Actualizacin en el diagnstico y tratamiento del TOD

Actualización en el diagnóstico y tratamiento del TOD y el TDC en niños y adolescentes Hernán Darío Giraldo Castro Psiquiatra infantil y de adolescentes Hospital Mental de Antioquia Bello 2008

Bart Simpson Es desobediente y poco aplicado en el colegio. Ø Se enfrenta a la autoridad Ø Es el chistoso del salón. Ø Se fuga de clase. Ø Asume consecuencias por sus actos. Ø

Erick Cartman Utiliza armas. Ø Amenaza y agrede físicamente a adultos y niños. Ø Roba y miente con frecuencia. Ø Nuca asume consecuencias por sus actos. Ø

Trastornos del comportamiento Son la primera causa de consulta por psiquiatría infantil en Colombia. Ø Generan disfunción del niño en todos los entornos. Ø Constituyen la piedra angular de los trastornos externalizados en niños. Ø Predisponen a la aparición de otras patologías orgánicas y psiquiátricas. Ø Franco A, Muñoz R. Características epidemiológicas asociadas a psicopatología en niños y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatría. 1998; 27(1): 7 -18

Clasificaciones Ø DSM IV-TR Describe en la categoría de los “Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador”: - Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. - Trastorno negativista desafiante. - Trastorno disocial (trastorno de conducta) - Trastorno de comportamiento perturbador no especificado.

Definiciones Ø TDAH: Trastorno Deficitario de Atención con o sin Hiperactividad Se compone de 3 elementos básicos: Ø Desatención Ø Inquietud (hiperactividad) Ø Impulsividad American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Diagnóstico diferencial Ø Trastorno oposicionista desafiante (TOD) Ø Trastorno disocial de la conducta (TDC) Ø Depresión infantil Ø Epilepsia Ø Trastorno Afectivo Bipolar de la Infancia Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificación Terapeútica de los Trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente. Smith Klein. Edit Diapasón. Madrid 2000.

Diagnóstico diferencial Ø Trastorno del comportamiento asociado a medicamentos u otras patologías orgánicas: Medicamentos para el asma Rinitis alérgica Alteraciones visuales o auditivas Desnutrición Hipotonías Parmelee D. Psiquiatría del Niño y el adolescente. Harcourt Brace. Madrid 1998

Trastorno oposicionista desafiante TOD Ø Criterios para el diagnóstico de. L F 91. 3 trastorno negativista desafiante (313. 81) Ø A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

TOD 1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. a menudo discute con adultos 3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones 4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

TOD 6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. a menudo es colérico y resentido 8. a menudo es rencoroso o vengativo Ø B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

TOD Ø C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. Ø D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Características Ø TOD Existen períodos normales de conductas oposicionistas: 2 -3 años y adolescencia. Persistencia o empeoramiento de estas posturas se asocian a: - Dificultades para mantener jerarquías - Dificultades para la independencia del niño o el adolescente.

Cuatro errores típicos Ø 1. Los padres no recompensan la buena conducta. Ø 2. Los padres por descuido corrigen al niño cuando se porta bien. Ø 3. Los padres por descuido recompensan la mala conducta. Ø 4. Los padres no corrigen la mala conducta. Loeber R. et al. Oppositional defiant and conduct disorder; a review of the past 10 years, Part. 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39: 1468 -1484, 2000

Trastorno disocial de la conducta Ø Criterios para el diagnóstico del F 91. 8 Trastorno disocial (312. 8) Ø A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Trastorno disocial Ø Agresión a personas y animales 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas físicas 3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej. , bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad física con personas. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Trastorno disocial 5. ha manifestado crueldad física con animales 6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej. , ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Trastorno disocial Ø Destrucción de la propiedad 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Trastorno disocial Ø Ø Fraudulencia o robo 10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej. , robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones). American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Trastorno disocial Ø Violaciones graves de normas 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad

Trastorno disocial Ø B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. Ø C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic criteria from DSM-IV-TR. Washington, D. C. : American Psychiatric Association.

Clasificaciones Especificar el tipo en función de la edad de inicio: Ø Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Ø Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad. Children’s Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and Adolescents. Project Launch. Mayo 2001.

Definiciones La mayoría de la evidencia empírica apoya la distinción entre el TDO y el TC, así como las distinciones entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el TDO y el TC. (Loeber et al 2000) Ø Se ha propuesto por algunos autores que existe un síndrome que incluye conductas del TDO y conductas agresivas del TC; y otro que incluye conductas que hay del TC no agresivas. (Silverthon 1999) Ø Loeber B, Burker JD. What are adolescent antecedents to antisocial personality disorder? . Crim Behav Ment Health. 2002; 12(1): 24 -36.

