Accidentes de aviacin Anlisis Causal 2012 2016 AUTOR

Accidentes de aviación. Análisis Causal (2012 -2016) AUTOR: JAVIE R GIMENO C EBRIÁN TUTOR: JOS É PEDRO MAGR ANER RULLAN VALENCIA , CUR SO 2017 -2018

¿Por qué 2012 -2016? Investigación de los accidentes 1 -2 años ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 2

¿Cómo de segura es la aviación? 1 accidente cada 377646 desplazamientos 1 accidente grave cada 1, 63 millones de vuelos Aún así sigue existiendo cierto miedo por una parte de la población a volar ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 3

¿Qué consideramos accidente en aviación? Ref. (49 CFR 830. 2): Accidente: “an occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of flight and the time all such persons have disembarked, and in which any person suffers death or serious injury, or in which the aircraft receives substantial damage”. Incidente: “an occurrence other tan an accident which is associated with the operation of an aircraft and that affects or could affect the safety of operations”. ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 4

¿Cómo clasificar los accidentes? En 2013 IATA y OACI acordaron una serie de categorías unificadas No existe una clasificación clara de categorías de accidentes. ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 5

AVIACIÓN GENERAL ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 6

Número de accidentes Fallo Técnico Factor Humano Desconocido Clima Terrorismo/secuestro Otros 14 9 3 125 95 109 ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 7

Clasificación OACI-IATA para aviación general • Operaciones comerciales regulares y no regulares • Ferry flights • MTOW > 5700 kg ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 8

Categoría de accidente 2016 ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 9

Región RASG ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 10

Número de accidentes 2016 Número de accidentes Ratio de accidentes por millón de vuelos ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 11

AVIACIÓN COMERCIAL REGULAR ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 12

Datos generales Número de accidentes y accidentes fatales Ratio de accidentes por millón de vuelos ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 13

Fase de vuelo • Estudio realizado por Boeing 1959 – 2008 • Tendencias similares a la actualidad • Principal diferencia con la tendencia actual: accidentes en pista ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 14

Región RASG 16 14 14. 5 Ratio de accidentes fatales: 1. 60 12 10 8 6 4 2 0 Ratio de accidentes: 1. 80 1. 33 1. 40 • 9. 5 Considerablemente menor respecto al ratio de accidentes 1. 20 1. 00 3. 9 4 • Las regiones con mayor tráfico presentan 3. 5 2. 9 2. 8 1. 9 2. 8 2. 5 2. 3 2. 2 2. 3 2. 1 un ratio menor 2. 5 2. 1 2 2. 5 1. 8 1. 2 APAC EUR 2013 2014 MID 2015 2016 1. 04 0. 91 0. 71 PA WORLD • Tendencia global hacia la 0. 32 reducción de accidentes 0. 27 0. 23 0. 19 0. 60 0. 40 0. 20 - AFI • Excepto AFI tendencias similares 1. 11 a lo largo de los años 0. 80 5. 7 1. 54 AFI 0. 11 0. 09 • 2015 año especialmente APAC EUR accidentado 2013 2014 2015 2016 ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 0. 33 - MID 0. 07 PA 15 -

Categoría de accidente 3% 3% 2%1% 7% 13% 53% 18% RS TURB SCF OTH UNK LOC-I CFIT F-NI ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 16

Número de fallecidos 5% 10% 1%0% 12% • 3 categorías de riesgo principales 37% 22% • Evidencia de la importancia de la pérdida de control en vuelo 23% 26% UNK LOC-I OTH CFIT SCF RS F-NI TURB LOC-I 2% 0%0% • Gran cantidad de muertes debido a razones desconocidas o inevitables • Principalmente marcado por los accidentes de: 2014: 62% • Malaysia • Ucrania 2015: • Egipto CFIT SCF • RSGerman. Wings F-NI TURB ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 17

Categorías de riesgo OACI • Evidente mejora en cuanto a RS • CFIT en los siguientes años presentó una mejora similar a RS. 0 muertes desde 2015 • Principal foco de atención actual en LOC-I ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 18

Loss of control in-flight • 12 accidentes • Categorías basadas en las situaciones más comunes en los accidentes • Error de la tripulación (CREW) • Entrada en pérdida (STALL) • Clima adverso o visibilidad nula (WEATH) • Procedimientos o comportamientos inadecuados de la compañía (CPY) • Maniobra de Go-Around (GO-A) • Fallo de motor (ENG) • Falta de comunicación entre la tripulación (COM) • Fallo mecánico o en los displays -excepto fallos de motor y congelamiento- (MF) • No aplicación de los procedimientos establecidos (PROC) • Hielo o congelamiento (ICE) • Circunstancias desconocidas (UNK) ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 19

Vuelo 363 de Tatarstan Airlines B-737 en fase de aproximación Aproximación fallida Maniobra de Go-Around Incremento de empuje y despliegue de los flaps pero sin inputs manuales adicionales ¿Por qué ocurrió? Incremento del ángulo de ataque hasta 25 ° Deficiencias en el entrenamiento de los pilotos Incapacidad de recuperar la aeronave Falta de control de seguridad por parte de la aerolínea y falta de supervisión del nivel de entrenamiento por parte de las autoridades de aviación ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 20

