Actualizacin en Dislipemias Gd T de Enfermedades Cardiovasculares

Actualización en Dislipemias Gd. T de Enfermedades Cardiovasculares de Namfyc. Juan Carlos Cenoz Osinaga Abril de 2018

Hipercolesterolemia • Criterios diagnósticos y estrategias terapéuticas. Guía de Dislipemias ESC 2016 • Manejo de la Dislipemia Aterogénica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2017 • Novedades terapeúticas. Inhibidores de PCSK 9 (Estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES )

Definición de Hipercolesterolemia • LDL > 160 mg/dl • TG > 150 mg/dl • HDL <40 ( hombres ) <45 (mujeres) • Colesterol no HDL >190 mg/dl

El factor genético es el principal condicionante de la colesterolemia • 80% colesterol es endógeno. • El estilo de vida modula la Colesterolemia • Enfermedades causantes • Fármacos

Hipercolesterolemias Primarias • Hipercolesterolemia Poligénica (Aumento LDL). • Hipercolesterolemia Familiar Combinada: (Aumento de TG, descenso de HDL, AF. ) • Hipercolesterolemia Familiar: (HAD)

No tratar de manera aislada un valor de colesterol • Riesgo alto o muy alto: – – – ECV establecida Diabetes Enfermedad Renal Crónica Niveles muy altos de un FRV aislado Score > 5 • Riesgo moderado: Score: 1 -5 • Riesgo bajo: Score: 0 ( TA >180/110, LDL >210, CT > 310 )

La tabla de cálculo del RCV

En algunos pacientes, el RCV estimado con Score, no es correcto. Es preciso reclasificar • Obesidad central • Fibrilación Auricular • Inactividad • Sd Apnea del sueño • AF de ECV prematura: H < 55 años; M <60 años • HVI, ITB bajo, Microalbuminuria • Enfermedades autoinmunes ( Psoriasis, • Sd Metabólico Artritis Reumatoide. . )

En función del RCV y el nivel de LDL, hay un objetivo de intervención

Para reducir LDL 50%, es preciso usar tratamiento hipolipemiante de alta intensidad • Atorvastatina 40 -80 • Rosuvastatina 20 -40 • Estatina + Ezetimebe • Estatina + Fenofibrato • Inhibidores de PCSK 9

Conclusiones • Qué alteración tiene? HP, HFC • Estratificar el riesgo. Reclasificar, según existencia de modificadores del riesgo • Objetivos de LDL según el RCV : 70 -100 -115 • Tratamiento hipolipemiante de alta intensidad

Hipercolesterolemia • Criterios diagnósticos y estrategias terapéuticas. Guía de Dislipemias ESC 2016 • Manejo de la Dislipemia Aterogénica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2017. Revista Clínica e investigación en Arteriosclerosis. • Novedades terapeúticas. Inhibidores de PCSK 9 (Estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES )

El exceso de TG es la causa de la DA • TG >150 • HDL < 40 / 45 • Aumento moderado de LDL, con predominio de partículas LDL pequeñas y densas. • Colesterol no HDL elevado ( Indicador de un aumento de lipoproteínas ricas en TG y portadoras de apo B )

El exceso de TG disminuye el tamaño de las LDL, hace que se oxiden y modifica la Apo B

El exceso de TG disminuye el tamaño de las LDL, hace que se oxiden y modifica la Apo B

La medida del riesgo no es LDL sino C-no HDL • C-no HDL ( C total – HDL ) • Objetivo terapeútico C-no HDL : LDL + 30 • En un metanálisis (8 estudios con 62. 000 pacientes) : Si se alcanza el objetivo LDL pero no el objetivo no HDL: aumento del 32% en el riesgo de eventos CV que si cumplen ambos.

En la DA, la Arteriosclerosis subclínica es más prevalente • Ecografía tiroidea • Calcio coronario • ITB: <0. 9 o >1. 4 498 personas asintomáticas. 312 de bajo riesgo. • Calcio coronario • Calcio aórtico • Ecografía carotídea 214 (69%) tenían AS en al menos un lecho vascular.