Definiciones Ø Problema: Los niños y jóvenes conducta disocial presentan comportamientos agresivos repetitivos, holgazanería, rupturas y choques más o menos continuados con las normas de casa y de la escuela, robos, y otros más extremos como incendios o vandalismos. Caraveo-Anduaga J. , Colmenares-Bermúdez E. , M rtínez-Vélez N. , Síntomas, percepción y demanda de atención en salud mental en niños y adolescentes de la Ciudad de México. Salud pública. Méx vol. 44 No 6. Cuernavaca Nov. 2002.

Estado socioeconómico Ø Hay más prevalencia de TOD y de TC entre los jóvenes de familias con bajo nivel socioeconómico. Ø El TC de inicio temprano frecuentemente relacionado con un mal pronóstico, es propio de las áreas urbanas. Ø Conductas disociales veladas en las clases altas? Children’s Mental Health Ontario. Evidence Based Practices for Conduct Disorder in Children and Adolescents. Project Launch. Mayo 2001

Antecedentes Ø Que pasó en Columbine? Ø Que pasó con los niños de Gran Bretaña? Ø Que pasa con los “Maras” centroamericanos? Ø Porqué las conductas delictivas están comenzando cada vez a menor edad? Ø El problema es serio y tiende a empeorar.

Prevalencia Ø Es una patología que se produce principalmente en niños (6 -16%) en comparación con una prevalencia en las niñas del 2 al 9%, pero con patrones diferentes en sus síntomas. Ø En Estados Unidos: 3. 000 a 15. 000 por cada 100. 000 habitantes (Steingard 1997) Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005 Jun; 73(3): 389 99

Prevalencia Los estudios sobre la delincuencia juvenil muestran que la prevalencia de las conductas no agresivas del TC aumenta a lo largo de la infancia y de la adolescencia. La prevalencia de las formas serias de agresión, como el robo, la violación y el intento o consumación del homicidio, tienden a incrementarse durante la adolescencia. Franco A, Muñoz R. Características epidemiológicas asociadas a psicopatología en niños y adolescentes. Rev Colombiana de Psiquiatría. 1998; 27(1): 7 -18

Prevalencia Se ha encontrado un riesgo 3 o 4 veces mayor de desarrollar el TC en los hombres que en las mujeres. Ø El TC en las mujeres se asocia con el TPA y con el embarazo temprano. Ø Las niñas con TC tienen más probabilidades de tener parejas antisociales, lo cual aumenta el riesgo de que sus descendientes tengan TCD. Ø Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005 Jun; 73(3): 389 99

Prevalencia Ø Pero las mujeres tienen índices más bajos de delincuencia que los hombres aunque frecuentemente son arrestadas por acciones encubiertas no agresivas, de delincuencia. (Silverthon – Prick 1999)

Subtipos (inicio) Ø Ø De inicio en la Infancia (Wood 1998) Al menos algún síntoma de TC antes de los 10 -Se caracteriza por la presencia de antecedentes familiares claros de sociopatía y violencia. -Inicia conductas clásicas de TOD y luego progresan a mentiras, peleas y pequeños robos. -Los comportamientos son consecuencia de modelos a partir de adultos o hermanos con comportamientos similiares. Moffitt T. A. , Caspi A. , Dickson N. , Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3 -18 years. Development and Psychopathology

Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuación) -Con el tiempo se produce progresión en la gravedad de los delitos cometidos (vandalismo, tortura de animales, entrada en casas ajenas, robo de objetos de valor) -Mayor incidencia de abuso de sustancias. -Cuando adultos tienden mas a abusar físicamente de cónyuges o hijos. Ø Moffitt T. A. , Caspi A. , Dickson N. , Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3 -18 years. Development and Psychopathology

Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuación) -Son mas probables signos de otras alteraciones neuropsiquiátricas: Anomalías en el EEG y potenciales evocados. -Tienden a mostrarse mas agresivos que el grupo de inicio en la adolescencia. -Generalmente tienen antecedentes de TDAH, alteraciones del aprendizaje y bajo rendimiento escolar. Ø Silberg, J. , Rutter, M. , Meyer, J. , Maes, H. , Hewitt, J. , Simonoff, E. , Pickles, A. , Loeber, R. , & Eaves, L. (1996). Genetic and environmental influences on the covariation between hyperactivity and conduct disturbance in juvenile twins. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 37, 803± 816

Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuación) -Su historia laboral es caótica -Al llegar a los 18 años, la gran mayoría cumple criterios de T de Personalidad Antisocial. -Aún siendo el 3 -5% de los TC son responsables de la mitad de los delitos cometidos por jóvenes. Ø Moffitt T. A. , Caspi A. , Dickson N. , Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3 -18 years. Development and Psychopathology

Subtipos (inicio) Inicio en la infancia (continuación) -Al parecer tiene un origen mas constitucional o neurobiológico que los de origen en la adolescencia: Niveles bajos de Serotonina en LCR (que además se asocian a la agresividad) Actividad anormal de la DBHidroxilasa (cercana a 0) Ø Moffitt T. A. , Caspi A. , Dickson N. , Silva P. Childhood-onset versus adolescent-onset antisocialconduct problems in males: Natural history from ages 3 -18 years. Development and Psychopathology

Subtipos (inicio) Ø Inicio en la infancia (continuación) Sistema nervioso autónomo: respuestas galvanométricas respuestas periféricas a la ansiedad umbrales muy elevados para experimentar placer Lahey BB, Loeber R, Burke JD, Applegate B. Predicting future antisocial personality disorder in males from a clinical assessment in childhood. J Consult Clin Psychol. 2005 Jun; 73(3): 389 -99

Subtipos (inicio) Ø De inicio en la adolescencia No se da ningún criterio característico de TC antes de los 10 años. No suelen tener antecedentes de TOD ni de problemas académicos, familiares o con la comunidad antes de la adolescencia. Generalmente los comportamientos que comienzan a presentar en la adolescencia son en grupos cerrados y menos graves que en los de inicio infantil. Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificación Terapeútica de los Trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente. Edit Diapasón. Madrid 2000

Subtipos (inicio) Ø De inicio en la adolescencia Tienen un pronóstico mas favorable que los de inicio infantil. En este grupo hay mayor representación del sexo femenino. Estos jóvenes no presentan generalmente los problemas de aprendizaje de otro grupo.

Subtipos (inicio) Ø De inicio en la adolescencia A este grupo pertenecen mas jóvenes de estratos bajos, medios urbanos y pertenecientes a minorías. Influye la pobreza, la delincuencia en grupo y la necesidad de alcanzar un determinado estrato social en la comunidad y que estos aspectos desempeñen un papel predominante (adaptaciones sociopáticas? ) Gutierrez J, Rey Sanchez F. Planificación Terapeútica de los Trastornos psiquiátricos del niño y del adolescente. Edit Diapasón. Madrid 2000

Diagnóstico diferencial Trastornos adaptativos (abuso físico o sex separación, pérdida año escolar) Ø Manifestaciones de crisis psicomotoras (agresividad no dirigida, estado postictal). Ø Síntomas de un trastorno interiorizado (depresión, ansiedad, etc. ) Ø Rutter M. , Taylor E. Chile and Adolescent Psychiatry. Blacwell Scince Ltd. Malden Massachusetts, USA. 2002

Comorbilidades Ø TDAH El 50% de los pacientes con TC presentan un TDAH asociado. En pacientes con TDAH, el TC aparece a temprana edad. (Biederman 1996) Se encontró que en 92% de los muchachos con TDAH y TC, el TC empezó antes de los 12 años de edad, y que con frecuencia está precedido por síntomas persistentes del TOD. Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparición del trastorno disocial de la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburrá. Grupo de Investigación en Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura Universidad de Antioquia. Medellín 2006.

Comorbilidades Ø TDAH Los muchachos con TC y TDAH tienen peor pronóstico que aquellos sin TDAH. Es posible que el TDAH en los niños con TOD sea un marcador del inicio temprano de los síntomas del TC. Giraldo H, Puerta I, Pineda D, Lopera F. Factores de riesgo para la aparición del trastorno disocial de la conducta en adolescentes pertenecientes al valle de aburrá. Grupo de Investigación en Neurodesarrollo Universidad San Buenaventura - Universidad de Antioquia. Medellín 2006.

Comorbilidades Usando los criterios del DSM-IV, se ha demostrado que la hiperactividadimpulsividad, pero no la inatención, contribuyen al riesgo de desarrollar una conducta criminal (De la Peña 2005).

Evaluación Ø Una evaluación completa requiere que el terapeuta conozca al niño, a la familia, la escuela a la que acude y el contexto social en que se desenvuelve. Ø Evaluar edad de inicio del comportamiento. Ø Evaluar antecedentes perinatales. Ø Temperamentos problemáticos en la primera infancia.

