Actitud enfront el dolor musculoesqueltic Dr Joan Calvet
- Slides: 55
Actitud enfront el dolor musculoesquelètic Dr Joan Calvet Fontova Hospital Parc Taulí Universitari 2014
Dolor • Malaltia més comuna i debilitant • Afectació – Individal – Social/laboral • Dolor persistent – Discapacitat funcional • • Estrès psicològic Alteracions son Interferència en activitat de la vida diària Afectació interrelacions personals
Dolor • Definició: experiència sensorial i emocional desagradable associada amb una lesió estructural real o potencial, o descrita en funció de la lesió • Percepció somàtica que conté sensacions corporals amb característiques similars a les presentades durant una estimulació dolorosa tissular, una experiència relacionada amb aquesta sensació i un sentiment desagradable o altres emocions negatives basades en aquesta experiència
Dolor • Agut – Mecanisme de protecció vital • Adaptatiu: supervivència, protecció • Inadaptatiu: dolor = malaltia; funció patològica del SNC • Crònic – Durada superior a la que precisa el cos per recuperar-se d’una lesió o dolència (6 mesos) • Subagut
Tipus dolor • Nociceptiu: lesió tissular – Somàtic – Visceral • Musculo-esquelètic • Inflamatori • Mecànic/compressiu • Neuropàtic: activitat neuronal anòmala – Mediat pel sistema simpàtic: DSR – Perifèric: neuràlgia, neurinoma – Central: lesions espinals
Patogènesi del dolor Transducció Transmissió Modulació Percepció Processament de la senyal: - circuits locals en la medul. la - senyals d’inhibició provinents del cervell que fan sinapsis en el corn posterior: - sistema opioide - serotoninèrgic - noradrenèrgic
Patogènesi del dolor Fàrmacs: - Analgèssics no opioides - Paracetamol - AINEs - COX-2 - Analgèssics tòpics - Capsaicina - AINE tòpic - Lidocaina - Analgèssics opioides - Tramadol - Morfina - Fentanil - Buprenorfina - Oxicodona - Hidromorfona - Tapentadol - Agonistes alfa-2 -adrenèrgics - Antidepressius
ESCALA ANALGÈSSICA DE LA OMS EVA 7 -10 EVA 4 -6 EVA 1 -3
Paracetamol • Mecanisme d’acció ? ? • Analgèssic més administrat sense prescripció • Guies – OA genoll i maluc – > placebo però < AINE • Eficàcia i seguretat a llarg termini ? ? ? • Hepatoxicitat
ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDEUS (AINEs) Els AINEs són una àmplia classe farmacològica químicament diversa (>70 ) que presenten activitats antiinflamatòries, analgèssiques i antipirètiques. Principal tractament farmacològic per alleujament del dolor, especialment lleu-moderat Fàrmacs més utilitzats i prescrits a nivell mundial ≈ 70 milions de persones/dia prenen AINEs per prescripció ≈ 230 milions de persones/dia prenen AINEs sense prescripció Utilització habitual en la població (20% de la població >/=1 mes/any)
Característiques dels AINEs com a grup • • • Indicacions terapèutiques comuns Efectes secundaris similars Diferent farmacocinètica i potència Diferents famílies químiques Mecanisme d’acció comú (inhibició ciclooxigenasa) • Diferent selectivitat COX 1 i 2 Més semblances que diferències
AINE i COX-2 • Efectes secundaris: – Inhibició plaquetària – GI – Renals • Nefritis • Edema – Cardiovascular (NPX) – Interaccions • Anti. HTA, sintrom, AAS…
