Activit Physique et Sportive Valvulopathie JeanMichel Chevalier Hpital

Activité Physique et Sportive @ Valvulopathie Jean-Michel Chevalier Hôpital R Picqué. Bordeaux Armées Pr François Carré CHU - Rennes

Exercice musculaire @ valvulopathie asymptomatique effets mal précisés Aggravation de la valvulopathie ? Surtout si régurgitation ? Rupture de cordage ? Aggravation de la dysfonction VG ou VD ? Arythmies auriculaires ou ventriculaires? OAP ? Mort subite ?

Augmentation des diamètres aortiques échographiques selon l’ancienneté de l’entraînement de 100 haltérophiles jeunes (22 +/- 3, 6 ans). Bigi MA , Asmali A. Am J Cardiol 2007; 100: 528 -30. (avec 5 IAo minimes et 4 modérées)

Recommandations / pratique : . - du sport de haut niveau avec une « petite » valvulopathie? - de l’activité physique et sportive chez le « tout venant » (engouement +++) éventuellement porteur d’une valvulopathie pouvant potentiellement s’aggraver. Euro Heart Survey : 5001 patients inclus, dans 92 centers de 25 pays Européens in 2001: 3/4 = native valve disease: Rétrécissement Aortique = 43 % Insuffisance Mitrale = 34% Insuffisance Aortique = 13 % Rétrécissement Mitral = 10 % Valvular heart disease in the community: a European experience. Iung B, Baron G, Tornos P, Gohlke C, Butchart EG, Vahanian A. Curr Probl Cardiol. 2007 Nov; 32(11): 609 -61

Rétrécissement aortique Effort dynamique intense: obstacle VG-Ao et des résistances périphériques PAS avec hypoperfusion périphérique, coronaire et cérébrale. Effort isométrique: résistances périphériques + pression intra-VG. HVG + ischémie myocardique… risques d’arythmie car stimulation catécholergique 4% des morts subites chez les jeunes athlètes (Maron BJ. JAMA 1996; 276: 199 -204).

Insuffisance Aortique Aucune étude longitudinale Au repos: la bradycardie fuite et favorise DTDVG. A l’exercice: Dynamique: tachycardie + vasodilatation peuvent la régurgitation Isométrique: résistances périphériques donc gradient Ao-VG et aggravation possible de la fuite. Difficulté d’interprétation de la FE: repos / « cœur d’athlète » souvent un peu globuleux sans IAo effort : précharge FE normalisée ou dysfonction VG?

Rétrécissement mitral A l’effort: gradient OG-VG pressions pulmonaires Si effort intense: OAP ? Arythmie SV et FA? Risque d’accidents emboliques? Possibilités sportives selon: - taille de l’OG - surface fonctionnelle du RM. Problème AVK / sports de contacts ou course d’endurance

Insuffisance mitrale Exercice dynamique: Modéré: peu de variation de la fraction régurgitée Intense: de la fuite et PA Pulmonaire. Exercice statique: faible élévation du DC mais Résistances Périphériques, fuite mitrale et PAP Risque de - FA selon dilatation OG - rupture de cordages / IM dystrophique

Insuffisance tricuspide Très fréquente, souvent fonctionnelle (post MCNO ou valvulopathie gauche ou anomalie respiratoire chronique) Aucune étude / risque IT isolée et compétition: surcharge volumétrique du ventricule droit ? Echo d’effort ++: HTAP ? Tous sports autorisés en compétition si pression VD normale avec POD < 20 mmhg.

ECHOGRAPHIE chez l ’ENDURANT Hypertrophie-dilatation VG modérées et harmonieuses Dilatation des oreillettes Variations du flux mitral ? pic + vitesse onde E rapport E/A onde A normale ou basse apport du DTI à l’anneau Flux veineux pulmonaire anormal ? Dilatation des cavités droites ? Variations du flux tricuspidien (dysfonction diastolique? ) Échos 3 D: dilatation VG + OG KING. J Am Coll Cardiol 2002. 40(2): 325 -9. CNCF Strasbourg 18 09 03

RECOMMANDATIONS ?

Recommandations Américaines J Am Coll cardiol 2005; 45: 1312 -75

Eur Heart J 2005; 2 -: 1422 -45

Recommendations for the management of individuals with acquired valvular heart diseases who are involved in leisure-time physical activities or competitive sports. Mellwig KP, van Buuren F, Gohlke-Baerwolf C, Bjornstad HH. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Feb; 15(1): 95 -103. Valvulopathie ? Evaluation clinique Interrogatoire Antécédent: - familiaux: mort subite? - personnels: souffle, RAA? Pratique sportive: - rythme (loisir, compétition? ), - durée, intensité, environnement Symptomatologie: - syncope, dyspnée, - douleur thoracique, palpitations? Examen physique TA aux 2 bras + pouls périphériques. Caractères du souffle (auscultation couché/debout): - systolique éjectionnel: fréquent chez le sportif (longiligne) - diastolique: pathologique Morphotype Marfanoïde?

