Abordarea pacientului politraumatizat A face sau a nu

Abordarea pacientului politraumatizat

A face sau a nu face. . . Salvatorul – primul ajutor, transportul la cea mai apropiată unitate medicală. Dificultatea deciziilor: Pacient lăsat în poziţia iniţială dacă nu există echipamentul necesar sau numărul de persoane adecvat (risc de agravare a leziunilor) Pacientul va muri dacă nu se acţionează? – mediu periculos, SCR, aspiraţie. Panica – situaţie şocantă (accident grav, ţipete, evisceraţii, fracturi deschise etc. )

Siguranţa victimei şi a salvatorilor -evaluarea scenei accidentului -”oprirea evenimentului” -scoaterea rapidă a victimei – manevra Rautek (atenţie – “monkey grip”); alte variante cu tracţionare şi păstrare în ax pe cât posibil -măsurile de siguranţă + echipamentul de protecţie (cască, mănuşi etc. ) = nu trebuie neglijate -salvator rănit = o nouă victimă = alte resurse = impasul acţiunii de salvare

Biomecanica traumei (suspicionarea leziunilor) -accelerări -decelerări -lovituri directe Leziunile “invizibile” pot fi letale (organele interne) Suspicionarea traumatismelor coloanei vertebrale

EVALUAREA PACIENTULUI

Algoritmi – evaluarea primară -leziuni incompatibile cu viaţa? -evaluarea AVPU – conştient/inconştient -evaluarea ABC – funcţiile vitale (şi la pacientul conştient şi la cel inconştient) -imobilizarea cervicală (manuală; guler) Abordarea situaţiilor ameninţătoare de viaţă (SCR, vomă şi aspiraţie, plagă penetrantă toracică, hemoragie gravă etc. )

AVPU ALERT VERBAL PAIN UNRESPONSIVE

Algoritmi – evaluarea primară Airway + Breathing Pacientul respiră spontan? – calitatea respiraţiilor (zgomote, simetrie) – atenţie la gasping. -respiră spontan = PLS (atenţie la suspiciunile de traumatism vertebral) -nu respiră spontan sau dubii = BLS (curs) (lanţul supravieţuirii)

Algoritmi – evaluarea primară Circulation Puls (risc de erori) -puls periferic prezent – TAs peste 70 -75 mm. Hg -puls central prezent – TAs peste 60 mm. Hg Culoarea tegumentelor (paloare, cianoză) Hemoragii – oprirea hemoragiilor importante (curs)

Algoritmi – evaluarea secundară Evaluarea secundară – ABCDE = periodică pentru a detecta degradarea stării pacientului Disability – evaluarea motorie, senzitivă, senzorială, pupile. Glasgow Coma Scale (GCS) Exposure (atenţie la hipotermie) – “din cap până în picioare” Imobilizarea fracturilor, luxaţiilor, entorselor (curs) Pansamente (curs)

Glasgow Coma Scale -evaluarea rapidă a funcţiilor neurologice superioare ale pacientului -aprecierea în dinamică a stării pacientului -foarte utilă în comunicarea telefonică sau prin staţie cu serviciile medicale

Glasgow Coma Scale M (motor) 6 – execută comenzi 5 – localizează durerea 4 – retragerea membrului la durere 3 – flexie la durere (rigiditate de decorticare) 2 – extensie la durere (rigiditate de decerebrare) 1 – fără răspuns

Glasgow Coma Scale V (verbal) 5 – conversează 4 – confuz, pronunţă cu dificultate, dar inteligibil 3 – cuvinte fără sens 2 – sunete (geamăt) 1 – fără răspuns

Glasgow Coma Scale O (ocular) 4 – deschiderea spontană a ochilor 3 – deschide ochii la comandă 2 – deschide ochii la durere 1 – fără răspuns

Glasgow Coma Scale -deficit motor hemicorp – se alege scorul maxim -afazia. . . -minim 3, maxim 15 -sub 8 (inclusiv) = comă “pacient cu scor Glasgow. . ”

BILANTUL LEZIONAL COMPLET = leziuni la vedere + suspiciunile Să te gândeşti la o leziune pe care nu o vezi poate salva viaţa pacientului. Comunicarea (telefon, staţie) cu un cadru medical.

Ce nu trebuie uitat

Pacientul nu trebuie lăsat nesupravegheat din momentul ajungerii lângă acesta -varsă -se mişcă (agitaţia provocată de mişcările salvatorilor în jurul lui) – îşi agravează leziunile -starea lui se agravează brusc (SCR etc. )

GĂSIREA PACIENTULUI ÎN PICIOARE SAU ÎN ŞEZUT NU EXCLUDE LEZIUNILE COLOANEI VERTEBRALE. . sau alte leziuni

CONTACTUL PERMANENT CU PACIENTUL CONŞTIENT -calmul salvatorilor -informarea pacientului asupra manevrelor

NU SE EXTRAG OBIECTELE ÎNFIPTE!!!