Classificació • Derivats de l’àcid acètic – Major a menor potència i menor a major analgèssia – Indolacètic: potència elevada • Indometacina: 25 -50 mg/8 h (Inacid, Atrinovo, Flogoter…) • Sulindac: 100 -200 mg/12 h (Sulindac) – Arilacètic: potència mitjana • Aceclofenaco: 100 mg/12 h (Airtal, Falcol, Gerbin…) • Diclofenaco: 50 mg/8 h; 75 mg/12 h (Voltaren, Dolotren…) – Pirrolacètic: major analgèssia • Ketorolac : 10 -30 mg ev seguit de 10 mg fina màxim 60 -90 mg. 10 mg/8 h vo (Toradol, Droal…)
Classificació • Derivats de l’àcid arilpropiònic – Menor antiinflamatori, bona analgèssia. De + a • • Naproxeno 250 -550 mg/12 h (Naprosyn, Antalgin…) Ibuprofeno: 400 -600 mg/8 h (Neobrufen, Espidifen…. ) Ketoprofeno: 25 -50 mg/6 -8 h (Orudis, Fastum…) Dexketoprofen: 12. 5 -25 mg/8 h ( Enantyum, quiralam. . ) • Derivats de l’oxicam – Vida mitja llarga, potència AINE elevada • Meloxicam: 7. 5 -15 mg/24 h (Movalis, Uticox…) • Piroxicam: 10 -20 mg/24 h (Feldene, Cycladol…) • Tenoxicam: 20 mg/24 h (Reutenox, Artriunic…) • Derivats de la naftilalcanona – Bona tolerància, poca potència, vida mitja. Gent gran. • Nabumetona: 0. 5 -1 gr/24 h (Relif, Listran…)
Classificació • Derivats de l’àcid pirazolona – Fenilbutazona: màxima potència però toxicitat hematològica i gàstrica • 200 mg/8 -24 h. (Butazolidina) – Metamizol: Analgèssia no AINE. Toxicitat hematològica no gàstrica • 575 mg/6 -8 h (Nolotil) • Derivats de l’àcid salicílic – AAS. Efecte dosi depenent • Antiagregant 300 mg, analgèssic 3 gr, AINE 6 gr • Possibilitat ev.
Classificació • COXIBs – AINEs nous, inhibidors específics – Alta potència, vida llarga – Celecoxib 200 -400 mg/24 h (Celebrex, Artilog) – Etoricoxib 60 -120 mg/24 h (Exxiv, Arcoxia, Accoxel)
Com escollir l’AINE? indolac ètics salicilats coxib propiònics c Oxi No existeix l’AINE ideal Grans diferències interindividuals A I N E s
Com encertar? ? ? No existeix l’AINE ideal…
Quin AINE escollir? Per potència antiinflamatòria • Major potència: Butazolidina, Indometacina, Piroxicam-Tenoxicam, COXIBs, Naproxè • Potència media: Diclofenac, Aceclofenac, Propiònics, Meloxicam • Menor potència: Nabumetona
Quin AINE escollir? Vida mitja • Vida llarga: Butazolidina, Piroxicam- Tenoxicam -Meloxicam, COXIBs. . . • Vida mitjana: Naproxè, Aceclofenac, Nabumetona. . . • Vida curta: Ibuprofè, Indometacina, dexketoprofè. . .
Quin AINE escollir? Vía de administració • Via parenteral: Acetilsalicilat de lisina, Diclofenac, Indometacina, Metamizol, Ketorolac • Via oral • Via rectal • Via tòpica Resposta a AINES previs Considerar potència i grup
Quin AINE escollir? Edat del pacient Comorbilitat associada Embaràs Evitar al principi i final de l’embaràs Diclofenac, Naproxè, Ibuprofè, AAS Tractaments simultanis: AINE i Sintrom: Diclofenac, Ibuprofè, Nabumetona
TRACTAMENTS TÒPICS Mesures físiques: • Calor en els processos crònics (contractures, OA…) • Fred en els processos aguts (tendinitis càlcica, monoartritis…) AINES tòpics: • Penetració mitjana 1 cm subcutani • Eficàcia en dolor nociceptiu on predomini un component inflamatori, com podria ser una IFD, tendinopaties superficials. Capsaicina: • Interrupció a nivell de l’aferència nociceptiva • Dolor neuropàtic i dolor localitzat • Explicar aplicació Lidocaína: • Anestèssic local, bloqueig de la neurotransmissió • Tractament dolors locals, com adjuvant.
