Actitud enfront el dolor musculoesqueltic Dr Joan Calvet

  • Slides: 55
Download presentation
Actitud enfront el dolor musculoesquelètic Dr Joan Calvet Fontova Hospital Parc Taulí Universitari 2014

Actitud enfront el dolor musculoesquelètic Dr Joan Calvet Fontova Hospital Parc Taulí Universitari 2014

Dolor • Malaltia més comuna i debilitant • Afectació – Individal – Social/laboral •

Dolor • Malaltia més comuna i debilitant • Afectació – Individal – Social/laboral • Dolor persistent – Discapacitat funcional • • Estrès psicològic Alteracions son Interferència en activitat de la vida diària Afectació interrelacions personals

Dolor • Definició: experiència sensorial i emocional desagradable associada amb una lesió estructural real

Dolor • Definició: experiència sensorial i emocional desagradable associada amb una lesió estructural real o potencial, o descrita en funció de la lesió • Percepció somàtica que conté sensacions corporals amb característiques similars a les presentades durant una estimulació dolorosa tissular, una experiència relacionada amb aquesta sensació i un sentiment desagradable o altres emocions negatives basades en aquesta experiència

Dolor • Agut – Mecanisme de protecció vital • Adaptatiu: supervivència, protecció • Inadaptatiu:

Dolor • Agut – Mecanisme de protecció vital • Adaptatiu: supervivència, protecció • Inadaptatiu: dolor = malaltia; funció patològica del SNC • Crònic – Durada superior a la que precisa el cos per recuperar-se d’una lesió o dolència (6 mesos) • Subagut

Tipus dolor • Nociceptiu: lesió tissular – Somàtic – Visceral • Musculo-esquelètic • Inflamatori

Tipus dolor • Nociceptiu: lesió tissular – Somàtic – Visceral • Musculo-esquelètic • Inflamatori • Mecànic/compressiu • Neuropàtic: activitat neuronal anòmala – Mediat pel sistema simpàtic: DSR – Perifèric: neuràlgia, neurinoma – Central: lesions espinals

Patogènesi del dolor Transducció Transmissió Modulació Percepció Processament de la senyal: - circuits locals

Patogènesi del dolor Transducció Transmissió Modulació Percepció Processament de la senyal: - circuits locals en la medul. la - senyals d’inhibició provinents del cervell que fan sinapsis en el corn posterior: - sistema opioide - serotoninèrgic - noradrenèrgic

Patogènesi del dolor Fàrmacs: - Analgèssics no opioides - Paracetamol - AINEs - COX-2

Patogènesi del dolor Fàrmacs: - Analgèssics no opioides - Paracetamol - AINEs - COX-2 - Analgèssics tòpics - Capsaicina - AINE tòpic - Lidocaina - Analgèssics opioides - Tramadol - Morfina - Fentanil - Buprenorfina - Oxicodona - Hidromorfona - Tapentadol - Agonistes alfa-2 -adrenèrgics - Antidepressius

ESCALA ANALGÈSSICA DE LA OMS EVA 7 -10 EVA 4 -6 EVA 1 -3

ESCALA ANALGÈSSICA DE LA OMS EVA 7 -10 EVA 4 -6 EVA 1 -3

Paracetamol • Mecanisme d’acció ? ? • Analgèssic més administrat sense prescripció • Guies

Paracetamol • Mecanisme d’acció ? ? • Analgèssic més administrat sense prescripció • Guies – OA genoll i maluc – > placebo però < AINE • Eficàcia i seguretat a llarg termini ? ? ? • Hepatoxicitat

ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDEUS (AINEs) Els AINEs són una àmplia classe farmacològica químicament diversa (>70

ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDEUS (AINEs) Els AINEs són una àmplia classe farmacològica químicament diversa (>70 ) que presenten activitats antiinflamatòries, analgèssiques i antipirètiques. Principal tractament farmacològic per alleujament del dolor, especialment lleu-moderat Fàrmacs més utilitzats i prescrits a nivell mundial ≈ 70 milions de persones/dia prenen AINEs per prescripció ≈ 230 milions de persones/dia prenen AINEs sense prescripció Utilització habitual en la població (20% de la població >/=1 mes/any)

Característiques dels AINEs com a grup • • • Indicacions terapèutiques comuns Efectes secundaris