Valvulopathie? ECG: attention aux atypies du sportif Radio du thorax: « big is not always bad » Echocardiographie de repos +++: Dilatation-hypertrophie modérée et harmonieuse des cavités cardiaques du cœur d’athlète Régurgitations physiologiques fréquentes. Autres: EE (VO 2 max), Holter rythmique, Echo d’effort. Maréchaux S, et coll. Clinical value of exercise Doppler echocardiography in patients with cardiac-valvular disease. Arch Cardiovasc Dis. 2008 May; 101(5): 351 -60.

II. Modéré 20 – 50% CM I. Faible < 20% CM Composante statique III. Fort > 50% CM Classification des sports selon les composantes statiques ou dynamiques A. Faible < 40% VO 2 max B. Modéré 40 – 70% VO 2 max C. Fort > 70% VO 2 max Composante dynamique Mitchell JH et all. 36 th Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities. Classification of Sports. J Am Coll Cardiol. 2005 Apr 19; 45(8): 1364 -7.

Pas de Contrindication au sport de compétition si: Fuite Aortique minime ou modérée Fuite Mitrale minime ou modérée PVM sans signe de gravité Rythme sinusal sans arythmie VG non dilaté (DTDVG < 60 mm ou < 55 ml/m 2) Fonction VG normale (FE > 50 -60%)

Restrictions relatives RM minime (surface > 1, 5 cm 2) tous sports sauf IIIC (boxe, aviron, cyclisme, décathlon, triathlon, canoë-kayak) Sports statiques faibles (IA, IB), ou statiques modérés (IIA, IIB): RAo minime, Bicuspidie Ao et Ao (40 -45 mm): pas sport de contact. IM minime ou modérée sans FA avec dilatation VG modérée, RM modéré. IT minime ou modérée, Sténose tricuspide asymptomatique. Valvuloplastie, bioprothèse ou prothèse mécanique fonctionnelles. Sports statiques + dynamiques faibles IA (billard, golf, bowling, tir): Bicuspidie et Ao > 45 mm, IAo avec dilatation VG progressive, RAo modéré.

Pas de sport en compétition si: IAo sévère! IAo minime ou modérée: avec dysfonction VG et/ou dilatation aorte (> 45 mm) et/ou arythmies sévères IM avec dilatation VG (> 60 mm ou 55 ml/m 2) PVM avec signe de gravité. RAo sévère ! RAo modéré avec dysfonction VG. Toute INFECTION FEBRILE (myo-péricardite? ) même sans valvulopathie significative!

Evolutivité rhumatismale Pas de sport intense ni de compétition pendant 6 mois Reprise de la compétition après 6 mois si : pas de valvulopathie significative pas de péricardite ECG normal biologie normale bonne fonction VG repos et effort performance adaptée au sport choisi entraînement repris progressivement avant la compétition.

Valvulopathies « corrigées » Discussion ++ de la technique chirurgicale avec le sportif: voie d’abord? bioprothèse ou valve mécanique? AAP? AVK? … Correction (chirurgie ou ballonnet) ne signifie pas guérison complète: Importance du bilan au décours: ne jamais surestimer à priori les résultats (sinon faux espoirs). Fréquent gradient valvulaire résiduel de repos et/ou d’effort parfois dysfonction VG à l’effort. Problème des traitements au long cours: anticoagulant ++, bétabloquants, …

Sport en compétition et valvulopathies « corrigées » Recommandations. Pellicia A. Eur heart J; May 2005. Mellwig KP, Bjornstad HH. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil; Fev 2008; 15 (1): 95 -103. Prothèse avec fonction VG repos + effort (EE et/ou écho) normale: IB, IIA, IIB (éviter IIB si prothèse aortique: rugby, course à pied, surf) IA, Plastie mitrale: pas de sport de contact mais sports IA, IB (tir à l’arc, plongée, sports mécaniques, équitation) ou IIA (ping pong, volleyball, baseball). Valvulotomie mitrale (percutanée ou chirurgicale): prudence /sport. Homogreffe + Ross procédure: devenir à long terme ? sports IA, IB, IIA. Traitement anticoagulant pas de sport de contact !

Valvulopathie: quelle activité sportive? Recommandations = Evaluation annuelle Clinique: asymptomatique ? ECG de repos ETT : obligatoire post chirurgie place ++ Echocardiographie d’effort : PAPs < 60 (80) mm Hg ? si poly-valvulopathie: décision sur la valvulopathie la + sévère. EE : montée tensionnelle d’effort normale ? troubles du rythme? Ischémie? capacité physique adaptée / sport envisagé? +/- Holter: arythmie non sévère?

En principe, le diagnostic de valvulopathie est facilement posé. Et les recommandations / sport relèvent du bon sens. Mais …. attention au sportif de haut niveau d’entraînement car l’association souffle + hypertrophie électrique + dilatation cavitaire + minime fuite valvulaire à l’écho peut signifier … cœur normal !

MERCI @ BON SPORT CNCF Strasbourg 18 09 03