SEGMENTELE DE MEMBRE ANGULATE o LA PESTE 45 SE IMOBILIZEAZĂ CA ATARE

PERICOLUL DE HIPOTERMIE LA PACIENTUL TRAUMATIZAT

Organizarea -anticiparea mişcărilor (pacientul trebuie mobilizat un număr minim de mişcări) -un salvator este desemnat să dea comanda de mobilizare (cel de la cap!!!) -un pacient în SCR trebuie întors pe spate pentru manevrele de resuscitare (necesitatea unei echipe antrenate – mişcări precise, nu intră în panică)

Aspectele medico-legale? Consemnarea în scris: ore, poziţie, leziuni, manevre, datele paşaportale martorilor etc. Fotografii. Contactarea poliţiei, jandarmeriei. Pacientul decedat. CONFIDENŢIALITATEA!!!!

Manevre, imobilizări, particularităţi

PLS Pacient la care nu se suspicionează traume ale coloanei vertebrale.

Imobilizarea manuală a capului

Gulerul cervical – funcţii -susţinerea temporară a capului unui pacient aflat în picioare sau în şezut – reducerea compresiei capului pe coloana cervicală (8 -16 kg) -eliberarea mânilor unui salvator cât timp pacientul nu este mobilizat

Gulerul cervical – funcţii şi probleme -limitează doar 50% din mişcări Continuarea stabilizării manuale a capului este necesară!!!!!! -imobilizarea închisă a mandibulei poate duce la aspiraţia vomei -dacă este prea strâns aplicat pe gât, poate creşte presiunea intracraniană -pacientul trebuie adus cu capul în poziţie neutră (vezi contraindicaţiile)

Gulerul cervical – măsurare şi aplicare -se aplică partea din faţă pentru a măsura -aplicarea se face prin alunecarea părţii posterioare prin lateral

Guler cervical adaptat şi poziţionat corect -să nu se interpună haine -depăşeşte bărbia – prea mare -inferior – clavicule, stern, C 7 -superior – mandibulă, occiput

Traumele coloanei vertebrale Principii -stabilizarea manuală a capului, realinierea capului în poziţie neutră (vezi contraindicaţiile!!!!) şi aplicarea unui guler cervical -dacă poziţia pacientului o impune, se aplică CED (cervical extrication device) -alinierea şi imobilizarea toracelui, bazinului şi membrelor pe o platformă rigidă: LSB (long spine board, targă lopată, saltea vacuum -imobilizarea capului de platformă

Traumele coloanei vertebrale Principii Contraindicaţiile realinierii coloanei vertebrale: Pentru pacientul conştient: -durere intensă la nivelul coloanei sau spasm muscular, când se încearcă mobilizarea -spaţiu limitat de manevră (risc de angulări) Pentru pacientul inconştient: -spasm muscular -spaţiu limitat de manevră Imobilizarea se face în poziţia respectivă, utilizând pături, prosoape rulate, etc.

Traumele coloanei vertebrale Imobilizarea pe targă rigidă LSB (long spine board) – cea mai veche metodă de imobilizare (6500 de ani)

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” – mobilizarea în bloc prin rulare Recomandarea – braţele pacientului să fie paralele cu corpul (mişcări mai reduse ale coloanei vertebrale) şi palmele înauntru (scade riscul lezării articulaţiei cotului) Mai dificil de utilizat când există leziuni ale toracelui, bazinului şi membrelor. În aceste situaţii există alternative -ridicarea în bloc -targa lopată

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” cu 4 salvatori

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” cu 4 salvatori Targa la 45 o!!!

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” cu 2 salvatori

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” cu 4 salvatori, pacient pe burtă Pacient pe burtă: -nu se poate monta guler cervical -respiraţia pacientului este îngreunată -la fiecare respiraţie se arcuieşte coloana toracală Pacientul va fi rotit în sensul “continuării mişcării capului”.

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” cu 4 salvatori, pacient pe burtă

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” cu 4 salvatori, pacient pe burtă -piciorul salvatorului sub genunchiul victimei!!!! -capul păstrează poziţia!!!!

Traumele coloanei vertebrale “Log roll” cu 5 salvatori, pacient pe burtă

Traumele coloanei vertebrale Ridicarea în bloc

Traumele coloanei vertebrale CED (cervical extrication device) -KED (Kendrick extrication device) -NIEJ (Neann immobilisation and extraction jacket) Utilizate pentru: -pacienţi în poziţie şezândă în spaţii mici -culoare întortocheate, pe unde nu se poate trece cu o targă (crevase, peşteri) NU se utilizează când sunt necesare intervenţii salvatoare de viaţă (spaţiu insuficient pentru a le face) sau pericole – pacientul trebuie scos RAPID din zona respectivă. Aplicarea CED = 4 -5 min. Pentru “mânere” – doar chingile toracice şi de coapse (2 min)

Traumele coloanei vertebrale CED (cervical extrication device) Întotdeauna se montează şi guler cervical. Avantaje -imobilizarea excelentă a coloanei cervicale -ataşează ”mânere” pacientului Dezavantaje: -nu imobilizează bine coloana toracală şi lombară (pârghii realizate de membrele inferioare)

