Acil serviste Bilin Bozukluu Olgusuna Yaklam Do Dr

Acil serviste Bilinç Bozukluğu Olgusuna Yaklaşım Doç. Dr. Ö. KARCIOĞLU DEUTF ACİL TIP AD İZMİR

Olgu Sunumu- 29 y –Erkek hasta n Yakınma= BAŞAĞRISI n vital bulgular= TA 190/100 mm. Hg; nabız 88 /dak; SS 22/dak; ateş 36. 5 C n özgeçmiş= HT (1 yıldır) polikistik böbrek (9 yıl) ürolitiasis n ilaç= Rilace 5 mg

ÖYKÜ= n 15 gündür tek taraflı zonklayıcı bulantı kusmanın fotofobinin olduğu başağrısı n 10 gün önce beyin BT= N. n bir nörolog tarafından migren tanısı konmuş. . . n nişanlısı ile ilgili stres faktörleri var. konversiyon ? ?

FİZİK BAKI n GD iyi, koopere oriente; ajitasyonu var. . n Glasgow 14 , hafif konfüze n yoğun stresine bağlı anksiyöz bir görüntüsü var. .

KLİNİK İZLEM n pupiller izokorik n İR +/+ DTR N. n motor güçler 5/5 n serebellar bakı n. n ense sertliği yok. n Babinski -/n diğer sistem bakıları olağan. . . .

KLİNİK İZLEM n hastada migren atağı (? ) ile birlikte konversiyon düşünüldü. . n medikasyon başlandı, 2 ampul Metpamid IV, sıvı inf, 1 Diclomec ve ajitasyon için 2 mg Diazem. . . n izlemde başağrısı geçmedi ve bilinci gittikce bozuldu. .

İZLEMDE GLASGOW= E 1 M 5 V 1 (gözler kapalı, ağrıyı lokalize eder, ses yok) n ayırıcı tanı için beyin BT istendi (Fisher 4, WFNS grade 4 SAK) !!!!! n izlemde fokal tonik klonik nöbet= 5 mg Diazem, 16 mg Dekort IV, Fenitoin infüzyonu yapıldı. n NRŞ servisine yatırıldı. .

NRŞ’DE YATIŞ İZLEMLERİ n n n n izlemde nörolojik muayene= kranial sinirler intakt, sol 2 -3/5 hemiparetik; Babinski bilat. lakayt. kranial angiografi= PCA anevrizması !!!! HASTA OPERE EDİLDİ. Postop. Angio= N postop 13. gün taburcu son F. M. =bilateral dışa bakış kısıtlılığı dışında patoloji yok 1 ay sonraki F. M. = aynı

= SAK = n insidansı Amerika’da 1/10. 000 olgu. . n ani başağrısı, migrenle karışır n mortalite=% 50’si ilk 6 ayda ex n ort. yaş 50 n klinik= % 50 nörolojik bakı normal. en çok başağrısı lokalizasyonu ense. n tedavi ile hastanın başağrısının geçmesi tanıyı dışlamaz. . .

Terimler n Deliryum: Bilinç düzeyi ve dikkat fonksiyonlarında akut ve geçici olarak gelişebilen organik beyin bozukluğu (ICD 10 da ‘Akut Konfüzyon’) n Demans: Bellek, soyut düşünce ve karar verme yeteneğinde ilerleyici kayıp, kişilik değişiklikleri ile seyreden organik beyin hast… American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to patients presenting with altered mental status. Ann Emerg Med. February 1999; 33: 251 -280

Terimler n Lethargy: Tümüyle uyanık görünüyor olmasına rağmen, deprese mental durum nedeniyle kişinin çevresinden ve kendinden farkındalığının azalma durumu… Stupor: Kişinin sadece tekrarlayan ve şiddetli uyaranlar ile uyandırılabildiği durum… n Koma: Kişinin çevresel uyaranlara yanıtının olmadığı, bilinç düzeyindeki en uç sapma… GKS<= 8 n American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial approach to patients presenting with altered mental status. Ann Emerg Med. February 1999; 33: 251 -280

BİLİNÇ BULANIKLIĞININ REVERSİBL NEDENLERİ n Hipoglisemi, elektrolit bzk. n Nöbet n hipoksi ve hiperkarbi n Geçici iskemik atak (TIA) n Travmaya bağlı akut etkiler (konkuzyon, vb) n opiat doz aşımı n senkop

DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ A - Alkol, ilaç, toksin, opiatlar ve çekilme, tiamin eks. E - Endokrin: Hipo / hiper: glisemi - tiroidi Adrenal yetmezlik, Hepatik koma→ amonyak Elektrolit: Na, Ca, Mg ↓ , Environmental: Hipo / hipertermi, CO I - İnsülin: Hipoglisemi (DM, Alkolizm, pankreatik tm retroperitoneal sarkom), Hiperglisemi/DKA O - O 2 (hipoksi, hiperkarbi - KKY, PE, KOAH, anemi)

