Actualizacin en el diagnstico y tratamiento del cncer

Actualización en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides Dr. José Luis Ponce Marco Unidad de Cirugía Endocrino-Metabólica Hospital Universitario La Fe

C Diferenciado C Medular

Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Medullary Thyroid Cancer: Management Guidelines of the American Thyroid Association. The American Thyroid Association Guidelines Task Force* THYROID Volume 19, Number 6, 2009 “Grado de recomendación”

Carcinoma diferenciado de células foliculares (CD) C Papilar (CP) 73% C Folicular (CF) 27%

Diagnóstico

Clínica Formas de presentación Asintomáticos Nódulo tiroideo Adenopatía cervical Metástasis

Factores de riesgo clínicos Tamaño > 4 cm Edades extremas (<15 >60) Varón Hª familiar de cáncer de tiroides Riesgo de malignidad Irradiación cervical previa Crecimiento rápido Aumenta hasta 7 veces si uno Consistencia dura o irregular Fijosegura si dos o mas Casi Disfonía , Disfagia y/o estridor Adenopatías cervicales

R-A Laboratorio Determinar siempre TSH Si disminuída - Gammagrafía

R-A Ecografía siempre Factores de riesgo -Hipervascularización -Microcalcificaciones -Bordes irregulares

R-A PAAF Punción Aspiración Aguja Fina del nódulo o ganglio Test diagnóstico de elección en el paciente eutiroideo

R-A PAAF Ecoguiada -Si no palpable -Quístico -PAAF previa no diagnóstica

Resultados de la PAAF -Maligno -Sospechoso (Tumor Folicular) -Benigno (Hiperplasia, Tiroiditis, etc. ) -Insuficiente Falso negativo 5 -10%

R-A Resultados de la PAAF Cirugía si: -Maligno (C. Papilar, C. Medular, …) -Sospechoso (de C. Papilar T. Folicular T. de c. de Hürthle)

R-A Si PAAF de forma repetida no da el diagnóstico… Cirugía

R-B Evaluación preoperatoria en el CD -Siempre Eco -TC, RM, etc. no de forma rutinaria

TRATAMIENTO

“La Cirugía es la base del tratamiento” R-A Si diagnóstico Pre o intraoperatorio, Tumor > 1 cm nosotros siempre… “Tiroidectomía total”

Ventajas de la tiroidectomía total En cuanto a la utilidad del 131 I En cuanto a la utilidad de la tiroglobulina (Tg) Se reducen las recurrencias (mortalidad 50%) Mejora la supervivencia (si mayor de 1. 5 cm) Menor incidencia de cáncer indiferenciado

Diagnóstico… Pre o intraoperatorio 60 % Postoperatorio 40 % ¿Reintervención?

C Folicular Infiltr. capsular Infilt. vascular

R-B Tras lobectomía. . . C Folicular C Papilar (mixto) C de células de Hurtlhe Microcarcinoma Papilar TT TT TT L

Microcarcinoma Papilar No completamos tiroidectomía si. . . Hallazgo casual No antecedentes familiares No antecedentes irradiación Unifocal Lóbulo contralateral sano Sin afectación ganglionar Variedad no agresiva R-B

Vaciamiento ganglionar

Yugular Espinal II III V IV Pretiroideos VI Supraclavicular Recurrencial dx II III Yugular Espinal V IV Supraclavicular Recurrencial Izq

Afectación ganglionar C. Papilar 50% C. de Hurthle 40% C. Folicular 3%

De nuestra experiencia 100 Linfadenectomías Primera intervención 67 Reintervenciones 33 Remitidas de otros Hospitales Hospital La Fe 27 (82%) 6 (18%)

C Papilar C Medular MEN 2 a y b Esporádico nº casos 6 6 88 12 Tipo histológico C Medular 12% C Papilar 88%

Compartimento central

EH EH HH ECM VI ECM

Indicaciones Carcinoma Papilar -Si tumor mayor de 1 cm. -Si <1 cm. pero glos. infiltrados Carcinoma C. de Hurthle R-B

C. Papilar - 1ª intervención Linfadenectomía sistemática del C. Central VI Nº pacientes Glos. + en 43 c. 53% 23/43 p. Nº glos. resecados Nº glos. afectados 13 5. 5 (6 - 32) (1 - 28)

Compartimentos laterales Vaciamiento Yugular Radical modificado Radical (exéresis de v yugular y ECM)

Compartimentos laterales II II Vaciamiento III ganglionar V IV

V. Yugula r II ECM N. Espinal III N Supraclaviculares HH EH IV N Frénico

R-B Indicaciones de la Linfadenectomía Carcinoma Papilar -Si afectación evidente por: Exploración clínica, Tg, Eco, PAAF, TC, PET…

Reintervenciones Nº glos. 33 casos 39. 4 (5 -97) Infiltrados media 9. 2 (23%) media Glos. + en 31/33 casos (94%)

Evaluación postoperatoria R-A 1 mes Supresión tto. Hormonal TSH rh TSH

R-B Ablación con Dosis… I-131 100 m. Ci

Gammagrafía post-ablación R-B

R-A Determinamos: Tg Antc. anti-Tg TSH En el momento de ablación

R-B Tratamiento hormonal supresivo Si riesgo elevado TSH < 0. 1 m. U/l Si riesgo bajo TSH 0. 1 -0. 5 m. U/L

R-A Seguimiento Al año Determinación Tg estimulada con TSH rh

R-A Seguimiento Si aumenta la Tg -Ecografía cervical. Si Glos. - Biopsia -Rastreo con I-131, PET…

Tratamiento de recidivas y metástasis

En el seguimiento. . Tg + y Eco, Rastreo o PET + Cirugía I - 131

Factores pronósticos Metástasis Edad > 40 a Tamaño…

MORTALIDAD 100 95 75 80 60 45 40 20 0 10 2 20 a.

