ACTUALIZACIN EN ANTICONCEPCIN MITOS Y REALIDADES Dr Gualberto

ACTUALIZACIÓN EN ANTICONCEPCIÓN: MITOS Y REALIDADES Dr. Gualberto Arrribeltz Prof. Agdo Ginecotocología Trinidad-Setiembre 2014

Conflicto de Interés � Declaro no tener ningún conflicto de interés con la industria, ni con los datos, resultados o conclusiones presentadas a continuación

Anticoncepción � Creencias populares � Opiniones de “expertos” � Reportes de casos aislados � Estudios retrospectivos no controlados AFIRMACIONES O CONCLUSIONES NO SIEMPRE CERTERAS � Evidencia científica

Anticoncepción: Mitos y realidades Ø “Los ACO aumentan el riesgo de trombosis y este es mayor con los ACO que continen drosperinona” Ø “La existencia de várices contraindica los ACO y deben suspenderse o no iniciarse” Ø “Debe haber períodos de descanso periódico de los ACO” Ø “Los ACO engordan” Ø “Los ACO disminuyen la libido” Ø “Se deben suspender la ACH después de los 40 años” Ø “Cuando el bebe comienza a ingerir alimentos los ACO de progesterona sola no evitan el embarazo” “Los ACO con Progesterona no tienen otra indicación que la lactancia” Ø Ø “Los LARC (Long-Acting Reversible Contraception) son menos efectivos que los ACO y con los mismos riesgos de trombosis Ø “No se aconseja DIU en adolescentes”

Los efectos 2° de los ACO combinados dependen de su composición � � ESTROGENO: Etinil estradiol 50 µg 35 µg 30 µg 20 µg 15 µg Valerato de Estradiol GESTAGENOS: Levonorgestrel Ciproterona Gestodeno, Norgestimato, Desogestrel Drosperinona Dienogest Nomegestrol

Nombres comerciales. Uruguay Levonorg. LNG EE 35 µg Ciproteron Gestodeno Desogetrel Diane Genoderm Sop Norgestim DRSP Microgynon Sinovul Triquilar Evacin Gynera Veneza 30 Trievacin Marvelón Yazmín Divina Damsel Yaxfemicar EE 20 µg April Femexin Minipil Minifem Femiane Veneza 20 Mercilón Neolette Yaz plus Diva Yaxibelle Damsella Val E 2 1, 5 mg Val E 2 3, 2, 1 mg Dienogest Tridette Cilest EE 30 µg EE 15 µg Nomegestr Bellaface Florence Secret 28 Mirelle Miranda Qlaira Rubí

� “Los ACO aumentan el riesgo de trombosis y este es mayor con los ACO que contienen Drosperinona”

Anticonceptivos orales - seguridad- Trombosis paciente frecuencia T-E No usuaria joven 4 por 100 mil-año Usuaria joven (LNG) 15 por 100 mil-año Usuaria (DSG o Nor. G) u obesidad X 2 q Food and Drug Administration. Nov 24 1995. Oral contraceptive andthe risk of blood clots. FDA Talk Paper. q Jick, S. Risk of nonfatal venous thromboembolism with oral contraceptives containing norgestimate or desogestrel compared with oral contraceptives containing levonorgestrel. Contraception, 73(6): 566– 70. Epub Mar 29 2006

Committee on Safety of Medicines � Reporta que GD y DSG en ACO duplica el riesgo de trombosis comparado con LNG

Incidencia de TEV* Números Absolutos Mujeres no embarazadas que no usan ningún AOC con EE Mujeres que usan AOC con EE de baja dosis Mujeres embarazadas *Por 10, 000 mujeres-año EE: Etinilestradiol Dinger et al. Contraception 2007; 75(5): 344– 54 10

Drosperinona” (DRSP) � Derivado de la espirolactona esencialmente una progestina antimineralo-corticoide. � Adicionalmente anti-androgénica - 30% de CPA. (Elger et al. , 2003). Ventajas: No retención hídrica. Util para tratamiento de acné Mejoría del sindrome premenstrual

