ACCESO VENOSO CENTRAL Servicio de Clnica Medica Anabella

ACCESO VENOSO CENTRAL Servicio de Clínica Medica. Anabella Larghi

ACCESO VENOSO CENTRAL: Objetivos Generalidades. Indicaciones. Contraindicaciones. Técnica para colocación de un VVC utilizado en Clínica Medica ( yugular posterior). Complicaciones. Prevención de complicaciones.

ACCESOS VENOSOS §Periféricos §Centrales: • Temporales (No tunelizados) • Permanentes (tunelizados) Semi-implantables Implantables ( Port-a-cath)

ACCESO VENOSO CENTRAL Se define como la inserción de un catéter biocompatible en el espacio central con el fin de administrar soluciones endovenosas y realizar monitoreo hemodinámico. Es un procedimiento muy utilizado , se estima en un 8% de los pacientes hospitalizados. Se debe seleccionar cuidadosamente, en base a las indicaciones, a los pacientes que lo requirirón, ya que es un procedimiento que presenta complicaciones.

ACCESO VENOSO CENTRAL Vena yugular Interna(Punción posterior – anterior ) Vena subclavia(Punción supraclavicular, infra clavicular , axilar ) Vena femoral

ACCESO VENOSO CENTRAL INDICACIONES Monitoreo hemodinámico : (PVC , Sat venosa central) Acceso vascular : Inadecuados accesos periféricos. Requerimiento de múltiples infusiones. Administración de endovenosa de sustancias vasoactivas o irritantes (vasopresores, quimioterapia, alimentación parenteral). Procedimientos terapéuticos : Terapia extracorpórea , hemodiálisis , plamaferesis, acceso a circulación pulmonar.

ACCESO VENOSO CENTRAL : Monitoreo hemodinámico 1. 2. 3. PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) : es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca: dentro de la MONITOREO HEMODINAMICO aurícula derecha. Sepsis severa. Shock distributivo, hipovolemico. Insuficiencia descompensada/EAP Se puede medir de trescardiaca maneras : Oliguria/IRA Manómetro de agua conectado a través de un catéter central Sme de lisis tumoral. CAD A través de la luz proximal de un maligna catéter colocado en la arteria Hipercalcemia pulmonar. A través de una vía colocada dentro de la AD , y conectada a un sistema transductor. Alteraciones de presión. en la PVC: 2. 1. Influencias respiratorias Arritmias y alteración en la conducción 3. Enfermedad valvular 4. Isquemia y falla del VD. 5. Taponamiento cardiaco 6. Vasoconstricción pulmonar

ACCESO VENOSO CENTRAL CONTRAINDICACIONES § Infección de piel del sitio de inserción. ABSOLUTAS Trombosis. § Coagulopatia § RELATIVAS § Plaquetopenia TP > 50 % *En pacientes con TP <50 % o plaquetas <50. 000 pl/ml se administra productos en base de plasma ( PFC , concentrado de protrombina ) / concentrados de plaquetas. *En pacientes con riesgo de sangrado el acceso en la subclavia debe ser evitado PLAQUETAS >50. 000 ml

ACCESO VENOSO CENTRAL : Plaquetopenia Transfusión de Concentrado de Plaquetas Indicación: Plaquetas menor o igual a 50. 000 mayor o procedimiento invasivo en cirugía La dosis es a razón de una unidad por cada 10 / kg. de peso o 4 unidades/ m 2. El pico máximo de acción de la administración de plaquetas se produce 1 hora después de infundidas. Velocidad de infusión rápida entre 20 a 30 minutos. 1 unidad = 1 bolsa

ACCESO VENOSO CENTRAL : Coagulapatia Administración de PLASMA FRESCO CONGELADO Indicación: Para revertir en forma inmediata el efecto de los anticoagulantes orales, asociados con sangrado (para corregir los factores II, VII, IX y X) o con riesgo de sangrado ante la necesidad de un procedimiento invasivo o quirúrgico de urgencia. Calculo 10 ml/kg 70 kg, 3 unidades de PFC, a pasar antes, durante y En general es suficiente administrar de 10. a 20 ml de PFC /kg. posterior al procedimiento de peso corporal nivel hemostático de 25 a 50 Sinpara hacerlograr controlel con coagulograma ! % de actividad de los factores de la coagulación. Para lograr una elevación cercana al 100 % se deben administrar 40 ml de PFC/kg. de peso corporal. En pacientes con alto riesgo de sangrado, es prudente además de la transfusión de hemoderivados, la realización del procedimiento bajo Una vez descongelado deberá transfundirse dentro de las guía ecográfica, y la colocación de un recongelarse operador experimentado. siguientes 6 horas y no deberá para uso terapéutico.

OTRAS CONSIDERACIONES … Evitar sitios … Anatomía alterada (fractura de clavícula, posturas viciosas ) q Múltiples cicatrices de un acceso previo. Se encuentra otro dispositivo( marcapaso , desfibrilador interno) u otro catéter venoso central. Cuando existe enfermedad unilateral pulmonar, se debe utilizar la vena ipsilateral al hemitorax enfermo.

