Abordaje Motivacional Facilitando el cambio en los pacientes

Abordaje Motivacional: Facilitando el cambio en los pacientes de Atención Primaria 1º sesión

Datos de Investigación La habilidad del terapeuta en escuchar de modo empático predice mejores resultados en la reducción y abandono del consumo alcohólico que las técnicas de tratamiento. Este efecto se mantiene incluso años después. Miller, WR. & Baca, LM. (1983) Two-year follow-up of bibliotherapy and therapist-directed controlled drinking training for problem drinkers. Behavio Therapy, 14, 441 -448. Valle, SK. (1981). Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol, 42, 783 -790. Las intervenciones breves para el consumo excesivo de alcohol son más efectivas que la ausencia de tratamiento y con frecuencia tienen un efecto similar a intervenciones más intensivas. Bien, TH. ; Miller, WR. & Boroughs, JM. (1993) Motivational interviewing with alcohol outpatients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 21, 347 -356.

Datos de Investigación La presencia de discurso de cambio del paciente durante el tratamiento presagia un mayor cambio de conducta. Amrhein et al. , 2003; Baer et al. , 2008; Gaume, Gmel y Daeppen, 2008; Hodgins, Ching y Mc. Ewen, 2009; Moyers et al. , 2007; Moyers, Miller et al. , 2005; Strang y Mc. Cambridge, 2004; Aharonovich, Amrhein, Bisaga, Nuces y Hasin, 2008; Moyers et al. , 2007. El discurso de cambio (y de mantenimiento) se asocia con la conducta del terapeuta. Gaume, Bertholet, Faouzi; Gmel y Daeppen, 2010; Miller et al. , 1993; Moyers y Martin, 2006; Moyers et al. , 2007; Glnn y Moyers, 2010; Patterson y Forgatch, 1985; Vader et al. , 2010.

Índice Cuando No usar la EM Breve en AP y cuando Sí. ¿Qué es la Entrevista Motivacional (EM)? Estilos de comunicación. Modelo y estrategias de Cambio. Prochaska y Di. Clemente. Motivación. Ambivalencia. Espíritu de la EM. Detección de violencia de género. Habilidades de la EM. Procesos de la EM.

Cuándo NO usar la EMB en AP Paciente agitado. Paciente agresivo. Paciente intoxicado agudo. Paciente con delirio agudo. En general con ningún paciente que tenga fuertemente alteradas sus capacidades cognitivas. Cuándo SE PUEDE usar la EMB en AP Paciente estabilizado. Paciente colaborador. Paciente minimizador. En general cuando el paciente es proclive a conversar.

¿Qué es la Entrevista Motivacional? �Es una forma de ayudar a las personas a tomar conciencia y ocuparse de sus problemas. �Busca reforzar la motivación y el compromiso para el cambio de los pacientes mediante un estilo de comunicación colaborativo. �Más que una técnica, representa un espíritu de tratamiento que respeta la libertad, deseos y decisiones del paciente.

Estilos de comunicación Habilidades de la comunicación: Informar Escuchar Preguntar

¿Qué tipo de comunicación usamos?

Comparación del modelo de entrevista clínica informativo y motivacional

Factores que influyen en la decisión de cambiar • ¿Hasta qué punto creo que me interesaría cambiar? 0 10 • Si decido cambiar, ¿hasta qué punto estoy convencido de que lo puedo conseguir? 0 10

MOTIVACIÓN �La motivación puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience y continúe adhiriéndose a una determinada estrategia de cambio. Miller & Rollnick, 1991

RUEDA DEL CAMBIO Remisión estable Recaída Pre-contemplación Cambio de conocimiento Contemplación Cambio de actitud Mantenimiento Preparación para la acción Acción Cambio de conducta Modelo y estrategias de cambio, Prochaska y Di. Clemente. Prochaska & Di. Clemente, 1986

CONTEMPLACIÓN PRECONTEMPLACIÓN ESTRATEGIAS SEGÚN ESTADÍOS DEL CAMBIO (I) Paciente: • No ve ningún problema en su conducta. • O no quiere verlo. El paciente emplea frases del tipo: …“de algo hay que morir". …"yo soy fuerte y a mí el alcohol no me hace daño". -…"mi abuelo murió con 95 años y fumaba“. “A mí el alcohol me sienta muy bien”. “A mí fumar porros no me afecta”. Paciente: Empieza a tener algunas dudas sobre su conducta. Empieza a sopesar los pros y contras. Aunque no se ve todavía con ánimo de intentar un cambio. Hay contempladores crónicos, sustituyen la actuación por el pensar. El paciente emplea frases del tipo “si… pero”: “Últimamente noto que me sienta peor” • "Tendría que dejar el tabaco porque llevo muchos años fumando". "Me gustaría hacer más ejercicio pero me aburre". • • • Estrategias del sanitario para el cambio de estadío Pre-contemplación: Información. Oferta de ayuda. Positividad de intentos previos. No etiquetar. Estrategias del sanitario para el cambio de estadío Contemplación: Ambivalencia ventajas/inconvenientes. - Transmitir comprensión. - Análisis de pros y contras del hábito. Evaluar pros y contras de conducta actual y cambio.