Característiques dels AINEs com a grup • • • Indicacions terapèutiques comuns Efectes secundaris similars Diferent farmacocinètica i potència Diferents famílies químiques Mecanisme d’acció comú (inhibició ciclooxigenasa) • Diferent selectivitat COX 1 i 2 Més semblances que diferències

AINE i COX-2 • Efectes secundaris: – Inhibició plaquetària – GI – Renals •

AINE i COX-2 • Efectes secundaris: – Inhibició plaquetària – GI – Renals • Nefritis • Edema – Cardiovascular (NPX) – Interaccions • Anti. HTA, sintrom, AAS…

Classificació • Derivats de l’àcid acètic – Major a menor potència i menor a

Classificació • Derivats de l’àcid acètic – Major a menor potència i menor a major analgèssia – Indolacètic: potència elevada • Indometacina: 25 -50 mg/8 h (Inacid, Atrinovo, Flogoter…) • Sulindac: 100 -200 mg/12 h (Sulindac) – Arilacètic: potència mitjana • Aceclofenaco: 100 mg/12 h (Airtal, Falcol, Gerbin…) • Diclofenaco: 50 mg/8 h; 75 mg/12 h (Voltaren, Dolotren…) – Pirrolacètic: major analgèssia • Ketorolac : 10 -30 mg ev seguit de 10 mg fina màxim 60 -90 mg. 10 mg/8 h vo (Toradol, Droal…)

Classificació • Derivats de l’àcid arilpropiònic – Menor antiinflamatori, bona analgèssia. De + a

Classificació • Derivats de l’àcid arilpropiònic – Menor antiinflamatori, bona analgèssia. De + a • • Naproxeno 250 -550 mg/12 h (Naprosyn, Antalgin…) Ibuprofeno: 400 -600 mg/8 h (Neobrufen, Espidifen…. ) Ketoprofeno: 25 -50 mg/6 -8 h (Orudis, Fastum…) Dexketoprofen: 12. 5 -25 mg/8 h ( Enantyum, quiralam. . ) • Derivats de l’oxicam – Vida mitja llarga, potència AINE elevada • Meloxicam: 7. 5 -15 mg/24 h (Movalis, Uticox…) • Piroxicam: 10 -20 mg/24 h (Feldene, Cycladol…) • Tenoxicam: 20 mg/24 h (Reutenox, Artriunic…) • Derivats de la naftilalcanona – Bona tolerància, poca potència, vida mitja. Gent gran. • Nabumetona: 0. 5 -1 gr/24 h (Relif, Listran…)

Classificació • Derivats de l’àcid pirazolona – Fenilbutazona: màxima potència però toxicitat hematològica i

Classificació • Derivats de l’àcid pirazolona – Fenilbutazona: màxima potència però toxicitat hematològica i gàstrica • 200 mg/8 -24 h. (Butazolidina) – Metamizol: Analgèssia no AINE. Toxicitat hematològica no gàstrica • 575 mg/6 -8 h (Nolotil) • Derivats de l’àcid salicílic – AAS. Efecte dosi depenent • Antiagregant 300 mg, analgèssic 3 gr, AINE 6 gr • Possibilitat ev.

Classificació • COXIBs – AINEs nous, inhibidors específics – Alta potència, vida llarga –

Classificació • COXIBs – AINEs nous, inhibidors específics – Alta potència, vida llarga – Celecoxib 200 -400 mg/24 h (Celebrex, Artilog) – Etoricoxib 60 -120 mg/24 h (Exxiv, Arcoxia, Accoxel)

Com escollir l’AINE? indolac ètics salicilats coxib propiònics c Oxi No existeix l’AINE ideal

Com escollir l’AINE? indolac ètics salicilats coxib propiònics c Oxi No existeix l’AINE ideal Grans diferències interindividuals A I N E s

Com encertar? ? ? No existeix l’AINE ideal…

Com encertar? ? ? No existeix l’AINE ideal…

Quin AINE escollir? Per potència antiinflamatòria • Major potència: Butazolidina, Indometacina, Piroxicam-Tenoxicam, COXIBs, Naproxè

Quin AINE escollir? Per potència antiinflamatòria • Major potència: Butazolidina, Indometacina, Piroxicam-Tenoxicam, COXIBs, Naproxè • Potència media: Diclofenac, Aceclofenac, Propiònics, Meloxicam • Menor potència: Nabumetona

Quin AINE escollir? Vida mitja • Vida llarga: Butazolidina, Piroxicam- Tenoxicam -Meloxicam, COXIBs. .

