AAS 3 días antes de la intervención CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO Un error frecuente consiste en considerar la utilización de HBPM (se genera un aumento de la reactividad plaquetaria).

Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ANTIAGREGANTES CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO REINICIAR ANTIAGREGACIÓN EN LAS PRIMERAS 24 h TRAS CIRUGÍA (48 -72 h si alto riesgo hemorrágico)

Puntos clave ü Consenso ESC 2018 sobre 4ª definición universal de IM: daño miocárdico ≠ IAM. ü Puede haber infarto sin lesiones obstructivas coronarias (6 -8%). MINOCA es un síndrome, “hay que descartar”. ü La selección de los fármacos y la duración del tratamiento antitrombótico tras una ICP o un SCA hay que individualizarlas en función del balance riesgo isquémico/hemorrágico de cada paciente. En pacientes de alto riesgo isquémico que no han tenido eventos hemorrágicos tras el primer año de TAPD puede estar indicada la prolongarla hasta 30 meses. ü Se estudia la inhibición de la generación de trombina ( bloqueo de la activación del factor Xa) con los ACOD como una nueva estrategia antitrombótica de doble vía para pacientes con SCA. ü En pacientes con indicación de anticoagulación oral crónica que han te. Nido un SCA la tendencia es a reducir en lo posible la duración de la triple terapia, prefiriendo los ACOD sobre los AVK. ü La decisión acerca de la antiagregación en el periodo perioperatorio/periprocedimiento no solo depende del balance entre los riesgos trombótico y hemorragico, sino también del tipo y la indicación del tratamiento antiplaquetario. ¡ UTILIZA LA App!