Evaluación Ø Antecedentes familiares Ø Antecedentes terapeúticos Ø Describir la naturaleza de los actos agresivos si los hay. Ø Signos y síntomas de otros trastornos psiquiátricos (Achenbach) Ø Preguntar al niño sobre posibles antecedentes de abuso físico o sexual.

Evaluación Ø Al final, el terapeuta debe ser capaz de describir: - Si el joven tiene un TOD o un TC - El subtipo de TC o TOD (infan o adolesc) - Si existe algún trastorno psiquiátrico o médico que explique los síntomas. - O si existe comorbilidad psiquiátrica. - Qué intervenciones son necesarias.

Pronóstico Ø En cuanto mas precoz es el inicio del trastorno, peor es el pronóstico. Ø Otros factores para un peor pronóstico son: asociación con TDAH, bajo nivel intelectual, alto nivel de conductas agresivas, problemas tempranos con la justicia y bajo nivel de socialización. (Vitiello 1998)

Pronóstico Ø Storm-Mathisen (1995): a los 20 años el 33% de los chicos con TC habían evolucionado a Trastorno antisocial de la personalidad. Ø El 47% no tenía ningún trastorno en el eje I de enfermedad mental. Ø El 24% tenía ansiedad, el 25% tenía abuso de sustancias y el 1% desarrolló algún trastorno psicótico.

Tratamiento Ø Para cada paciente, el tratamiento es diferente. Ø No es recomendado utilizar un solo tipo de intervención (solo psicoterapia o solo farmacoterapia), los tratamientos multidisciplinarios han sido mas exitosos. Ø No todos los casos requieren medicación, depende de la gravedad del caso.

Tratamiento Ø Tratamiento multimodal Ø Terapias cognitivo conductuales. Ø Reestructurar las jerarquías y favorecer la independencia. Ø Refuerzo académico Ø Actividades paraescolares Ø Intervención familiar y escolar. Achembach T. M. Tratamientos en niños y adolescentes basados en la evidencia: un inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.

Plan de tratamiento Ø Ø Ø Control de la agresividad. Mejorar de los elementos atencionales. Mejorar de la inquietud motora y la impulsividad. Mejorar de los síntomas afectivos. Reingreso a las actividades escolares. Achembach T. M. Tratamientos en niños y adolescentes basados en la evidencia: un inventario. Journal American Academy of child and adolescents psychiatry. 2003.

Psicoterapia para padres Ø Técnicas de orientación a padres, de tipo cognitivo-conductual Ø Brindar información adecuada respecto del trastorno Ø Corregir creencias disfuncionales Ø Enseñar habilidades específicas para la crianza de estos niños

Reglas fundamentales Ø 1. Recompense la buena conducta Hágalo frecuentemente y rápido. Todos tenemos retribuciones por lo que hacemos. La mayoría de las personas repiten las conductas por las cuales son recompensadas. Hay que saber escoger bien las recompensas.

Reglas fundamentales Ø 2. Por descuido, no recompense la mala conducta. El niño tal vez ha aprendido que cuando llora o cuando amenaza puede lograr lo que quiere. Así, las malas conductas se tienden a repetir en el futuro. Los problemas que se generan no son solo para los niños sino también para los mismos padres.

Reglas fundamentales Ø 3. Corrija algunas de las malas conductas Algunos padres prefieren solo premiar las buenas conductas, pero es necesario según la magnitud y la frecuencia de las conductas inadecuadas, corregirlas para que no se repitan. Se utilizan: consecuencias, tiempo fuera, sanciones, etcétera.

Tratamiento Ø Farmacológico: Estimulantes (Metilfenidato) Atomoxetina. Risperidona Otros: clonidina, anticonvulsivantes. Reyes M, Buitelaar J, Toren P, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of risperidone maintenance treatment in children and adolescents with disruptive behavior disorders. Am J Psychiatry 2006; 163: 402– 10

Bart Simpson Tiene síntomas de TDAH y TOD. Ø Tiene buenas habilidades motoras y su CI es normal-alto. Ø Realiza elaboraciones cognitivas y logra empatía con las personas de su entorno. Ø Buen pronóstico. Ø

Erick Cartman Inició síntomas de TC desde muy joven. Ø Es impulsivo y con comportamientos agresivos intensos. Ø Buen CI, pero solo es posible realizar con él intervenciones conductuales. Ø Pronóstico reservado. Ø

Hernán Darío Giraldo C. Psiquiatra Infantil rach@telesat. com. co Hospital Mental de Antioquia Clínica Samein Medellín.