Quin AINE escollir? Vida mitja • Vida llarga: Butazolidina, Piroxicam- Tenoxicam -Meloxicam, COXIBs. . . • Vida mitjana: Naproxè, Aceclofenac, Nabumetona. . . • Vida curta: Ibuprofè, Indometacina, dexketoprofè. . .

Quin AINE escollir? Vía de administració • Via parenteral: Acetilsalicilat de lisina, Diclofenac, Indometacina,

Quin AINE escollir? Vía de administració • Via parenteral: Acetilsalicilat de lisina, Diclofenac, Indometacina, Metamizol, Ketorolac • Via oral • Via rectal • Via tòpica Resposta a AINES previs Considerar potència i grup

Quin AINE escollir? Edat del pacient Comorbilitat associada Embaràs Evitar al principi i final

Quin AINE escollir? Edat del pacient Comorbilitat associada Embaràs Evitar al principi i final de l’embaràs Diclofenac, Naproxè, Ibuprofè, AAS Tractaments simultanis: AINE i Sintrom: Diclofenac, Ibuprofè, Nabumetona

TRACTAMENTS TÒPICS Mesures físiques: • Calor en els processos crònics (contractures, OA…) • Fred

TRACTAMENTS TÒPICS Mesures físiques: • Calor en els processos crònics (contractures, OA…) • Fred en els processos aguts (tendinitis càlcica, monoartritis…) AINES tòpics: • Penetració mitjana 1 cm subcutani • Eficàcia en dolor nociceptiu on predomini un component inflamatori, com podria ser una IFD, tendinopaties superficials. Capsaicina: • Interrupció a nivell de l’aferència nociceptiva • Dolor neuropàtic i dolor localitzat • Explicar aplicació Lidocaína: • Anestèssic local, bloqueig de la neurotransmissió • Tractament dolors locals, com adjuvant.

Opiacis • Controvèrsia en el tractament del dolor d’origen no tumoral • Indicat en

Opiacis • Controvèrsia en el tractament del dolor d’origen no tumoral • Indicat en casos de dolor moderat-sever, crònic, amb impacte important en la qualitat de vida • Dolor nociceptiu: no rta als ttm convencionals • Dolor neuropàtic: 2 ona línia • Valoració benefici-risc/abús substàncies

Opiacis • Dependència física: la retirada o disminució ràpida d’un tractament perllongat ( 1

Opiacis • Dependència física: la retirada o disminució ràpida d’un tractament perllongat ( 1 mes) pot produir simptomatologia tipus – Disfòria – Ansietat – Canvis en estat anímic – HTA – Sudoració – Taquicàrdia

Opiacis • Tolerància: per aconseguir = eficàcia > dosis • Adicció: forma de dependència

Opiacis • Tolerància: per aconseguir = eficàcia > dosis • Adicció: forma de dependència física – Canvis extrems en el comportament associats a: • Consum • Obtenció

Codeïna • • Opioide menor agonista pur 10 -15 cops menys potent que la

Codeïna • • Opioide menor agonista pur 10 -15 cops menys potent que la morfina Sostre terapèutic, 360 mg/24 h Pel tractament del dolor en combinació amb paracetamol o AINEs • Antitussigen

Tramadol • Opioide dèbil sintètic, acció µ • Inhibidor de la recaptació de noradrenalina

Tramadol • Opioide dèbil sintètic, acció µ • Inhibidor de la recaptació de noradrenalina i serotonina • Tractament del dolor de moderat a sever, tant agut com crònic • Propietats particulars – – Menor depressió respiratòria i sedació Menor restrenyiment i retenció orina Menys tolerància Sostre terapèutic, 400 mg/dia

Morfina • Agonista pur • Dolor agut com crònic • No sostre terapèutic (efectes

Morfina • Agonista pur • Dolor agut com crònic • No sostre terapèutic (efectes adversos) • Dosi inicial – 5 -10 mg /4 horas. • En pacients ancians, deteriorats i amb insuficiència renal morfina 5 mg/6 -8 horas. – Prescripció d’antiemètic • Haloperidol 10 -15 gotes/nit/3 dies • Ondansetrón 4 mg – Dosi extra (DE) 1/6 de la dosi total diària.