Opiacis • Controvèrsia en el tractament del dolor d’origen no tumoral • Indicat en casos de dolor moderat-sever, crònic, amb impacte important en la qualitat de vida • Dolor nociceptiu: no rta als ttm convencionals • Dolor neuropàtic: 2 ona línia • Valoració benefici-risc/abús substàncies
Opiacis • Dependència física: la retirada o disminució ràpida d’un tractament perllongat ( 1 mes) pot produir simptomatologia tipus – Disfòria – Ansietat – Canvis en estat anímic – HTA – Sudoració – Taquicàrdia
Opiacis • Tolerància: per aconseguir = eficàcia > dosis • Adicció: forma de dependència física – Canvis extrems en el comportament associats a: • Consum • Obtenció
Codeïna • • Opioide menor agonista pur 10 -15 cops menys potent que la morfina Sostre terapèutic, 360 mg/24 h Pel tractament del dolor en combinació amb paracetamol o AINEs • Antitussigen
Tramadol • Opioide dèbil sintètic, acció µ • Inhibidor de la recaptació de noradrenalina i serotonina • Tractament del dolor de moderat a sever, tant agut com crònic • Propietats particulars – – Menor depressió respiratòria i sedació Menor restrenyiment i retenció orina Menys tolerància Sostre terapèutic, 400 mg/dia
Morfina • Agonista pur • Dolor agut com crònic • No sostre terapèutic (efectes adversos) • Dosi inicial – 5 -10 mg /4 horas. • En pacients ancians, deteriorats i amb insuficiència renal morfina 5 mg/6 -8 horas. – Prescripció d’antiemètic • Haloperidol 10 -15 gotes/nit/3 dies • Ondansetrón 4 mg – Dosi extra (DE) 1/6 de la dosi total diària.
Morfina • Ajust de dosi • Incrementar la dosi diària segons les DE requerides en les últimes 24 horas. • Sumar las DE requerides las últimas 24 horas. • Afegir el resultat a la morfina administrada regular a diari • Si no coneixem les DE: – Increments d’un 33% de la dosi total diària
Morfina • Morfina d’alliberació ràpida via oral – Sevredol • Comprimits ranurats de 10 i 20 mg. – Oramoph • Vials unidosi de 2, 6 i 20 mg /ml. • Solució de 2 y 20 mg /ml. • Morfina d’alliberació ràpida parenteral. – Ampolles de clorur mòrfico al 1 i 2% • Ampolles de 1 ml al 1% = 10 mg. • Ampolles de 2 ml al 2% = 40 mg.
Morfina • Morfina d’alliberació controlada (cada 12 h) – MTS Continus • Comprimits de 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg. – Skenan • Càpsules de 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg.
Fentanil transdèrmic • • Agonista pur de gran potència i curta durada d’acció Indicat pel tractament del dolor crònic Presentacions: 12, 25, 50, 75 y 100 mcg /h. Recomanacions: – No utilitzar-lo quan es precisa ajustaments ràpids d’analgèssia. – En alguns casos puntualment canvi del pegat cada 48 hores. – Retirar amb febre: intoxicació aguda per fentanil. • Indicacions – Disfàgia/ odinofàgia. – No cumpliment de les pautes de medicació via oral – Existència de problemes gastrointestinals. Menys restrenyiment.
Fentanil-TTS • Dosi inicial del pacient que ve del segon graó • Pegat de 12 - 25 mg /72 horas. • Equivalència de parche de 12 mcg = 40 mg v. o morfina /24 h. • Dosi extra: – Dosis de morfina = 1/3 de la dosificació del pegat – Actiq = segons resposta. Comenzar amb 400 mcg
Fentanil-TTS • Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanil-TTS. • Fins 12 hores després d’aplicar el pegat no s’aconsegueixen nivells plasmàtics analgèssics – Morfina oral/4 hores es mantindrà durant 12 hores després de l’aplicació del pegat. – Morfina d’alliberació controlada. S’administrarà l’últim comprimit a la vegada amb l’aplicació del pegat
Fentanil-TTS • Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanilo-TTS. • Evitar zones de pèl • Rotar la zona d’aplicació del pegat. • No aplicar calor sobre el pegat. Augment de l’absorció de fentanil. Rellevància clínica. Intoxicació aguda amb fentanil. • Ull amb les mantes elèctriques, exposició solar o febre. • Si el pegat es desenganxa cal retirar-lo i administrar-ne un altre. Recanviar al cap de 3 dies • Només poden tallar-se les presentacions matrix • Rentar-se les mans després de l’aplicació