Maniobra Go-Around • Aproximación fallida y ascenso para volver a intentar una aproximación • Maniobra a priori sencilla pero genera muchos problemas ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 21

Puntos clave Go-Around • Potencia. Se debe aplicar máxima potencia de una forma suave. No aplicar máxima potencia o realizar acciones abruptas con el control del empuje pueden resultar en un accidente. • Actitud de la aeronave. Previamente a tratar de ascender, es necesario mantener la aeronave con una actitud de nose-down de forma que esta gane la velocidad necesaria para sustentar y posteriormente ganar altitud. • Configuración. El piloto debe ser consciente de la configuración de flaps y tren de aterrizaje en la que se encuentra. Principal foco de atención: flaps, de mantenerlos desplegados, no se alcanzaría toda la velocidad posible, y retirarlos demasiado pronto podría resultar en una pérdida de la sustentación necesaria. • Indecisión. Un factor fundamental es la capacidad del piloto de reconocer que la maniobra de goaround necesita ser ejecutada y no posponer la ejecución de esta. El retraso en la ejecución de la maniobra aumenta considerablemente el peligro que representa esta, y es en gran parte de los casos el principal motivo del fallo en la ejecución de dicha maniobra. ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 22

Situaciones repetidas 75% • Implicación de la tripulación en gran parte de los accidentes 80% 70% 58% 50% 60% 42% 50% • Entrada en pérdida sigue siendo un factor clave 42% 33% 40% 25% 30% 17% 20% 10% 0% CREW STALL WEATH CPY COM GO-A MF ENG PROC ICE UK ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN • Condicionantes principales: tiempo, compañías y comunicación • Problemas con la maniobra de Go-Around 23

Controlled flight into terrain • 7 accidentes • Factores comunes a ellos mucho más evidentes que en LOC-I: • Clima adverso • Incumplimiento de los procedimientos estándar • También, igual que en LOC-I, implicación de la compañía, déficits en el entrenamiento y maniobra de Go-Around ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 24

System component failure • Principales sistemas que presentan fallos: • Tren de aterrizaje (22 de 38 – 16 en el tren principal y 6 en el de morro) • Motores (13 de 38) • Fallos aislados: 1 fallo en APU, 1 rotura de un mamparo de presión y 1 fallo por nivel de vibraciones demasiado elevado • Factores comunes a los fallos: • Mantenimiento • Factores de diseño • • • Fatiga Corrosión Diseños correctivos inadecuados: El ejemplo más llamativo resulta el B-737, que presenta 10 de los 22 fallos en el tren de aterrizaje • ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 25

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS DE MEJORA ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 26

Causas detrás de los tipos de accidente • El factor humano suele suponer el factor diferencial en los accidentes. Sin embargo, existen una gran cantidad de condicionantes que desembocan en dicho error humano. • Condicionantes principales: factor climatológico, fallos de componentes, presiones o malas prácticas de la compañía, falta de comunicación entre la tripulación y maniobras o situaciones conflictivas. • Situaciones especialmente conflictivas: maniobra de Go-Around y aproximación a la entrada en pérdida. • Normalización de la realización de maniobras conflictivas o de la no operación conforme a los procedimientos • Mayoría de accidentes debidos a fallos de componentes y/o sistemas tienen una solución basada en la mejora del diseño o en un mantenimiento más conservador ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 27

¿Cómo corregir todo esto? • Aumento de las restricciones a la hora de emitir licencias. Mayor control respecto a las prácticas de las compañías y las tareas de mantenimiento. • Unificación de normativas a nivel global manteniendo unos estándares de calidad y seguridad. • Mejorar los displays que se presentan a los pilotos y las herramientas que se les proporcionan • Mejorar los medios de comunicación aeronave – control aéreo para evitar largos períodos sin comunicación posible. • Desarrollo de las técnicas de recuperación e investigación, así como una mayor inversión en estas para evitar el número de accidentes debidos a razones desconocidas. • Controles más rigurosos y en intervalos más reducidos al estado físico y mental de los pilotos. • Concienciar a los pilotos de la importancia de la colaboración y comunicación entre el Pilot Flying y el Pilot Monitoring. • Concienciar a los pilotos de la importancia de los pre-flight checks y de la importancia de actuar conforme a como indican los procedimientos. • Entrenamiento más intensivo y con mayor énfasis en situaciones especialmente conflictivas como la aproximación a entrada en pérdida y la maniobra de Go-Around. ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 28

¿Futuro sin pilotos? • Sensación de seguridad. Un viajero siempre se sentirá más seguro si sabe que existe otra persona a los mandos de la aeronave que si se tratara de un ordenador o alguien a distancia. • Un ordenador no reacciona ante situaciones críticas o de inputs incorrectos, y en ese caso sería necesaria la presencia de un piloto físico para corregir la situación. Similar a lo que ocurre con el piloto automático empleado actualmente. • Actos terroristas o intentos de sabotaje o secuestro. • Necesidad de entrenar a los pilotos en aspectos básicos del pilotaje y no confiar ciegamente en la automatización ACCIDENTES DE AVIACIÓN. ANÁLISIS CAUSAL (2012 -2016) - JAVIER GIMENO CEBRIÁN 29