Morfina • Ajust de dosi • Incrementar la dosi diària segons les DE requerides

Morfina • Ajust de dosi • Incrementar la dosi diària segons les DE requerides en les últimes 24 horas. • Sumar las DE requerides las últimas 24 horas. • Afegir el resultat a la morfina administrada regular a diari • Si no coneixem les DE: – Increments d’un 33% de la dosi total diària

Morfina • Morfina d’alliberació ràpida via oral – Sevredol • Comprimits ranurats de 10

Morfina • Morfina d’alliberació ràpida via oral – Sevredol • Comprimits ranurats de 10 i 20 mg. – Oramoph • Vials unidosi de 2, 6 i 20 mg /ml. • Solució de 2 y 20 mg /ml. • Morfina d’alliberació ràpida parenteral. – Ampolles de clorur mòrfico al 1 i 2% • Ampolles de 1 ml al 1% = 10 mg. • Ampolles de 2 ml al 2% = 40 mg.

Morfina • Morfina d’alliberació controlada (cada 12 h) – MTS Continus • Comprimits de

Morfina • Morfina d’alliberació controlada (cada 12 h) – MTS Continus • Comprimits de 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg. – Skenan • Càpsules de 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg.

Fentanil transdèrmic • • Agonista pur de gran potència i curta durada d’acció Indicat

Fentanil transdèrmic • • Agonista pur de gran potència i curta durada d’acció Indicat pel tractament del dolor crònic Presentacions: 12, 25, 50, 75 y 100 mcg /h. Recomanacions: – No utilitzar-lo quan es precisa ajustaments ràpids d’analgèssia. – En alguns casos puntualment canvi del pegat cada 48 hores. – Retirar amb febre: intoxicació aguda per fentanil. • Indicacions – Disfàgia/ odinofàgia. – No cumpliment de les pautes de medicació via oral – Existència de problemes gastrointestinals. Menys restrenyiment.

Fentanil-TTS • Dosi inicial del pacient que ve del segon graó • Pegat de

Fentanil-TTS • Dosi inicial del pacient que ve del segon graó • Pegat de 12 - 25 mg /72 horas. • Equivalència de parche de 12 mcg = 40 mg v. o morfina /24 h. • Dosi extra: – Dosis de morfina = 1/3 de la dosificació del pegat – Actiq = segons resposta. Comenzar amb 400 mcg

Fentanil-TTS • Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanil-TTS. • Fins 12 hores

Fentanil-TTS • Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanil-TTS. • Fins 12 hores després d’aplicar el pegat no s’aconsegueixen nivells plasmàtics analgèssics – Morfina oral/4 hores es mantindrà durant 12 hores després de l’aplicació del pegat. – Morfina d’alliberació controlada. S’administrarà l’últim comprimit a la vegada amb l’aplicació del pegat

Fentanil-TTS • Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanilo-TTS. • Evitar zones de

Fentanil-TTS • Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats de Fentanilo-TTS. • Evitar zones de pèl • Rotar la zona d’aplicació del pegat. • No aplicar calor sobre el pegat. Augment de l’absorció de fentanil. Rellevància clínica. Intoxicació aguda amb fentanil. • Ull amb les mantes elèctriques, exposició solar o febre. • Si el pegat es desenganxa cal retirar-lo i administrar-ne un altre. Recanviar al cap de 3 dies • Només poden tallar-se les presentacions matrix • Rentar-se les mans després de l’aplicació

Fentanil oral • Indicació en dolor incidental • Analgèssia en pocs minuts 5 -10

Fentanil oral • Indicació en dolor incidental • Analgèssia en pocs minuts 5 -10 • No existeix norma clara per la dosificació. Iniciar amb 400 mg (actiq) • Si hi ha poca analgèssia es pot repetir la dosis als 10 min. S’utilitzarà la dosis que ha calmat el dolor • Si boca seca, humitejar-la amb aigua • Cal acabar el producte en cada presa, no guardar-lo