Trombosis según progestágenos RR estudio Período LNG DSG o GD Blomenkamp 1988 -92 3. 8 (1. 7 - 8. 4) 8. 7 (3. 9 - 19. 3) - WHO 1989 -93 3. 6 (1. 4 -7. 9) 7. 4 (4. 2 - 12. 9) - Jick 1991 -4 1. 8 (1. 0 - 3. 2) - Spitzer 1991 -5 3. 2 (2. 3 - 4. 3) 4. 8 (3. 4 - 6. 7) - Lewis 1993 -5 2. 9 (1. 9 - 4. 2) 2. 3 (1. 5 - 3. 5) - Todd 1992 -7 ref. 1 1. 4 (0. 7 - 2. 8) - Dinger 2000 -4 ref. 1 1. 3 (0. 8 - 2. 0) 1. 0 (0. 6 - 1. 8) Seeger 2001 -4 ref. 1 1. 0 (0. 2 -18. 6) Lidegaard 1995 -2005 2. 0 (1. 8 - 2. 3) 3. 6 (3. 3 - 3. 8) 4. 0 (3. 3 - 4. 9) MEGA 1999 -2004 3. 6 (2. 9 4. 6) 7. 3 (5. 3 - 10. 0) 6. 3( 2. 9 -13. 7) ref. 1 Drospirenona • Øjvind Lidegaard Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study www. bmj. com/cgi/content/full/bmj. b 2890

Riesgo de TEV según tipo de progestina Números absolutos Mujeres no embarazadas que no usan un AHC (parche, píldora, anillo) ~2 en 10 000 mujeres Mujeres que usan un AHC con LNG, noretisterona o norgestimato ~5 -10 en 10 000 mujeres Mujeres que usan un AHC con etonogestrel o norelgestromina ~6 -12 en 10 000 mujeres Mujeres que usan un AHC con drospirenona, gestodeno o desogestrel ~9 -12 en 10 000 mujeres Mujeres que usan un AHC con clormadinona, dienogest o nomegestrol No conocido aún • El riesgo de TEV durante el embarazo es de 29. 1 eventos por 10, 000 M-A • Período post parto inmediato 300– 400 / 10 000 M-A Dinger et al. Contraception 2007; 75(5): 344– 54 14

Efecto inicial. Nueva usuaria

Algunos factores de Riesgo para TEV en usuarias de AOC Relación de eventos entre uso/no uso • Duración de uso: Efecto inicial • Edad e IMC AOC: datos de un estudio transnacional 1 4 EE plus progestin Impacto de la edad e IMC en la incidencia de TEV en usuarias de AOC* 3 2 1 0 IMC 1 2 3 4 5 6 Edad Año • Historia familiar y personal de TEV Figuras adaptadas de 1 Suissa, et al. Hum Reprod 2000; 15: 817– 21 and 2 the Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA 2002; 288: 321– 33 IMC: Índice de masa corporal *Riesgo estimado, baado en 115 eventos de TEV en 116, 708 M-A de exposición Dinger, EURAS Study, Presentación EC Prague 2008.

Riesgo de TEV con drosperinona � � � 9 estudios consideraron el riesgo de TEV con DRSP 6/9 encontraron aumento de TEV: Estudios sin control de factores de riesgo asociado o difusores. Basados en datos automáticos computorizados históricos. 3/9: Estudios caso-controles o de cohorte diseñados para establecer los riesgos de TEV, y la administración de un nuevo producto a pacientes con factores de riesgo, lo que elimina factores confundentes, no encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Riesgo de TEV durante el uso de ACO • El riesgo de TEV aumenta con - Dosis alta de estrógeno (menor con Val E 2) - Aumento del IMC 1 - Aumento de la edad 2 • Durante los primeros meses de uso de ACO el riesgo de TEV es mayor, (efecto inicial) disminuyendo posteriormente a niveles relativamente estables 1, 3 • Progestágeno sólo no aumenta el riesgo de trombosis • No se ha podido demostrar que la drosperinona aumente en forma significativa el riesgo de TEV comparado con otros Gestágenos. (existencia de factores confundentes, efecto de nuevas usuarias) 1 Dinger et al. Contraception 2007; 75(5): 344– 54; 2 Rabe et al. Thrombophilie und Kontrazeption 2011; 3 Dinger et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19(S 1): S 214– 5 18