Fentanil oral • Indicació en dolor incidental • Analgèssia en pocs minuts 5 -10 • No existeix norma clara per la dosificació. Iniciar amb 400 mg (actiq) • Si hi ha poca analgèssia es pot repetir la dosis als 10 min. S’utilitzarà la dosis que ha calmat el dolor • Si boca seca, humitejar-la amb aigua • Cal acabar el producte en cada presa, no guardar-lo
Fentanil oral • Presentaciones ACTIQ – 400 mcg, 600 mcg , 800 mcg, 1200 mcg , 1400 mcg , 1600 mcg. • Presentaciones de EFFENTORA (sublingual) – 100 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg , 800 mcg • Presentaciones de ABSTRAL (sublingual). – 100 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 400 mcg, 600 mcg , 800 mcg
Buprenorfina • Derivat semisintètic • Agonista parcial µ i antagonista • Sostre terapèutic • Dolor moderat a intens, crònic, en casos d’intoxicació a opioides • Efecte analgèssic continu • Presentacions: 35, 52. 5 i 70 g/h
Oxicodona • Agonista μ i Κ. • Aquesta afinitat dóna avantatges de l’oxicodona enfront la morfina pel dolor neuropàtic i visceral • Via oral és 1, 5 -2 cops més potent que la morfina. • Eliminació afectada per la insuficiència renal i hepàtica ajustar dosi • No sostre terapèutic • Pot donar-se per titular dosi • Associació a naloxona per disminuir efectes adversos, sobretot GI • Restrenyiment important
Oxicodona • Oxicodona d’alliberació ràpida via oral (OXYNORM) – Càpsules de 5, 10 i 20 mg. – Solució de 10 mg/ml – Solució oral de 1 mg/ml. • Oxicodona d’alliberació ràpida via parenteral (OXYNORM) – oxynorm sol. inj. 10 mg/ ml – Ampolles de 1 ml i de 2 ml. • Oxicodona d’alliberació controlada via oral (OXYCONTIN) – Comprimits de 5, 10, 20 40 , 80 mg. (TARGIN) - Comprimits de 5/2. 5, 10/5, 20/10, 40/20 mg
Hidromorfona • • • Agonista pur sense sostre terapèutic Indicat en el tractament de dolor crònic Perfil d’efectes adversos comparable a altres opiacis Sistema d’alliberació osmòtica Push-Pull Utilitat Clínica – 1 presa al dia – Facilita el cumpliment terapèutic – Menor risc d’interaccions, no produeix metabolits actius – Metabolització mínima per citocrom P 450 • Posologia: 4, 8, 16, 32, 64 mg/dia
Tapentadol • Opioide potent µ + inhibició de la recaptació de NA i dèbil de S • Indicat en el tractament del dolor crònic • No presenta sostre terapèutic • Eliminació via renal • Ràpida acció analgèssica; 30 min – Directament no precisa metabolits actius – Pot utilitzar-se per titulació
Tapentadol • Poca interacció amb el CYP 450: – Menys interaccions farmacològiques – Menor variabilitat interpersones • Major perfil de seguretat • Posologia: 25, 50, 100, 150, 200, 250/12 h – Dosi de 25 per: • Titulació • Iniciació de tractament
Tractament • Analgèssia per dolor moderat-sever cal que sigui pautada + rescats • Escalada gradual • Dosi màxima: alleugerir el dolor sense efectes indesitjables • Inicialment opiacis de vida mitja curta • Utilització d’adjuvants – Potenciar efecte analgèssic – Tractament de simptomatologia associada al dolor crònic – Controlar efectes adversos
Tractament • Retirada de tractament – Conductes inapropiades amb la medicació – No milloria terapèutica – Efectes adversos intolerables • Reducció 10% setmanal o 25 -50% cada 3 -5 dies fins 60 mg de morfina o equivalent • Efectes adversos – – – Nàusea i vòmit - efecte vestibular GI enlentiment buidat gàstric CV variacions TA Reacció paradoxal hiperalgèssia opioide rotació Sdr narcòtic intestinal disminució gradual Sedació i somnolència temps, disminució dosi, rotació