ACCESO VENOSO CENTRAL : ANATOMIA YUGULOCAROTIDEA y FEMORAL

ACCESO VENOSO CENTRAL : QUE NECESITAMOS? Set de vía central , y otros. Correcta posición del paciente. Preparación del sitio. Técnica estéril. Analgesia y sedación.

Pasos para colocación de VCC. VIDEO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Preparar los elementos necesarios. Posicionar al paciente. Correcta higiene de manos, vestirse de manera esteril Re. Alizar antisepsia de la zona. Infiltratar la piel con anestesia ( lidocaina al 2%) Canular la vena, retirar firme la jeringa. Insertar la cuerda de piano por la aguja. Remover la aguja con que se conulo la vena, sosteniendo la cuerda de piano. Avanzar con el dilatador en piel y TCS , usando la cuerda de piano, luego retirar el dilatador. Pasar el cateter usando la cuerda de piano. Remover la cueda de piano. Aspirar sangre del cateter. Corroborar con maniabras la correcta posicion del cateter. Suturar la piel, y cubrir el cateter con tecnica esteril.

Complicaciones Mecánicas : (5 -19 % ) Punción arterial –Hematoma (Yugular int) Arritmias Neumotórax (Subclavia) Quilótorax Trombóticas (2 -26%) Infecciosas (5 -26%)

Complicaciones: Neumotórax • La frecuencia es variable( 1 -6 %), de aparición inmediata , hasta las 48 hs. • Factores de riego : Enfisema y la ventilación mecanica con PEEP. • La incidencia de complicaciones pulmonares es equivalentes tanto para la punción subclavia que yugular. Algunos estudios sugieren que es mayor para la puncion de la vena subclavia. • Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad respiratoria.

Complicaciones: Punción arterial (Yugular interna 6. 3 -9. 4 % Subclavia 3. 1 -4. 9 %). Fácil de reconocer por el flujo sanguíneo. Si ocurre se debe realizar la compresión manual sin llegar a ocluir la arteria. Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por debajo y por arriba de la clavícula. Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo que, en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas( dificultad en la ventilación si comprime traquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó impedir el acceso venoso ) *Debe ser evitada en pacientes coagulopáticos , siendo la

Complicaciones: Arritmias • Bradicardia • Arritmias ventriculares (Taquicardia ventricular , mas raro Fibrilación ventricular ) • Es aconsejable la monitorización electrocardiográfica durante las maniobras de inserción

Complicaciones: Infección La cateterización de la vena subclavia tiene una menor tasa de infección que la vía femoral , y cierta evidencia sugiere que es menor que en la vía yugular. La frecuencia de aparición es variable y depende tanto de la técnicas estéril cuando se coloca la vía como del cuidado posterior.

Catéteres impregnados antimicrobianos. con Impregnados con clorexidina-sulfadiazina de plata, y minociclina-rifampicina demostraron disminuir la tasa de infección asociada a catéter. En un estudio randomizado demostró disminuir la de un 4, 6 % a un 1%. El. Se riesgo de la colonización catéter y la infección asociada sugiere que debendelser utilizados en aquellas ainstituciones catéter es baja hasta ella 5 to 7 mo día de asociada colocacióna , en donde tasaalde infección momento de mayor cual empieza a aumentar de manera proporcional catéter es del 2%. . con los días.

Complicaciones : Trombosis El riesgo de trombosis relacionada con el catéter varia de acuerdo al sitio de inserción. 21. 5 % vía femoral vs 1, 9 % vía subclavia. Un estudio observacional demostró que la cateterización de la vena yugular tiene cuatro veces mas riesgo de trombosis que la subclavia. La cateterización de la vena subclavia es la que conlleva menor riesgo de trombosis. La importancia clínica queda aun indefinida, sin embargo todas las trombosis tiene el riesgo de embolizar.

Resumen Las indicaciones mas comunes de colocación de VVC son inadecuadas accesos periféricos, administración de soluciones e. v y monitoreo hemodinámica. Coagulopatia y plaquetopenia son ambas contraindicaciones relativa, siendo esta ultima lo que confiere mayor riesgo de sangrado. El abordaje en la subclavia debe ser evitado en pacientes con alto riesgo de sangrado. Cuando este es necesario, debe ser realizado por el medico de mayor experiencia y si es posible bajo guía ecográfica. La carteterización de una acceso central. CONTROL es realizada por una serie RADIOLOGICO: de pasos bien definidos. A TODAS LAS VIAS SUBLCLAVIA Y A LOS YUGULARES Es de buena práctica la realización de Rx Tórax después de la HAYAN SIDO TRAUMÁTICAS. colocación de una vía yugular y QUE subclavia para confirmar la correcta posición y para descartar complicaciones. La necesidad de confirmar radiográficamente a los pacientes que se coloco una vía yugular es controvertida.

Bibliografía Overview of central venous access Recuperado de updated: Jan 09, 2015. Authors Alan C Heffner, MD Mark P Androes, MD NEJM, Review article, Preventing Complication of Central Venous Catheterization. Guías Nacionales para el uso apropiado de la sangre y sus componente. Asociación Argentina e inmunohematologia.