Anticoncepción hormonal y varices � Los ACO pueden utilizarse en forma segura y efectiva en mujeres con venas varicosas. (OMS 2011). � No hay contraindicación para el inicio de ACH o su continuación � CATEGORIA 1: Uso sin retricciones MANUAL DE ORIENTACIÓN ANTICONCEPTIVA MÉTODOS TEMPORALES Y PERMANENTES Guias en Salud Sexual y Reproductiva. MSP 2013

Ø“Debe haber períodos de descanso periódico de los ACO”

OMS: Descanso resulta riesgoso: � � � La mujer pierde la protección anticonceptiva inmediatamente al no iniciar un nuevo envase de pastillas anticonceptivas El riesgo de embarazo es mayor en pacientes que tomando pastillas hacen descansos regulares innecesarios para “limpiar el cuerpo” ( por ejemplo cada año), cuando se comparan con las que las toman dentro del esquema normal. Se ve obligada a utilizar otro método anticonceptivo de menor eficacia (las pastillas son el método de mayor eficacia) Este nuevo método puede no serle familiar y puede entonces ser utilizado en forma incorrecta o inconsistente Por un período de al menos 3 meses la mujer no puede cuidarse con el método del ritmo de abstinencia periódica (cuidarse con las fechas)

OMS: � � La eliminación total de los metabolitos de cada comprimido se produce en 24 horas (no existe intoxicación progresiva) La ingesta prolongada no interfiere con la fertilidad futura Los efectos secundarios leves son más frecuentes cuando se reinicia un ACO (cefaleas, mastalgia, spotting) Cuanto más prolongada la ingesta de ACO mayor protección contra el Cáncer de endometrio y de Ovario

Factores de riesgo para TEV en usuarias de ACO: Uso continuo versus uso interrumpido VTE per 10, 000 women-years Based on 259, 696 women-years of observation and 220 confirmed VTE events 40 Re-starter Switcher with a break of at least 4 weeks 30 Switcher without a break of at least 4 weeks 20 10 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 // 25+ Duration of current use (months) • Cambiar de AOC sin interrupción no se asocia con aumento inicial del riesgo TEV 3 Figure adapted from Dinger, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: S 214– 5 (abstract and oral presentation) 23

Descanso de la ACH No se debe “descansar” la ACH: � Mayor riesgo de Embarazos no deseados � Mayor riesgo de TEV

Ø“Los ACO engordan”

ACOs y aumento de peso Ø Existen reportes que por efecto principalmente de los estrógenos (EE), y en menor medida de los gestágenos con acción mineralocorticoidea puede haber una discreta retención hídrica (edema) que no supera los 1 -2 lt (1 -2 kg). � Estudios controlados no demuestran ninguna asociación entre ganancia ponderal y ACOs tanto de 50, 30 or 20 mcg EE. Gallo, M. F. , Lopez, L. M. , Grimes, D. A. , Schulz, K. F. and Helmerhorst, F. M. 2006. Combination oral contraceptives: effects on weight. Cochrane Database of Syst. Rev. , (1): CD 003987.

Adelgazan algunos ACOs ? � Los ACO con Drosperinona (antimineralocorticoide) logran cierta pérdida de peso si se compara con progestinas con acción mineralo-corticoidea (retención hidrica) � Sin embargo las diferencias son mínimas y limitada a los ciclos iniciales (Oelkers et al. , 1995).

