Accs la charge virale VIH dans les pays

Accès à la charge virale VIH dans les pays à faibles ressources: problématique et perspectives Dr Gilles RAGUIN, ESTHER Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Déclaration conflit d’intérêt Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt. XVIe Assises & XIe Congrès de la Société Française de Lutte contre le Sida

ESTHER est présent dans 18 pays et >180 sites de traitement Morocco Maroc Mali Senegal Burkina Faso Niger Benin Ghana Togo Asie Liberia Chad Central African Republic Cameroon Cote d’Ivoire Gabon Burundi Afrique Cambodia Laos Vietnam Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes 3 Nouveau départ

Pourquoi avons-nous besoin de plus de charge virale dans les pays à faibles ressources? Proportion de pays d’Afrique subsaharienne avec un accès à la CV VIH en routine=6% (UNAIDS, 2009) Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Couverture ARV dans les pays à faibles ressources, décembre 2008 Geographical region Estimated number Estimated Antiretroviral of people receiving number of therapy ARV therapy people needing coverage ARV therapy Sub-Saharan Africa 2 925 000 Latin America and the Caribbean 445 000 East, South and South-East Asia 565 000 6 700 000 44% 820 000 54% 1 500 000 37% 370 000 23% Europe and Central Asia 85 000 North Africa and the Middle East 10 000 68 000 14% 4 030 000 9 500 000 42% [3. 7– 4. 4 million] [8. 6– 10 million] [40– 47%] Total Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Pourcentage cumulé de patients débutant un traitement de 2 nd ligne = échec 3 % par an Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

PARCE QUE. . . Les critères cliniques et immunologiques d’échec thérapeutique de l’OMS ne sont pas bons, résultant en switch trop précoces ou trop tardifs de la première ligne vers la seconde ligne. AIDS 2009; 23: 697 -700: ■ Dans une étude récente, menée en South Africa, la sensibilité des critères immunologiques et cliniques pour détecter un échec virologique était de 21% et 15%, la spécificité de 95% et 88%. Mee P. AIDS 2008; 22: 1971 -1977. ■ Selon les études, entre 30% et 50% des patients en échec immunologique ont une CV indétectable et sont switchés inutilement, TROP TOT. Van oosterhout JJ. Trop Med Int health 2009)( Hosseinipour MC, Curr HIV/AIDS Rep, May 2010 ■ Inversement, 20 -30% des patients sans critères d’échec clinique ou immunologique sont en échec virologique et seront switchés TROP TARD, alors que les résistances se seront accumulées et rendront plus incertaine l’efficacité d’une seconde ligne. ■ Les switch tardifs augmentent la mortalité et la morbidité (MSF Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Nouvelles donnes cohort, Pujades, CROI 2010)Bordeaux Nouveau départ

Les Recommendations OMS 2010 Phase of HIV management Recommendé souhaitable Au diagnostic de HIV CD 4 HBs. Ag, ? HCV test Pre ART CD 4 (6 monthly) Charge Virale Au démarrage des ARV CD 4 Hb pour AZT Tests Rénaux pour TDF Sous ART CD 4 Charge Virale Lors d’un échec clinique CD 4 Charge Virale Lors d’un échec immuno Charge Virale Seuil de CV > 5000 copies /ml pour définir un échec virologique Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Selon le niveau de pyramide sanitaire Soins de santé Primaire tests de laboratoire District Niveau Régional ou central Dépistage HIV Test de confirmation HIV - + Hémoglobine + NFS - CD 4 (nombre et %) - Test de grossesse + ALAT - Biochimie - - Ziehl pour TB, frottis paludisme + Examen du LCR - Diagnostic HBV, HCV, cultures, PCP, autres IO, IST - + ? ? Tests de diagnostic pour IO et co infections Charge Virale Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Technologies de CV et niveau de soins Niveau de pyramide sanitaire Techniques de charge virale Laboratoire tertiaire de référence Roche Amplicor Roche Taqman Abbott Real. Time Nuclisens EASYQ (Siemens) Biomerieux Techniques maison (Biocentric) Exavir? (RT) Méthodes moléculaires basées sur la PCR Niveau Secondaire PCR? Exavir? Niveau Primaire Tests de “Point of care” (POC)? Collection et transport sur DBS? Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Plateformes commerciales de mesure de la Charge virale disponibles sur le marché Roche > 56% Abbott = 5% Bio. Merieux 18% Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Siemens 21% Nouvelles donnes Nouveau départ

Techniques “maison” Ce sont des systèmes ouverts Comme les tests BIOCENTRIC (ANRS, PASTEUR) Les Réactifs peuvent être utilisés sur différents types de machines Basées sur une technologie en temps réel Adaptés à une large diversité génétique de HIV (HIV 2) Adaptables à d’autres microbes (HBV, HCV, H 1 N 1, TB) Moins chers (9 -12 €) Plutôt réservés aux centres de référence (système ouvert) Nécessitent une préqualification pour être éligibles auprès des bailleurs § Assurance qualité et maintenance essentiels (ex PASTEUR) § § § § § Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

