ACSM position stand 2004 Zt a krevn tlak

ACSM position stand 2004 Zátěž a krevní tlak J. Radvansky

Význam zátěžového TK pro predikci KVCH a hypertenze • Všeobecně přijaté rizkové faktory budoucí hypertenze: hypertenze v RA, BMI, zdatnost, pohybová aktivita • Zátěžová hypertenze a/nebo pozátěžový TK nejsou dosud uznány za jasný predikteor, ačkoliv se množí publikace toto podporující, s rizikem 1, 7 – 3 násobným. Obdobné publkace jsou i u dětské populace • Možné problémy: zátěžový protokol, zátěžové normy TK, technika měření TK, nevhodné analytické metody • Z hlediska medicíny založené na důkazech je závěr statemetu: „zátěžový vysoký TK zvyšuje pravděpodobnost budoucí hypertenze u zdravého“ s kvalitou C na čtyřstupňové škále souhlasu (bez „randomized control trial“)

Význam zátěžového TK pro predikci KVCH a hypertenze • Existují práce, dle kterých je zátěžová hypertenze prediktor budoucí ICHS

Incidence a riziko hypertenze v US populaci • Přes 28% američanů nad 18 let má hypertenzi STK 140 a více, DTK 90 a více. • Kardivaskulární riziko stoupá už od TK 115/80 A ZDVOJNÁSOBUJE SE NA KAŽDÝCH 20/10 mm. Hg • Stoupá počet prací zdůrazňujících pulzový tlak (systolicko - diastolický rozdíl) jako nezáívislý prediktor kardiovask. mortality zejména v populaci nad 55 let věku

TK lidí nad 18 let, bez medikace, bez akutní choroby, průměrné měření z 2 a více návštěv a dvou měření při každé návštěvě lékaře Kategorie STK mm. Hg DTK mm. Hg Optimální pod 120 a pod 80 Normální 120 – 129 a 80 – 84 Hraniční 130 – 139 nebo 85 – 89 Stupeň 1 140 – 159 nebo 90 – 99 Stupeň 2 160 – 179 nebo 100 - 109 Stupeň 3 180 a více nebo 110 a více

Stratifikace dle rizikových skupin [RS] a léčba (pozn: preventivci Joint National Comitee VII mezitím doporučili do hraničního zařadit i stádium „normal“ – to už je ale na mne moc !) Stádia TK RS „A“ bez choroby cílového orgánu, bez klinické kardiovask. choroby RS „B“bez choroby cílového orgánu, bez klinické kardiovask. choroby, s alespoň jedním rizikovým faktorem jiným než DM RS „C“ s chorobou cílového orgánu nebo s klinickou kardiocask. chor. nebo s diabetem. Bez ohledu na další rizikové faktory Hraniční modifikace životního stylu, + farmakoterapie při srd. selhání, DM, renální insuficienci modifikace životního stylu max. 1 rok modifikace životního stylu max. 1/2 roku farmakoterapie (130 -139/80 -89) Stupeň 1 (140 -159/90 -99) Stupeň 2 a 3 (160 a víc/100 a víc) farmakoterapie , modif. život. stylu doplňkově

Co považovat za chorobu cílového orgánu + klinickou ICHS (tedy koho rovnou farmakologicky léčit při TK např. 140 / 80) • AP, Stav po IM, stav po revaskularizaci, stav po selhání srdce, hypertrofii levé komory, • Stav po iktu, po TIA, • Neuropatie (nechápu) • Periferní tepenná choroba • Hypertonická retinopatie

Kvalita léčby v USA (u nás je HORŠÍ) • Jen zhruba polovina lidí s hypertenzí je léčena • Jen zlomek z této poloviny má TK snížen na výše uvedené hodnoty • STK jde hůře kompenzovat než DTK • V doporučeních není ani slovo o žádoucí větší toleranci vyššího TK u seniorů. • Na základě evidence – based medicine jsou naopak doporučení ještě zpřísňována