Traumele coloanei vertebrale CED (cervical extrication device) Precauţii: -chingi toracice prea strânse – jenează respiraţia -chingile de coapsă trebuie bine strânse şi puse exact sub fese (dacă nu, risc de întindere a regiunii cervicale în momentul tracţionării) -plasarea incorectă a pernei – risc de hiperextensie sau hiperflexie cervicală -dacă CED este mobil, NU se imobilizează zona cervicală – risc de mobilizare a acesteia -dacă se utilizează pentru ridicare, nu se imobilizează zona cervicală – risc de întindere

Traumele coloanei vertebrale CED (cervical extrication device) Comparativ cu NIEJ, dispozitivul KED (conceput în 1969) prezintă un risc mai mare de deplasare – nu mai este recomandată fixarea cervicală dacă KED este utilizat pentru ridicare. - nu are chingi pentru umeri – deplasare în jos, ceea ce duce şi la o fixare deficitară în regiunea fesieră

Traumele coloanei vertebrale CED (cervical extrication device) Fractură de bazin Fractură de şold Fractură de bazin Imobilizare la copil

Traumele coloanei vertebrale Pacient în picioare 17 -25% dintre pacienţii cu traumatisme ale coloanei sunt găsiţi în picioare la locul incidentului

Traumele coloanei vertebrale Nu se poate Pacient în şezut menţine permanent fixarea manuală 30 cm!!!

Traumele coloanei vertebrale Targa lopată Utilizare = transportarea unui pacient în poziţia în care a fost găsit. Mobilizare minimă. Avantaj faţă de LSB – lipsa presiunii directe pe coloană. Probleme: -nu poate fi utilizată în aceleaşi feluri ca LSB -ciupirea: la închidere /la punerea pe sol – se previne prin tracţionarea în lateral a hainelor/aşezarea pe sol întâi cu picioarele

Traumele coloanei vertebrale Targa lopată Mecanismul de închidere – conceput să se blocheze dacă există sarcină.

Traumele coloanei vertebrale Targa lopată

Traumele coloanei vertebrale Targa lopată Tracţionarea hainelor în lateral

Traumele coloanei vertebrale

IMOBILIZAREA PE SUPORTUL RIGID

Imobilizarea pe suport rigid -O IMOBILZARE DEFECTUOASĂ POATE PROVOCA LEZIUNI SECUNDARE mai ales la pacienţii cu fracturi instabile. -dureri occipitale, lombare, sacrate, prin tensionarea ligamentară -dificultăţi respiratorii – strângerea exagerată a chingilor -aliniere defectuoasă (mobilitate exagerată a pacientului) -imobilizare manuală continuă a capului până la fixarea acestuia pe suport

Imobilizarea pe suport rigid -o pătură peste suport – confortul pacientului (punctele de presiune, limitarea vibraţiilor, limitarea pierderilor de căldură

Imobilizarea pe suport rigid Doar dacă este necesar: -la adult – suportul lombar şi al capului. NU PERNE ci prosoape împăturite; suport gonflabil -la copilul sub 8 ani – sub umeri

Imobilizarea pe suport rigid Chingile de piept se aplică încrucişat pe deasupra claviculelor – împiedică: -alunecarea în sus -alunecarea laterală

Imobilizarea pe suport rigid -o chingă peste bazin – mişcările laterale -legarea pe sub tălpi – alunecarea în jos -fixarea la nivelul genunchilor – membrele inferioare pot fi pârghii care trag de coloană

Traumele coloanei vertebrale DOAR DUPĂ CE CORPUL PACIENTULUI A FOST IMOBILIZAT se fixează regiunea capului.

Traumele coloanei vertebrale Pentru a împiedica alunecarea în jos se aplică chingile sub zona fesieră.

Salteaua vacuum Este indicată mai ales în cazurile în care transportul unui pacient va dura peste 1 oră. “Nu se aduce salteaua la pacient ci se aduce pacientul la saltea” (uşor de tăiat, înţepat)

Salteaua vacuum Plasarea unui cearceaf -scade pierderile de căldură -va ajuta la îndepărtarea pacientului de pe saltea Imobilizare manuală continuă a regiunii cervicale

Salteaua vacuum “Umplerea golurilor”

Salteaua vacuum Alunecarea

Salteaua vacuum Abia acum se fixează regiunea capului!!!!!

Salteaua vacuum Se videază salteaua şi se ajustează chingile.

Salteaua vacuum Pacientul este gata de tranport

Particularităţi în trauma craniană -capul mai sus -atenţie la riscul de vărsături -suspicionarea leziunilor de coloană cervicală (hiperflexie, hiperextensia capului în momentul traumatismului) (pentru specialişti – ACSOS – agresiune cerebrală secundară de origine sistemică)

Particularităţi în trauma toracică

Particularităţi în trauma abdominală

Scoaterea căştii de motociclist

Imobilizarea membrelor

Traumele coloanei vertebrale Salteaua vacuum