DBS et tests de “Point of care” ■ DBS pour les centres de PEC décentralisés? ■ Ou technologies Point of Care? ■ C’est rapide: Résultat en 30 -60 minutes ■ C’est facile: peu de qualification, prélèvement au bout du doigt ■ C’est une machine portable et autonome, pas besoin d’un laboratoire spécialisé ■ Stable et indépendant de la température ■ Ce ne sera pas cher ■ Mais: ■ Ça ne peut pas faire de gros volumes ■ La sensibilité est moins bonne (1000 -5000 copies/ml) ■ Cela doit être validé et testé sur le terrain ■ Cela n’est pas encore disponible: 2011? Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

la charge virale HIV est faisable sur papier buvard (DBS) DBS 50 ml ARN Extraction Mini. MAG Amplification/Quantification kit Biocentric /Mini. Opticon Exemple avec le kit Biocentric Limite: extraction longue et sensibilité inférieure (seuil à 1000 -5000 copies/ml) Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

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Nouvelles technologies de CV: Exemples en développement NIH funded Benson/Schooley • Cepheid, SAMBA, Alere, CIGHT, Iquum Liat, Micronics Dx. Box, Wave 80 ESCAPE-20 • La plupart sont au stade de “preuve de concept” • Pas encore testés sur le terrain Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Les conditions de mise en place de la mesure de CV ■ Un choix technique approprié au contexte ■ Une méthodologie de validation et de contrôle de qualité appropriée ■ Un programme d’Assurance Qualité approprié (EQA) ■ Un contrôle de la qualité du rendu des données ■ Une maîtrise de l’interprétation et de son usage aux sites cliniques de PEC ■ Une homologation et une éligibilité auprès des bailleurs et des autorités nationales Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Les difficultés de mise en place dans les pays à faibles ressources ■ Les contextes varient au sein des pays ■ Les ressources manquent: fonds, laboratoires, équipements et staff qualifié ■ Autres difficultés: ■ Coupures de courant, ■ Circuits logistiques inefficients ■ Sites périphériques non équipés du minimum ■ Déficit de formation aux bonnes pratiques de laboratoire et à la gestion de laboratoire ■ Faible présence des distributeurs et difficultés de maintenance ■ Faible disponibilité et coût élevé de l’EQA Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

1 exemple: 11 machines à CV au Cameroun!!!! mais Type de machine Site Commentaires à CV Hôpital laquintinie de Douala ABBOT m 2000 RT 0 Non fonctionnel car pas de réactif Hôpital Régional de LIMBE MASTER CYCLEUR EPPENDORF PCR des infections opportunistes, peut évoluer vers CV classiques de suivi des PVVIH, en cours d’installation. Hôpital Général de Douala CA ROCHE En installation des accessoires depuis… 1 an et 1/2 Hôpital Régional De Garoua b. DNA ROCHE Inutilisé faute de demande Centre Hospitalier ESSOS Yaoundé ABBOT m 2000 RT 0 livrée fin avril 2010, non installée Hôpital Régional de Bertoua CA ROCHE Hôpital Régional de Bafoussam CA ROCHE Neuf, jamais mis en service depuis 1 an AUCUNE DES 7 MACHINES DISPONIBLES N’EST FONCTIONELLE Mais 4 machines opérationnelles dans les labo de recherche! Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux 19 Nouvelles donnes Nouveau départ

Comparison des prix des ARV de 1ère, 2ème et 3ème ligne, Juillet 2010 (source: , http: //utw. msfaccess. org/) Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Plaidoyer, intervention (impact sur le marché et faisabilité sur le terrain), recherche opérationnelle PROJET PASCAL PArtnership for SCaling up Access to viral Load testing in resource-constrained settings Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Objectifs du projet PASCAL Conformément à la mission d’UNITAID : ■ Réduire le coût des équipements et tests de CV en ouvrant le marché à de nouveaux producteurs et compétiteurs (promotion des systèmes ouverts) ■ Favoriser l’innovation ■ Améliorer l’accès, en volume et en qualité, et le bon usage de la CV dans les pays à faibles ressources ■ Renforcer les capacités des autorités nationales et des laboratoires de référence Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Systèmes Ouverts Différents types de distributeurs organisés en réseaux Equipements pour NA extraction Réactifs + Consommables Formation Maintenance Hot-line Qualité controle Equipements pour Amplification et Détection Formation Maintenance Hot-line Exemple : H 1 N 1 Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ

Conclusions ■ La mesure de la CV permet de détecter tôt la mauvaise observance et les echecs thérapeutiques, donc de préserver les options thérpeutiques ultérieures ■ Le nbre de patients en échec de traitement est grossièrement surestimé en absence de CV ■ L’accès à la CV améliore la rétention et la survie ■ Des technologies alternatives de mesure de la CV sont nécessaires pour les PFR : adaptées à la décentralisation, faciles d’utilisation, moins coûteuses, robustes, modulaires Jeudi 4 & vendredi 5 novembre 2010 Bordeaux Nouvelles donnes Nouveau départ