Ø“Los ACO disminuyen la libido”

Los efectos sobre la libido dependen del tipo de progestina

Dienogest (DNG) � Derivado de la testosterona � Actividad antiandrogénica 40% de ciproterona � Acción mineralocorticoidea neutra � Eficacia progestacional sobre el endometrio más fuerte (4 veces mayor) (Elger et al. , 2003). Ventajas: - Disminución del sangrado (util en el tratamiento del sangrado uterino anormal: SUA) - Tratamiento de Acné, hirsutismo, seborrea

Valerato de Estradiol /Dienogest � Menor efecto hepático en la síntesis proteica (Val E 2) � � No afecta la función sexual por menor aumento de los niveles de SHBG y disminución menos pronunciada de la testosterona total por acción del Val E 2 Menores efectos sobre la coagulación y nulo sobre el perfil lipídico � Mayor eficacia a nivel endometrial (disminución del sangrado). (DNG) � Régimen dinámico que también disminuye el sangrado � Disminución del intervalo libre de hormonas (sólo 2 días)

En suma: acción sobre libido Ø Ø Puede haber una ligera reducción de libido con moléculas antiandrogénicas: Ciproterona, Drosperinona, Dienogest Mejoría: - con gestágenos con acción androgénica (LNG, Gestodeno, etc) - con ACO con Val E 2 (Qlaira, Rubí, Miranda) (Wynn et al. , 1979), (Schneider, 2003) (Oelkers et al. , 1995).

Ø“Se debe suspender la ACH después de los 40 años”

Anticoncepción después de los 40 años Anticoncepción hormonal: � � � Concepto clásico: “Anticoncepción hormonal contraindicada en mayores de 35 años, en base a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. ” Altas dosis de estrógenos: no pueden extrapolarse los resultados a los actuales preparados con bajas dosis o con Val E 2. No se tenía en cuenta el efecto cardiovascular del tabaco

Riesgo cardiovascular global en usuarias ACOs � HTA y Tabaquismo son factores sínergicos para Stroke e IAM paciente NO FUMADORA RR menor 35 1 NO FUMADORA mayor de 35 3. 3 FUMADORA mayor de 35 19. 4 En pacientes fumadoras mayores de 35 años el riesgo de IAM aumenta 30 veces y el de Stroke 7 veces (Los ACO actuales tienen efectos mínimos sobre la PA)

Riesgo cardiovascular global en usuarias ACOs Fumadoras � Más de 35 años no deben usarse. � Deben haber transcurrido un año sin fumar para recibirlos. Obesidad � IMC más de 35 el riesgo supera los beneficios

National Guideline Clearinghouse Contraception for women aged over 40 years. U. S. A. � Women who are aged 35 years or over and smoke should be advised that the risks of using CHC usually outweigh the benefits. (Grade B) � Hypertension may increase the risk of stroke and MI in those using COC. (Grade B) Recomendaciones WHO 2012 � Women age 35 and older who smoke—regardless of how much— should not use COCs, the patch, or the vaginal ring. Planificación familiar UN MANUAL MUNDIAL PARA PROVEEDORES Orientación basada en la evidencia desarrollada gracias a la colaboración mundial

Beneficios No reproductivos de la anticoncepción hormonal (> 40 años) � Prevención y tratamiento de hemorragias uterinas (anemias) y dismenorrea (Grade C) � Menor riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) � Menor frecuencia de quistes de ovario funcionales � Menor incidencia de patología benigna de mama � � � (Grade B) Efecto protector contra el Cáncer de ovario y endometrio (50%) (permanece por al menos 15 años) (Grade B) Menor incidencia de Cáncer colorectal (20%) (Grade B) Prevención de la aparición de sintomatología climatérica y de osteoporosis (se mantiene la DMO) • Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord 2002; 3: 277 -83. • National Guideline Clearinghouse Contraception for women aged over 40 years. htmn

OMS - 2011 � “A fin de prevenir el embarazo hasta que esté claro que dejó de ser fértil, una mujer mayor puede utilizar cualquier método si no tiene una patología médica que limite su uso”. � “La edad por sí sola no representa una limitación para la mujer para usar cualquiera de los métodos anticonceptivos. ”