Příklad z position standu + problém s měřením TK u nás • skupinu dle horšího STK / DTK: např 150 / 80. . stupeň 1 • pacient s DMII , hypertrofií levé komory a TK 142/94 (povšimněte si hodnot. . . jsou to průměry dvou a více měření, tedy s větší přesností než zaokrouhlené na 5 mm. Hg) patří do stupně 1 riziková skupina „C“ a tedy zahájit okamžitě farmakoterapii a K TOMU modifikaci diety a pohybu * Základní otázka: jak stanovit v podmínkách zátěžové laboratoře adekvátní TK: je TK na kole totéž co vsedě? Přidat měření vsedě na začátku (oblečeného? )

Predikce vzniku KVCH z hypertonické reakce na zátěž • V celé nahotě vyvstává problém interpretace: citované práce stanovují predikční význam z TK na absolutních submaximálních zátěžích (100 W, vzestup proti klidu do 164 Wattů, apod. ) • Evidence based medicine: kategorie D – je konsensus odborníků v panelu, že zátěžová hypertonická reakce je riziko, důkazy chybí

Benefit adaptace na zátěž pro krevní tlak • Pfaffenberger na Harvard alumni study prokázal že těžká pravidelná dlouhodobí zátěž chrání před vznikem hypertenze • Jsou důkazy pro inverzní vztah intenzity a délky rekreačního cvičení k riziku vzniku HTN u mužů (evidence C), ale nikoliv u žen – tam ani D • Pro stanovení léčebného vlivu zátěže je nezbytná kontrolní skupina nebo přerušení zátěže. • Z nových metaanalýz adjustovaných na kdeco je patrný MENŠÍ léčebný efekt nzátěže na hypertobniky než obvykle udává písemnictví : v průměru 7. 4/5. 8 mm. Hg z více studií. (Evidence: B). • Vliv typu a intenzity zátěže je udáván jako minimální až žádný.

Co přinesly studie ambulantího 24 hod. monitorování TK a zátěže • 10 hodinová postexercise hypotension je nižší než změřily kasuální studie, asi 5 mm. Hg, větší u hypertoniků menší u zdravých • Další studie žádoucí • Evidence kategorie pro existenci poátěžové hypotenze B

Efekt koncentrické a excentrické zátěže se statickým odporem • Z více studií patrné trvalé snížení klidového tlaku po „resistance exercise“ tréninku dle doporučení ACSM o v průměru 3 m. Hg u normo i hypertoniků. Ale i tato čísla pro systolický a diastolický tlak snižují mortalitu o 4 procenta, a CAD o 5 – 9 procent ! • Medicína založená na důkazech: Evidence kategorie B

Efekt klasické statické zátěže – opakovaný handgrip • Z několika málo prací bez kontrolní skupiny vychází razantní snížení diastolického tlaku (15 mm !!!) a beze změny systol. tlaku. • Práce Raye je full text pro zájemce k disp. • Tyto nálezy jsou sice zpochybňovány z hlediska možnosti terapie hypertenze, ale mají kategorii C !! • Je práce s 24 hodinovou monitorací, ukazující že není pozátěžová hypotenze mající vliv na průměrný TK po statickém cvičení (jen asi 1 hod) • Limitované výsledky (evidence C) jsou pro malé jednodenní vlivnění TK po statické zátěži.

Vliv zátěže na TK seniorů • Evidence B že je pozitivně ovlivněn cvičením, opět v hodnotách jednotek mm. Hg, ale má to vliv na snížení mortality • Evidence C i pro 20 hodinovou pozátěžovou hypotenzi seniorů. Efekt není závislý na délce a intenzitě cvičení.

Děti a pohybová terapie • Výsledky jsou natolik rozporuplné, že JE EVIDENCE CATEGORY B – randomizovaná data s kontrolou, v limitovaném množství dat , že pohybová terapie u dětí tlak NESNIŽUJE !!

Pohlavní rozdíly v efektu pohybové terapie na HT • Nejsou. • Jediné o čem se ví že v populačních studiích u žen nezáleží na intenzitě a délce tolik jako u mužů z hlediska ovlivnění rizika vznikü HT. Tréninkový efekt na HT je stejný.