DEĞİŞEN MENTAL DURUM NEDENLERİ U - Üremi (BUN düzeyinde hızlı artış) T - Travma (subdural / epidural hematom, kontuzyon, SAK, İKH) I - İnfeksiyon (menenjit, ensefalit, sepsis, İYE. . . ) P - Psikiyatrik (psikoz, depresyon…) S – SVO (iskemik, hemorajik, vaskülit, nöbet, postiktal, HT ensefalopati, yer kaplayan olusum, abse…)

Değerlendirme: Öykü Son zamanlardaki yakınmaları ? başlangıcı ? dalgalanma ? Başağrısı, tek taraflı güçsüzlük, halüsinasyon, konuşmada değişiklik, görme bzk, bellek kaybı, inkontinans, senkop, aktivitede değişiklik, oral alım anormal motor hareket ? Gaita-idrar inkontinansı, ağızdan köpük gelmesi, nöbet. . . n Çevrede yaşayanlarda benzer semptom ? CO intox, diğer intoksikasyonlar, ilaç overdose. . . n

Değerlendirme: Öykü Halüsinasyonlar (görsel, işitsel. . . ) n Hastanın bulunduğu yerde boş ilaç kutuları var mıydı ? Suicid… n Kullandığı ilaçlar: insulin, opiat? n Travma hikayesi – mekanizması : yaşlılar ve alkoliklerde : n

Bilincin Değerlendirilmesi n Orientasyon – Yer: Neredeyiz? – Zaman: yıl? Ay? Gun? saat? – Kişi: bu kişi kim? n GKS n AVPU

GKS dezavantajları n. Alkol zehirlenmesi, nöbet gibi durumlarda olduğundan daha kötü mesaj verir n. Zaman n. Sık alır aralıklarla tekrar değerlendirilmeli

AVPU n Alert n Verbal n Pain n Unresponsive – Daha pratik, kısa sürer – P ve U. .

Değişen Mental Durum “ 40 yaş üzerindeki olgularda değişen mental durum aksi kanıtlanıncaya kadar organik kabul edilmelidir” Yatış. .

Özetlersek n HASTAYA KONAN HER TANIYA GÜVENELİM Mİ? n SAK veya IKH yanlış olarak konversiyon/anksiyete bzk. denerek atlanabilir. n Başka kurumdan refere edilen hastalarda konan ön tanılar?

n ‘KONVERSİYON’ VEYA ‘PSİKİYATRİK OLABİLİR’ DEMEDEN ÖNCE BİLİNÇ BULANIKLIĞI OLUŞTURAN DİĞER NEDENLERİ DIŞLAMAK GEREKLİDİR. .

Diğer bulgu ve semptomlar n Koku – İntoksikasyon (Örnek) – Amonyak – Alkol ? n n n Vital bulgu anormallikleri Hipoventilasyon Travma bulgusu Ajitasyon Renk (ikter, solukluk) Asit,

Bilinç bzk +. . . n n n Hipotermi (Miksödem, sepsis) Hipertermi (Enfeksiyon, termal yanık/şok, tiroid fırtınası, MNS, ilaç entoks. ) Hipotansiyon (Sepsis, kan/volum kaybı, pompa fonksiyon bozukluğu, DKA, Addison krizi, opiatlar. . ) Hipertansiyon (HT ensefalopati, adrenerjik kriz) Taki / bradipne (KOAH, pnömoni, KKY, masif PE, opiatlar)

Değişen Mental durum + taşikardi • İntoksikasyon (antidepressanlar, sempatomimetikler, Antikolinerjikler, ASA) • Sepsis • Tirotoksikoz • Çekilme Sendromları • Hipoksi • Hipoglisemi • Dehidratasyon

Değişen Mental durum + Bradikardi • İntoksikasyon (beta-bloker, KKB, digoxin) • KİBAS / kafa travması • Hipotiroidi

n Pupiller ve göz hareketleri – Anizokorik – Pinpoint – IR - / - ; IIR - / – Bakış kısıtlılığı ve Vulpian belirtisi

Değişen Mental Durum n Primer survey (ilk bakı) ve vital bulgular – A- Airway – C- servikal stabilizasyon – B- (breathing) solunum – C- (circulation) dolaşım – D- disability / hizli GCS – E- hastanın tümüyle soyulması

TRAVMA? ? n Komatöz hastaların tümü aksi ispat edilene dek kafa + servikal travmalı olarak kabul edilir, n travma yoksa meningismus açısından ense sertligine bakılır

Stroke (İnme) Beyin kan akımının engellenmesi sonucu aniden gelişen beyin fonksiyonlarının lokalize kaybının olduğu bir süreçtir.