Ø “Cuando el bebe comienza a comer los ACO de progesterona sola no evitan el embarazo” Ø “Los ACO con Progesterona no tienen otra indicación que la lactancia”

GUÍAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Ministerio de Salud Pública Dirección General de la Salud. 2013 Anticonceptivos orales de progesterona sola � � “Son los anticonceptivos orales más apropiados para las mujeres que están amamantando, sin embargo, las mujeres que no están amamantando también pueden usarlos”. Para mujeres que amamantan, la probabilidad de embarazo es de aproximadamente 1 cada 100 mujeres que utilizan la píldora solo de progestágeno en el primer año. La píldora solo de progestágeno es menos efectiva para mujeres que no están amamantando. La probabilidad de embarazo es de aproximadamente 3 a 10 en cada 100 mujeres en el primer año”. (uso habitual) O menor de 1 (uso correcto y consistente) “Al suspender la lactancia, la usuaria podrá seguir tomando las píldoras si lo desea”

ACO con gestágenos solos: � � Seguridad anticonceptiva: 35 años: 0. 8 x 100 mujeres/año; más de 40 años: 0. 3 gestaciones x 100 mujeres/año Previene la pérdida de masa ósea Util en mujeres fumadoras o con alguna contraindicación para E 2 No parecen incrementar el riesgo de stroke o IAM, y existe un aumento muy pequeño o nulo en el riesgo de tromboembolismo. (Grade B) Manual de Anticoncepción Hormonal Oral. Sociedad Española de Contracepción

TABLA DE EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS (Tasa de embarazo por 100 mujeres en el primer año de uso) Traducido de Family Planning: A Global Handbook for providers (WHO, 2011)

Ø“Los LARC (Long-Acting Reversible Contraception) son menos efectivos que los ACO y con los mismos riesgos de trombosis

L. A. R. C Long-Acting Reversible Contraception � DIU: � DIU T de Cobre con levonorgestrel: Mirena® � Implantes “SET AND FORGET”

L. A. R. C. : IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTERONA EFECTIVIDAD � Es uno de los métodos anticonceptivos MÁS EFECTIVOS (en 3 años de uso se espera menos de 1 embarazo cada 100 usuarias )

COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE LOS DISTINTOS METODOS

L. A. R. C. : IMPLANTES ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTERONA QUIENES PUEDEN USAR IMPLANTES? Casi todas las mujeres pueden utilizar implantes en forma segura incluyendo: � � � Adolescentes Mayores de 40 años Post-evento ginecoobstétrico inmediato Fumadoras Portadoras de venas varicosas

Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001 -10 BMJ 2012; 344 Øjvind Lidegaard, professor 1, Lars Hougaard Nielsen, statistician 1, Charlotte Wessel Skovlund, data manager 1, Ellen Løkkegaard, senior registra

�“No se aconseja DIU en adolescentes”

L. A. R. C. DIU: T DE COBRE Puede utilizarse el DIU en adolescentes nulíparas? Intrauterine devices are safe to use among adolescents. � La evidencia disponible demuestra la seguridad de los modernos DIUs. El riesgo relativo de EIP esta incrementado solo en los primeros 20 días de la inserción del DIU y luego retorna a niveles basales, mientras que el riesgo absoluto es muy pequeño � La contaminación bacteriana en el momento de la inserción es la causa y no el DIU en si mismo (0 -2% sin infección, 0 -5% con infección) � El sistema intrauterino liberador de LNG disminuye el riesgo de EIP debido al espesamiento del moco cervical y el afinamiento del endometrio. ACOG , October 2012 Committee Opinionon Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group