Fentanil oral • Presentaciones ACTIQ – 400 mcg, 600 mcg , 800 mcg, 1200

Fentanil oral • Presentaciones ACTIQ – 400 mcg, 600 mcg , 800 mcg, 1200 mcg , 1400 mcg , 1600 mcg. • Presentaciones de EFFENTORA (sublingual) – 100 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg , 800 mcg • Presentaciones de ABSTRAL (sublingual). – 100 mcg, 200 mcg, 300 mcg, 400 mcg, 600 mcg , 800 mcg

Buprenorfina • Derivat semisintètic • Agonista parcial µ i antagonista • Sostre terapèutic •

Buprenorfina • Derivat semisintètic • Agonista parcial µ i antagonista • Sostre terapèutic • Dolor moderat a intens, crònic, en casos d’intoxicació a opioides • Efecte analgèssic continu • Presentacions: 35, 52. 5 i 70 g/h

Oxicodona • Agonista μ i Κ. • Aquesta afinitat dóna avantatges de l’oxicodona enfront

Oxicodona • Agonista μ i Κ. • Aquesta afinitat dóna avantatges de l’oxicodona enfront la morfina pel dolor neuropàtic i visceral • Via oral és 1, 5 -2 cops més potent que la morfina. • Eliminació afectada per la insuficiència renal i hepàtica ajustar dosi • No sostre terapèutic • Pot donar-se per titular dosi • Associació a naloxona per disminuir efectes adversos, sobretot GI • Restrenyiment important

Oxicodona • Oxicodona d’alliberació ràpida via oral (OXYNORM) – Càpsules de 5, 10 i

Oxicodona • Oxicodona d’alliberació ràpida via oral (OXYNORM) – Càpsules de 5, 10 i 20 mg. – Solució de 10 mg/ml – Solució oral de 1 mg/ml. • Oxicodona d’alliberació ràpida via parenteral (OXYNORM) – oxynorm sol. inj. 10 mg/ ml – Ampolles de 1 ml i de 2 ml. • Oxicodona d’alliberació controlada via oral (OXYCONTIN) – Comprimits de 5, 10, 20 40 , 80 mg. (TARGIN) - Comprimits de 5/2. 5, 10/5, 20/10, 40/20 mg

Hidromorfona • • • Agonista pur sense sostre terapèutic Indicat en el tractament de

Hidromorfona • • • Agonista pur sense sostre terapèutic Indicat en el tractament de dolor crònic Perfil d’efectes adversos comparable a altres opiacis Sistema d’alliberació osmòtica Push-Pull Utilitat Clínica – 1 presa al dia – Facilita el cumpliment terapèutic – Menor risc d’interaccions, no produeix metabolits actius – Metabolització mínima per citocrom P 450 • Posologia: 4, 8, 16, 32, 64 mg/dia

Tapentadol • Opioide potent µ + inhibició de la recaptació de NA i dèbil

Tapentadol • Opioide potent µ + inhibició de la recaptació de NA i dèbil de S • Indicat en el tractament del dolor crònic • No presenta sostre terapèutic • Eliminació via renal • Ràpida acció analgèssica; 30 min – Directament no precisa metabolits actius – Pot utilitzar-se per titulació

Tapentadol • Poca interacció amb el CYP 450: – Menys interaccions farmacològiques – Menor

Tapentadol • Poca interacció amb el CYP 450: – Menys interaccions farmacològiques – Menor variabilitat interpersones • Major perfil de seguretat • Posologia: 25, 50, 100, 150, 200, 250/12 h – Dosi de 25 per: • Titulació • Iniciació de tractament

Tractament • Analgèssia per dolor moderat-sever cal que sigui pautada + rescats • Escalada

Tractament • Analgèssia per dolor moderat-sever cal que sigui pautada + rescats • Escalada gradual • Dosi màxima: alleugerir el dolor sense efectes indesitjables • Inicialment opiacis de vida mitja curta • Utilització d’adjuvants – Potenciar efecte analgèssic – Tractament de simptomatologia associada al dolor crònic – Controlar efectes adversos

Tractament • Retirada de tractament – Conductes inapropiades amb la medicació – No milloria

