ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Dra Pilar Canales Neurlogo Hospital

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Dra. Pilar Canales. Neurólogo Hospital Regional Talca

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR. • Trastorno clínico patológico, debido a alteración circulatoria por oclusión o ruptura determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado. • En Chile primera causa de muerte junto con infarto de miocardio Tercera causa de muerte mundo desarrollado.

CONSECUENCIAS MORTALIDAD • 30 días 8 - 20% • 5 años 40 - 60% RECURRENCIA • 30 días 3 a 10% • 5 años 25 a 40% INCAP. FUNCIONAL • 24 -54% Incap. total o parcial DEMENCIA 34. 5% a 52 meses Neurology 1997; 49; sup.

SUBTIPOS PATOLÓGICOS. • Crisis isquémicas transitorias. • Infarto cerebral ( 80 %) trombosis, embolias origen cardiaco o arterial, infartos lacunares, otros. • Hemorragia intraparenquimatosa ( 15%) • Hemorragia subaracnoidea. (5 %)

ACV ISQUÉMICO. • TIA • Infarto cerebral déficit neurológico que dura mas de 24 horas secundario a alt de flujo (necrosis neuronal y glial. ü Trombosis (magnitud del infarto depende de colaterales y tamaño del vaso). ü Embolía Desprendimiento de material trombótico desde un vaso a otro distal ( arterio arterial ) o desde el corazón. ü Lagunas oclusión de arteria penetrante ü Otro. Trombofilias, fibrodisplasia vascular etc

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL CAUSAS • • • H. cerebral hipertensiva HSA alt hematológicas. drogas ( cocaina y otras) tumor. otras SINTOMAS • • • Cefalea 70% H Arterial 70% Náusea y Vómito 50 a 70% Alt conciencia 50% Convulsiones 5%

Magnitud del problema anivel local

Tipos de ACV

ACV en S. Medicina HRT

Deberes del equipo de Salud. • Educar a población sobre factores de riesgo. • Reducir incidencia con adecuada prevención FR. • Educar a la población sobre formas de presentación para consulta precoz. • Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas • Reducir mortalidad ACV. • Reducir disabilidad. Rehabilitación del paciente y familia • Prevenir recurrencia.

Factores De Riesgo • • • Hipertensión Enf. Cardiacas. Diabetes M. . Dislipidemias Tabaquismo Alcohol, drogas. Infecciones Embarazo Obesidad. sedentarismo • Estenosis carotídea A. R. Anual 1, 3 <75% R. Anual 3. 3>75% Ä Pesquizar soplos derivar a estudio • TIA R 8% primer mes R. 12% primer año Ä hospitalización.

Factores de riesgo H art y diabet 11. 4% Diabetes 27. 5% Hipertensión 72. 5%

Manejo ACV en Nivel primario. 1 nivel atención. • Reconocer síntomas. • Déficit focal neurológico de inicio súbito. • Trast de conciencia, • Alt de lenguaje. • Alt de fuerza o sensibilidad. • Alt visual. • Alt de equilibrio. Vértigo • Crisis convulsiva. • Ex físico y neurológico Demora app 10 min Ante la sospecha de ACV, derivar para hospitalizar. Si los síntomas se resuelven espontáneamente (TIA) Igual trasladar

Mientras se traslada al paciente. • Pesquisar evidencia de trauma cráneo y/o cuello. • Mantener vía aérea permeable. Administrar oxigeno. • Eventual intubación. Si el paciente esta alterado de conciencia recostar sobre un costado con cabeza y tórax elevado. Prevenir aspiración por vómito. • Descartar hipoglicemia especialmente en diabético. • Vigilar signos vitales. Si es posible colocar suero fisiológico a 50 cc/hr. • Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto. • NO BAJAR PRESIÓN ARTERIAL

TRATAMIENTO EMERGENCIA MÉDICA. Hospitalización. Trabajo en equipo. Diagnóstico precoz.

Preguntas al ingreso hospital Segundo nivel atención. • • ¿Es este un evento vascular? ¿ Qué parte del cerebro esta afectada? ¿Es isquémico o hemorrágico? ¿Cuál es la causa subyacente? ¿Qué patologías coexisten y afectan trat? ¿Tengo acceso a trat especifico( trombolisis? ) ¿Cómo empiezo el tratamiento? ¿Qué puedo hacer para prevenir futuros eventos?

Ingresado a hospital. Primeras 24 Hrs • • Evaluar déficit neurol. TAC cerebral sin contr Asegurar oxigenación. Reg O 24 horas. Considerar necesidad de SNY • Hidratación adecuada. Evitar soluciones hipotónicas. No restringir volumen primeras 24 hrs. • Control de glicemia. No indicar suero glucosado inicial • Bajar temperatura si es > 38° • No bajar PA si diast <110 y sistolica< 180. No usar nifedipino s/l. • ECG • Considerar posibilidad de trombolisis.