Recurrencias 30% Ganglios 75% 10% mueren Metástasis a distancia 20% Pulmón 65% 50% mueren

Conclusiones 1. -La PAAF es la exploración de elección 2. -La cirugía es la base del tratamiento de la lesión primaria y de las metástasis 3. -Linfadenectomías anatómicas 4. -Tg estimulada en el seguimiento

CARCINOMA MEDULAR

Formas esporádicas Formas familiares MEN II A MEN II B

Diagnóstico

A. - Pre-operatorio 1º. - Nódulo tiroideo PAAF + Si elevada… Determinar Ecografía Calcitonina CEA Calcio Metanefrinas en orina Protooncogen RET R-A

R-A A. - Pre-operatorio 2º. - Genética Estudio del Protooncogen RET

Diagnóstico genético Biología Molecular ADN

21 Exones 10 11 13 14 15 16 Cromosoma 10 609/10 MEN 2 A, FMTC 611/10 MEN 2 A, FMTC 618/10 MEN 2 A, FMTC 620/10 MEN 2 A, FMTC 0 - 1% 2 - 3% 3 - 5% 6 - 8% 630/11 MEN 2 A, FMTC 631/11 FMTC 634/11 MEN 2 A 635/11 MEN 2 A 637/11 MEN 2 A 768/13 FMTC 790/13 MEN 2 A, FMTC 791/13 FMTC 0 - 1% Raro 80 -90% Raro Raro 804/14 MEN 2 A, FMTC 844/14 MEN 2 A, FMTC 883/15 MEN 2 B 891/15 FMTC 0 - 1% Raro 918/16 MEN 2 B 922/16 MEN 2 B 3 - 5% Raro

B. -Intra-operatorio Biopsia Extemporánea Se completa la tiroidectomía + Vaciamiento nivel VI

R-B C. - Post-operatorio Completar tiroidectomía si: CT elevada Multicéntrico CCH Bordes afectos RET +

Tratamiento

R-B TIROIDECTOMIA TOTAL VACIAMIENTO GANGLIONAR CENTRAL -Sistemático VACIAMIENTO GANGLIONAR LATERAL -Si tumor mayor de 1 cm. -Si ganglios + en compartimento central

R-A Seguimiento CT – CEA CT < 150 Eco cervical > 150 TC, PET, Laparosc. , etc

R-A Otros tratamientos Hormonoterapia “sustitutiva”

R-B Otros tratamientos Metástasis Cirugía, si es posible Si no lo es, pero lesiones sintomáticas Radioterapia externa Quimioterapia

Factores pronósticos Metástasis a distancia Metástasis linfáticas Tamaño tumoral…

MEN II a MEN II b

Síndrome MEN II a CÁNCER MEDULAR DE TIROIDES 100% FEOCROMOCITOMA 50% HIPERPARATIROIDISMO 20%

EDAD 8 años 17 años 40 años

330 Pacientes 330 Estudio Genético 177 153 RET - RET + 79 98 Diagnóstico conocido Diagnóstico Genético 36 43 Diag. Clínico Diag. Bioquímico

Diagnóstico GENETICO 98 Test Bioquímico T. Bioquímico + T. Bioquímico - 45 53 Edad media 25. 3 a Edad media 12. 3 a

Diagnóstico GENETICO 98 22 HCC Edad media 8. 4 a 31 MTC Edad media 15. 2 a T. Bioquímico - 53 Edad media 12. 3 a

Diagnóstico GENETICO 98 22 HCC Tiroidectomía “Profiláctica” 31 MTC Tiroidectomía “Precoz” T. Bioquímico - 53 Edad media 12. 3 a

MEN II a MEN II b

MEN II b 100 % casos Neuromas mucosos Hábito marfanoide Síntomas digestivos No HPT CMT mas agresivo

R-B ¿Cuándo operar en el S. MEN 2 b? Antes del año

Pretiroideos 1 x 2 mm 0/4 0/1 0/9 Recurrencial dx Recurrencial Izq 0/14

Pretiroideos 1 mm 0/4 0/1 0/5 Recurrencial dx Recurrencial Izq 0/10

Seguimiento… R-B ESTUDIO GENÉTICO PORTADOR DE LA MUTACIÓN Det. bioquímicas Feocromocitoma HPT TIROIDECTOMÍA PRECOZ Screening anual Feocromocitoma HPT NO PORTADOR Alta

CONCLUSIONES 1º. -La cirugía es el tto. de elección 2º. -La Calcitonina confirma diagnóstico en las Formas Esporádicas 3º. -La Biología Molecular en las F. Familiares 4º. -Tto precoz - Cirugía profiláctica 5º. -Exclusión de los no afectos