L. A. R. C. DIU: T DE COBRE Puede utilizarse el DIU en adolescentes nulíparas? Intrauterine devices do not increase an adolescent’s risk of infertility. � La infertilidad no es más probable luego de discontinuar el uso del DIU, que luego de la discontinuación de cualquier otro método reversible de contracepción. Dentro de los determinantes de esterilidad de causa tubárica el uso previo de DIU no se asocia con infertilidad. � La linea de base de la fecundidad retorna rapidamente luego de la remoción del DIU Intrauterine devices may be inserted without technical difficulty in most adolescents and nulliparous women. ACOG , October 2012 Committee Opinionon Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group

L. A. R. C. DIU: T DE COBRE Puede utilizarse el DIU en adolescentes nulíparas? OMS 2012 � Todos los Métodos Anticonceptivos son Seguros para los Jóvenes Casi todas las mujeres pueden utilizar DIU de manera segura y efectiva, incluyendo mujeres que: � Hayan tenido hijos o no � No estén casadas � Tengan cualquier edad, incluyendo adolescentes y mujeres de más de 40 años Planificación familiar UN MANUAL MUNDIAL PARA PROVEEDORES Orientación basada en la evidencia desarrollada gracias a la colaboración mundial Una Piedra Angular de Planificación Familiar de la OMS

Table. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (UKMEC) Categories Based on Age Range UKMEC (years) Category Combined hormonal contraception (CHC) (combined oral contraception, transdermal patch, combined vaginal ring) ≥ 40 2 Progestogen-only pill (POP) ≥ 40 1 Progestogen-only implant ≥ 40 1 18 -45 1 >45 2 ≥ 40 < 20 1 2 Barrier methods ≥ 40 1 Emergency contraception ≥ 40 1 Contraceptive Method Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) Norethisterone enanthate (NET-EN) Copper-bearing intrauterine device (Cu-IUD) Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) 1. 2. Uso sin restricciones Las ventajas de su uso sobrepasan los riesgos teóricos o probados

Conceptos para llevarse a casa Ø Los efectos secundarios de los ACO combinados: Dependen de la dosis de EE Son menores con Val E 2 Dependen de la progestina que contengan Ø Todos los ACO combinados, parches, inyectables, anillos, etc producen un leve aumento en el riesgo de TEV en el primer año de uso. Ø El riesgo de TEV durante el embarazo, parto y puerperio es muy superior Ø Si bien algunos estudios refieren un discreto aumento de riesgo con los ACO con drosperinona, esto no ha podido ser demostrado. Ø La ACH puede indicarse sin restricciones en pacientes con várices.

Para llevarse a casa Ø No es necesario descansar los ACO y por el contrario hacerlo puede ser contraproducente Ø La anticoncepción hormonal (ACH) no engorda (Los ACO que contienen drosperinona que son útiles para el acné, hirsutismo, seborrea no retienen líquido y puede producir un descenso leve y transitorio del peso) Ø La disminución de la libido depende de la acción antiandrogénica de algunos gestágenos: Mejora con LNG o Val E 2 Ø Las mujeres mayores de 35 años pueden recibir ACH hasta la menopausia si no fuman, y si se descartan otras patologías Ø Los anticonceptivos que contienen solo gestágenos pueden administrarse en mujeres fumadoras y no aumentan el riesgo de TEV

Para llevarse a casa Ø Los ACO de progesterona son muy seguros y efectivos durante la lactancia pero tambíen pueden utilizarse en otros momentos con efectividad similar a los ACO combinados Ø La LARC es la opción mas efectiva y segura de lograr anticoncepción a largo plazo. Ø Ninguno de los métodos incluidos en LARC está contraindicado a ninguna edad Ø El DIU de Cobre y el DIU LNG pueden utilizarse a cualquier edad incluyendo adolescentes, nulíparas Ø Los implantes constituye una opción altamente efectiva y segura, con mínimos efectos colaterales (sangrado irregular)

Qué metodo AC me recomienda?

La decisión no debe estar basada en los métodos sino en la paciente Depende de su condición, sus deseos, sus factores de riesgo, su idiosincrasia, y de las características y efectividad propia de cada método Información y prescripción Confección a medida basada en la mejor evidencia científica Atención personalizada