Tractament • Retirada de tractament – Conductes inapropiades amb la medicació – No milloria terapèutica – Efectes adversos intolerables • Reducció 10% setmanal o 25 -50% cada 3 -5 dies fins 60 mg de morfina o equivalent • Efectes adversos – – – Nàusea i vòmit - efecte vestibular GI enlentiment buidat gàstric CV variacions TA Reacció paradoxal hiperalgèssia opioide rotació Sdr narcòtic intestinal disminució gradual Sedació i somnolència temps, disminució dosi, rotació

Rotació opioides • Efectes adversos intolerables • Analgèssia incorrecta/impossible titulació – Metabolits – Diferències

Rotació opioides • Efectes adversos intolerables • Analgèssia incorrecta/impossible titulació – Metabolits – Diferències farmacinètiques – Interaccions • Manca de control del dolor tot i titulació agressiva (tolerància) – Tolerància creuada incompleta • Canvis en la via d’administració

Rotació opioides • Calcular la dosis diària d’opiaci sumant els rescats • Calcular dosis

Rotació opioides • Calcular la dosis diària d’opiaci sumant els rescats • Calcular dosis diària equipotent – Demostrades de forma empírica – No prou alta com per causar efectes adversos – No prou baixa com per causar abandonament – Si per intolerància: disminució de 30% No cal en fentanil – Assegurar dosis de rescat del nou opioide

Dosis equivalents Tractament previ Dosis Tramadol oral (mg/dia) 200 400 Morfina oral (mg/dia) 40

Dosis equivalents Tractament previ Dosis Tramadol oral (mg/dia) 200 400 Morfina oral (mg/dia) 40 80 120 160 200 Fentanil transdèrmic (mcg/h) 12 25 50 75 100 Buprenorfina transdèrmic (mcg/h) - 35 52. 5 70 Oxicodona oral (mg/dia) 20 40 60 80 Oxicodona/Naloxona oral (md/dia) 20/10 40/20 60/30 Hidromorfona oral (mg/dia) 4 8 Tapentadol oral (mg/dia) 100 200 300 100 80/40 100/50 16 32 400 500

Coadjuvants • Anticonvulsivants – – – – Inhibeixen senyal neurotransmissió del dolor Unió en

Coadjuvants • Anticonvulsivants – – – – Inhibeixen senyal neurotransmissió del dolor Unió en canals de Ca Gabapentina 300 mg/8 h fins 2400 dia Pregabalina 25 mg/12 h fins 150 mg/12 h Carbamazepina 200 mg/24 h fins 600 mg/24 h Oxcarbamazepina 300 mg/12 h fins 1800 mg/24 h Clonazepam 0. 5 mg/12 h, fins 3 -4 mg/24 h

Coadjuvants • Antidepressius – – – Tricíclics i IRSi. N major acció que ISRS

Coadjuvants • Antidepressius – – – Tricíclics i IRSi. N major acció que ISRS Milloria component depressiu associat Efecte analgèssic independent de depressió Venlafaxina 37. 5 mg/12 h fins 75 mg/12 h Duloxetina: 30 mg/24 h fins 60 mg/24 h fins 120 mg Amitriptilina: 25 mg/24 h fins 150 mg/24 h

Coadjuvants • Benzodiazepines – Associar en casos de depressió • Antiespasmòdics – Metocarbamol, baclofen,

Coadjuvants • Benzodiazepines – Associar en casos de depressió • Antiespasmòdics – Metocarbamol, baclofen, ciclobenzaprina • Agents tòpics – Capsaicina: OA i neuropàtic – Pegats de lidocaïna: OA, dolor neuropàtic local • Antihemètics • Laxants

Dolor nociceptiu • • • Paracetamol +/- AINEs COX-2 Associació adjuvants, antidepressius Opioides menors

Dolor nociceptiu • • • Paracetamol +/- AINEs COX-2 Associació adjuvants, antidepressius Opioides menors Opioides majors Igualment guies terapèutiques, no estudis

Dolor neuropàtic • • • Antidepressius, anticonvulsivants Tramadol i opioides com a 2 ona

Dolor neuropàtic • • • Antidepressius, anticonvulsivants Tramadol i opioides com a 2 ona línia Combinacions en no resposta Sempre podem associar tractament tòpic Estudis en monoteràpia – No comparacions face to face – Durada no superior a 6 -8 setmanes • Guies basades en la evidència

 • Hidromorfona • Tapentadol

• Hidromorfona • Tapentadol