İnme n İskemik inme. . . %80 n Hemorajik inme. . . %20

HEMORAJİK İNME KLİNİK GÖRÜNÜM n n n Ani şiddetli baş ağrısı Kusma Artmış kan basıncı değerleri Fokal nörolojik defisitlerin ilerlemesi Lezyonun kontrlateralinde motor ve duyu kaybı

HEMORAJİK İNME KLİNİK GÖRÜNÜM n Pupil bakısı: – – Lezyonun yerini ve büyüklüğünü tahmin. . Pinpoint pupil: Pontin hemorajide Dilate pupiller: Putamen’deki kanama Anizokori, myozis ve pupil cevabında tembelleşme Talamusta kanamalar

TANISAL STRATEJİLER İNME n Acil serviste hastanın değerlendirilmesi – – Kan glukozu Ayrıntılı FB EKG Kranial düz BT- gerekirse kontrastlı BT

Bilgisayarlı Tomografi Standart görüntüleme yöntemi n Non-kontrast kranial BT’dir n – İskemik & hemorajik inme ve diğer kitle lezyonları. . . – Bu sonraki tedavi planı için kritiktir. – 1 cm’den büyük tüm parankimal hemorajileri ve SAK’ların %95’den fazlasını gösterir n Kontrastlı BT acil serviste nadiren endikedir – Tm, AVM, anevrizma saptamak için.

testler n pulse oksimetre n Biyokimya (KCFT, BFT, Amonyak, Elektrolit) n Toksikolojik Tarama/Tox Screen n EKG n BT n Kan Alkol düzeyi (etanol/ metanol. . ) n Kan gazı, Hemogram

DELİRYUM – Algılamada geçici bir bozukluktur. – Akut bir tablodur. – Kısa sürelidir ve genellikle geri dönüşümlüdür. – Hastalık değil, bir sendromdur. – Morbidite ve mortalite riski olan medikal acildir.

DELİRYUM n Tanı: öykü + FB ile konur n Semptomlar – Bilinçte bulanıklık – Dikkatini vermede ve sürdürmede zorluk – Desoryantasyon – İluzyon, deluzyon – Halusinasyon n Semptomlar gün içinde inişli çıkışlı seyreder. En huzursuz olduğu dönem geceler

DELİRYUM n Nörolojik bulgu ve yakınmalar – Disfaji – Disartri – Tremor – Motor defisit – Asterixis ve üremi (hepatik ensefalopati) n Tedavi: n altta yatan etkenin tedavisi Ajitasyona karşı ilaç tedavisi

Değişen Mental Durum-Tedavi Hastane öncesi veya acilde ilk yaklaşımda n Bolus dekstroz: – D 50 W 50 ml (ülkemizde yok) – Veya %30 Dx. W 85 ml – Veya %20 Dx. W 125 ml – Kapalı kafa travmasında dikkat. . n 100 mg Tiamin (Wernicke ensefalopatisi) n 2 mg Nalokson (opiat entok. )

OPİOİD ANTAGONİSTİ Nalokson Naloxone® HCl amp 0. 4 mg/ml Morfin, Meperidine, Fentanil kompetetif antagonisti Dozu: 0. 2 -0. 8 mg iv (0. 2 mg her 2 dk. tekrar) 2 mg total doza kadar

BENZODİAZEPİN ANTAGONİSTİ Flumazenil Anexate® amp 0. 5 mg/5 ml Midazolam, Diazepam dozaşımında Dozu: 0. 5 -1. 0 mg iv ( 0. 2 mg her 1 -2 dk. . . İstenen etki) Birkaç dakika içinde revers etki, nöbete dikkat Etki süresi: 15 -140 dk

Değişen Mental Durum-Tedavi Ajitasyon Kontrolü; – Haloperidol (Norodol® 5 mg/ amp) • Yetişkin dozu: 2 -5 mg IM/IV; • Etki başlama süresi: 1 saat içinde • Hastaya göre titre edilir – Benzodiazepinler

MİDAZOLAM n n n Dormicum® amp 5 mg/5 ml, 15 mg/3 ml Etki: Sedasyon, Amnezi, Anksiyoliz, kas gevşemesi Dozu: 0. 03 -0. 07 mg/kg İV Etki başlangıcı: 2 -3 dk Etki süresi: 60 -90 dk Yan etkiler: Solunum depresyonu, apne, hipotansiyon (çok seyrek)

Status epilepticus tedavisi n Midazolam 0. 1 -0. 2 mg/kg n Diazepam n Klonazepam n Fenitoin (Epanutin) 18 mg/kg; <50 mg/dk, SF içinde n Thiopenthal (Penthal) 2 -5 mg/kg – Entübasyon için hazır olunmalı