TAC cerebral ¿Por qué? • Discrimina lesiones no vasculares. • Discrimina entre infarto y hemorragia y evalúa extensión. ¿Cuándo? • Si se plantea trombolisis de urgencia • Signos isquémicos aparecen entre las 12 y 18 horas. Si son muy precoces implica injuria severa • Hemorragias pequeñas pueden resolverse rápido y no distinguirse posteriormente de infarto. Realizar TAC cerebral sin contraste. Ideal dentro 24 hrs Trombolisis requiere protocolo especial

Trombolisis Activador Del Plasminogeno Tisular Recombinante ( rt. PA) 3 nivel atención. • Mejoría clínica y significativa considerando evolución inmediata y a tres meses. Mayor complicación: hemorragia 6%. • Beneficio absoluto droga 11 -13% • Beneficio relativo 30 a 50% • Trat debe ser realizado en UCI. • Requisitos : TAC, UCI, laboratorio, neurólogo y neurocirujano.

Se recomienda al plantear trombolisis . • Evaluación médica 3 minutos. • Evaluación neurológica 15 min. • TAC sin contraste 25 min • Inicio trat 60 min • Antes de tres hrs de iniciado el ACV isquémico. Ä Si el paciente despierta con déficit. Asumir inicio del déficit al comienzo del sueño. Ä Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no administrar t-PA.

Criterios De Inclusión Trat. rt. PA • • • >18 años AVE con tiempo de inicio claro. Menos o hasta tres hr. de evolución. Déficit neurológico medible. TAC cerebral que descarta hemorragia

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Ant. de AVE o trauma 3 meses antes • PA >185/110 • Clínica de HSA( aún con TAC normal) • Ant de aneurisma o MV • Discrasia sanguínea • Glicemia< 50 >400 mg/dl • Convulsiones iniciales. • Sangramiento activo o en los 21 días previos. • Cirugía mayor 14 días previos. • Trat. Anticoagulante. • Mejoría rápida déficit. • Embarazo • TAC precoz alterado. • PL reciente.

MÉTODO trat. rt. PA • • Dosis total 0. 9 por Kg vía ev. 10% en 1´en bolo. Resto infusión continua 60´ ( max 90 mg) No dar heparina, aspirina , ant oral en 24 hr. Monitoreo PA/15’ por 2 hrs, c/30’ por 6 hrs , c/60’ por 24 hrs y estado neurológico. • TAC 24 hr, 7 días y en sospecha hemorragia Tratamiento con aspirina desde las 12 hrs del ACV mejora el pronostico. Dosis entre 160 -300 mg Seguimiento 6 m muestran beneficio estadisticamente significativo.

Pasada 24 horas. • Estabilización gral y metabólica. • Evaluar deglución. Reiniciar alimentación no despues del tercer día. Considerar SNY Disfonia severa, Reflejo faringeo o de tos abolido, edad avanzada compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral. • Prevención de complicaciones neurológicas como H endocraneana, convulsiones, transf hemorrágica. • Prevención complicaciones sistemicas. • Estudio etiológico. • Prevención secundaria • Rehabilitación.

TRATAMIENTO RECURRENCIA • Aspirina < R 25 % • Ticlopidina • Clopidogrel inhibidor selectivo de receptores de ADP

Trat recurrencia Endarterectomia. • Estenosis >70% cirugía (A) • Estenosis >50<70 Sintomatica T médico Si recurre cirugía (C) riesgo angio mas cirugía no > 3% • Estenosis < 30% no quirúrgicos (A) Riesgo AVE post endarterectomía 2% año.

Mortalidad

Epicrisis • • • Diagnóstico, tipo, localización y etiología si es posible. Examenes realizados y resultados. Patología concomitante. Disabilidad funcional (escala de Rankin). Indice de Barthel realizado por enfermería Indicaciones de alta claras al paciente y familia. Explicar posibles necesidades del paciente y complicaciones futuras. • Indicaciones claras de control medico, kinesico etc.

CONTROL POST ALTA HOSPITALARIA • Después del alta el paciente debe continuar en control en atención primaria. • Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc). • Mantener antiagregantes plaquetarios anticoagulantes orales, antiespasticos etc. • Realizar cambios de sonda, curaciones etc. . • Apoyar trat kinesico y fonoaudiológico • Sospechar y derivar a especialidad ( 3 meses) por complicaciones tardías como Depresión, epilepsia espasticidad y Determinar invalidez.

Escala de Rankin 0 sin síntomas. 1 sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual. ) 3 Incapacidad moderada ( restringen su estilo de vida y autonomía) 4 Incapacidad moderadamente severa. Requiere ayuda pero sin atención continua Incapaz de atender necesidades personales sin asistencia. 5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y noche. 6 muerte