Rotació opioides • Efectes adversos intolerables • Analgèssia incorrecta/impossible titulació – Metabolits – Diferències farmacinètiques – Interaccions • Manca de control del dolor tot i titulació agressiva (tolerància) – Tolerància creuada incompleta • Canvis en la via d’administració
Rotació opioides • Calcular la dosis diària d’opiaci sumant els rescats • Calcular dosis diària equipotent – Demostrades de forma empírica – No prou alta com per causar efectes adversos – No prou baixa com per causar abandonament – Si per intolerància: disminució de 30% No cal en fentanil – Assegurar dosis de rescat del nou opioide
Dosis equivalents Tractament previ Dosis Tramadol oral (mg/dia) 200 400 Morfina oral (mg/dia) 40 80 120 160 200 Fentanil transdèrmic (mcg/h) 12 25 50 75 100 Buprenorfina transdèrmic (mcg/h) - 35 52. 5 70 Oxicodona oral (mg/dia) 20 40 60 80 Oxicodona/Naloxona oral (md/dia) 20/10 40/20 60/30 Hidromorfona oral (mg/dia) 4 8 Tapentadol oral (mg/dia) 100 200 300 100 80/40 100/50 16 32 400 500
Coadjuvants • Anticonvulsivants – – – – Inhibeixen senyal neurotransmissió del dolor Unió en canals de Ca Gabapentina 300 mg/8 h fins 2400 dia Pregabalina 25 mg/12 h fins 150 mg/12 h Carbamazepina 200 mg/24 h fins 600 mg/24 h Oxcarbamazepina 300 mg/12 h fins 1800 mg/24 h Clonazepam 0. 5 mg/12 h, fins 3 -4 mg/24 h
Coadjuvants • Antidepressius – – – Tricíclics i IRSi. N major acció que ISRS Milloria component depressiu associat Efecte analgèssic independent de depressió Venlafaxina 37. 5 mg/12 h fins 75 mg/12 h Duloxetina: 30 mg/24 h fins 60 mg/24 h fins 120 mg Amitriptilina: 25 mg/24 h fins 150 mg/24 h
Coadjuvants • Benzodiazepines – Associar en casos de depressió • Antiespasmòdics – Metocarbamol, baclofen, ciclobenzaprina • Agents tòpics – Capsaicina: OA i neuropàtic – Pegats de lidocaïna: OA, dolor neuropàtic local • Antihemètics • Laxants
Dolor nociceptiu • • • Paracetamol +/- AINEs COX-2 Associació adjuvants, antidepressius Opioides menors Opioides majors Igualment guies terapèutiques, no estudis
Dolor neuropàtic • • • Antidepressius, anticonvulsivants Tramadol i opioides com a 2 ona línia Combinacions en no resposta Sempre podem associar tractament tòpic Estudis en monoteràpia – No comparacions face to face – Durada no superior a 6 -8 setmanes • Guies basades en la evidència
• Hidromorfona • Tapentadol
- Joan calvet fontova
- Hola amiga
- Calvet
- Classification typologique des langues
- Caroline calvet montpellier
- Trastorno de dolor persistente somatomorfo
- Dolor disestesico
- Etiologia del dolor
- Significado de lorem ipsum
- Dolor en el hipocondrio izquierdo
- Escala de lanss
- F
- Forma segmentaria de la recta
- 12183713
- Dolor estomacal agudo
- Rubor tumor calor dolor
- Tristeza dolor y soledad
- Title lorem ipsum dolor sit amet
- Sensibilizacion central dolor
- Dolor
- Verbo doler en español
- Dolor visceral
- Culdocentensis
- Piensa en tu dolor que el señor tambien sufrio
- Dummy text here
- Yolanda vilches
- Lorem ipsum dolor sit amet,
- Nunca tomes decisiones en momentos de odio y dolor
- Isquemia miocardica
- Nivel hidroaereo
- Hiatus adductorius
- Lorem ipsum dolor sit amet significado
- Dolor en fosa iliaca derecha
- Lorem ipsum jelentése
- Lorum ipsum dolor
- Dolor de los pecados proposito de enmienda
- Aceite young living para vomito
- Piensa en tu dolor que el señor tambien sufrio
- Diantes
- Latin idioms
- El dolor es parte de la vida pero
- Lorem ipsum dolor sit ament
- Reflejo aquileano
- Dolor estomacal agudo
- Murphy signo
- Tipos de dolor caracteristicas
- Tamizaje
- Opqrst
- Escala de campbell tono muscular
- Template
- El umbral auditivo del dolor
- Sana mi vida
- El proceso de la perla también causa dolor
- Lorem ipsum dolor sit amet full
- Escala de dolor de un parto
- Adjektiva 3. deklinace