La DA se asocia a otros FRV y multiplica el RCV x 2 -3 • Síndrome metabólico • HTA • Obesidad abdominal • Diabetes : 34% tienen DA • ERC • 21% de los pacientes de alto riesgo con LDL controlado • 21 -34% de los pacientes con antecedentes de enfermedad vascular

Los Fibratos son el tratamiento de la hipertrigliceridemia • Agonistas de los receptores PPAR alfa • Reducen TG 20 -50%. Aumenta HDL 5 -20% • En Diabetes, y Sd Metabólico con TG >200. • En HTG severa para prevenir pancreatitis • En PP y PS de ECV, tras normalizar LDL con estatinas • Con estatinas el fenofibrato

Algoritmo de tto de DA

Conclusiones • El exceso de TG hace que LDL sea más aterogénico • C no HDL predice el RCV mejor que LDL • La DA se acompaña de más FRV y ECV subclínica • Objetivo: control de LDL, de no HDL y de TG • Fenofibrato es el fármaco de elección

Hipercolesterolemia • Criterios diagnósticos y estrategias terapéuticas. Guía de Dislipemias ESC 2016 • Manejo de la Dislipemia Aterogénica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis 2017 • Novedades terapeúticas. Inhibidores de PCSK 9 (Estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES )

Absorción de LDL en hepatocito

PCSK 9 se une a R-LDL e impide su reciclaje

Inhibidores de PCSK 9: bloquean la unión de PCSK 9 al r-LDL. Disminuyen LDL un 60%

I PCSK 9 • Son Ac monoclonales humanos tipo Ig. G • Se unen a PCSK 9 e inhiben su unión al R de LDL • Su efecto es descenso de PCSK 9 y de LDL que se mantiene en el tiempo • Se administran por vía sc. Cada 2 -4 semanas, según la dosis • Alirocumab ( Programa ODYSSEY ) y Evolocumab (Programa PROFICIO)

Estudio FOURIER ( Evolocumab ) • 27. 564 pacientes con ECV • Media de LDL al inicio de 92 mg/dl • Randomizó al uso de evolocumab en dosis de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes, comparativamente con placebo • Seguimiento durante 2. 6 años

Resultados FOURIER

Resultados FOURIER por subgrupos ECV de <2 años de evolución: beneficio x 2 Con 2 o más eventos: beneficio x 1. 5 Con enfermedad multivaso: beneficio x 3 Con Enf Arterial periférica: más beneficio Pacientes con Diabetes: más beneficio.

ODYSSEY OUTCOMES ( Alirocumab) • >40 años • IAM reciente ( 1 -12 meses previos ) • En tto con estatinas de alta intensidad + Ezetimebe ( no todos ) • Mal control lipídico ( LDL >70; No HDL > 100 Apo B >80 ) • El estudio tenía un objetivo de LDL entre 25 -50 mg/dl. (titulación de la dosis ) • EL LDL inicial era 87. Seguimiento de 2. 8 años.

ODYSSEY OUTCOMES ( Alirocumab)

ODYSSEY OUTCOMES ( Endpoint primario)

ODYSSEY OUTCOMES ( Alirocumab)

ODYSSEY OUTCOMES ( Subgrupo LDL >100)

• HFHo LDL >100 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas; • HFHe LDL > 100 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas; • Pacientes con ECV con LDL > 100 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas; • Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están contraindicadas y cuyo LDL sea > 100 mg/dl.

Conclusiones • Eficacia desde la 4ª semana y mantenida en torno a 60% del inicial de LDL. • Reducción significativa de eventos CV. • Reducción de eventos mayor cuanto mayor sea LDL inicial. • Algunos perfiles de pacientes tendrán más beneficio Pacientes con un mayor acúmulo de FRV ( HF ), enf coronaria reciente, EC multivaso, EAP, Diabetes con otros FRV, LDL >100 al inicio. • Estos estudios consolidan la teoría lipídica de que cuanto más bajo es el LDL, menor riesgo de padecer ECV. • Es tarea de AP valorar indicación de IPCSK 9 para derivar a AE.

Resultados FOURIER

Resultados FOURIER

Resultados FOURIER

Resultados FOURIER