ACCIÓN Y MANTENIMIENTO PREPARACIÓN PARA LA ACCIÓN ESTRATEGIAS SEGÚN ESTADÍOS DEL CAMBIO (II) Paciente: * Decide intentar un cambio. Requiere tener confianza en poder controlar la nueva conducta. Paciente en Actuación: *Pone en práctica la decisión tomada. * Toman el control en el cambio. “Hace una semana que no bebo/fumo”. Estrategias del sanitario de Preparación para la El paciente emplea frases del acción: Pequeños pasos: tipo: Ayude en la elección de estrategias: Pactar objetivos. "El día de mi Analice con el paciente las motivaciones para cumpleaños el cambio y las conductas asociadas: dejaré de fumar“. Compromiso. Evalúe el apoyo familiar y social. “Algo tendré que Recoja y analice los intentos previos de hacer”. cambio (análisis de recaídas anteriores) desde una perspectiva positiva. Paciente en Mantenimiento: * La persona persiste en su nueva conducta aunque esté presente la tentación de recaer. “Me resulta difícil, pero pienso que vale la pena” Estrategias del sanitario para la Actuación y el Mantenimiento: Trabaje con el paciente la selección de estrategias para el cambio. Estrategias para prevenir recaída: Técnicas de afrontamiento del deseo de volver al hábito anterior. Refuerzos positivos.

RECAÍDA ESTRATEGIAS SEGÚN ESTADÍOS DEL CAMBIO (III) Paciente: Estrategias del sanitario en la Recaída: * Vuelve a la conducta anterior. - Evitar la dramatización: • No se considera un fracaso, del paciente ni del profesional. * A estadios anteriores: - Contemplarla desde el inicio como algo posible: • Es una parte del proceso normal de cambio. precontemplación o contemplación. - Utilizarla como elemento de aprendizaje: • Cada recaída no es la misma. * Reiniciar el círculo de • Representa un avance hacia el éxito del cambio ya que los cambio. intentos fallidos sirven de aprendizaje. • Acercan a la meta de consolidar un cambio. “No sé cómo ha sucedido, pero vuelvo a - Evitar la culpabilización: beber/fumar” • Ayuda continuada, con pequeños avances, alejada del “todo o nada”.

AMBIVALENCIA La Ambivalencia forma parte del proceso de cambio normal. Si siente ambivalencia , ya ha dado un paso hacia el cambio. Sin embargo, es el escollo más habitual en el camino hacia el cambio. “Sí…, pero…” Elegir La actitud abierta o defensiva del paciente, así como el discurso de cambio o el de mantenimiento, dependen de la relación terapéutica.

AMBIVALENCIA Ejercicio: -Dos voluntarios mantendrán una conversación: Uno ambivalente con respecto a algo, el otro defenderá una de las dos opciones. -Por parejas repetir ejercicio. -A los 5’ cambiar de rol.

TU DEBES DE, BLA, BLA. . . ¡ MURO DEFENSIVO ACTIVADO!

“Generalmente las personas se convencen más por las razones que descubren ellas mismas, que no por las que les explican los demás” Blaise Pascal (1623 -1662)

DOS FILOSOFÍAS DOCERE (verter motivación en un pozo) DUCARE (sacar motivación de un pozo)

Espíritu de la EM Cuatro elementos interrelacionados: Colaboración Aceptación Evocación Compasión Cambio de actitud del médico/enfermero.

Colaboración • Cada persona es la mejor experta en sí misma. • El profesional sanitario es un compañero que, normalmente, habla menos de la mitad del tiempo. • Estilo comunicacional de Guía. • Evitar trampa del experto. • Suspender de forma deliberada el reflejo de ofrecer opiniones expertas. • Ser honestos respecto a nuestras propias aspiraciones. • La EM es una baile no un combate. Ø Entender la vida que hay ante nosotros, ver el mundo a través de sus ojos y no imponer nuestra visión.

Aceptación Valor esencial Afirmación Aceptación Autonomía Empatía precisa

Compasión • Estar al lado del que padece. • Promover activamente el bienestar del otro y dar prioridad a sus necesidades. • Capacidad de acercarse al dolor del otro, con interés en aliviarlo.

Evocación Premisa basada en las fortalezas: Ø Las personas ya tienen en su interior lo que necesitan. Nuestra tarea se limita a evocarlo y activarlo: Ø Evocar y reforzar las motivaciones que ya están presentes. Centrarse en los puntos fuertes y los recursos de la persona y entenderlos bien. Ø Facilitar que aparezca la motivación desde dentro (ducare)

Detección de violencia de genero En los casos de abuso de sustancias psicoactivas, los índices de violencia de género llegan a triplicarse con respecto al resto de la población, por lo que la atención debe incorporar la violencia de género como un aspecto estrechamente vinculado a las adicciones. Estrategia Nacional sobre Adicciones 2017 -2024 Las situaciones de acoso y violencia de género son más frecuentes de lo que se piensa. Cuando se dan consumos de drogas, hay que pensar en ellas y explorarlas.

Tres Preguntas claves Cribado de Violencia de Género: En general, ¿cómo describiría usted su relación de pareja? : Mucha tensión Alguna tensión Sin tensión Usted y su pareja resuelven sus discusiones con: Mucha dificultad Alguna dificultad Sin dificultad Si en la actualidad no tiene pareja pero la ha tenido: ¿Hay alguna persona de una relación previa que le haya hecho sentir miedo?

Recomendaciones para la entrevista GUÍA DE ACTUACIONES ANTE LA VIOLENCIA DE GÉNERO EN EL ÁMBITO SOCIOSANITARIO 2018 https: //igualdadyviolenciadegenero. carm. es/documents/202699/11037946/Gu%C 3%ADa+de+actuaciones+en+V+G+%C 3%A 1 mbito+socisanita rio/04 aedaab-0 a 1 c-45 a 4 -81 e 2 -d 5 c 03 ce 4 a 030 Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad (en el caso de que tenga hijos e hijas, que no estén presentes). Observar las actitudes y estado emocional (a través del lenguaje verbal y no verbal). Facilitar la expresión de sentimientos. Mantener una actitud empática, que facilite la comunicación, con una escucha reflexiva. Seguir una secuencia lógica de preguntas más generales e indirectas a otras más concretas y directas. Abordar directamente el tema de la violencia. Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones de pareja. Orientarla a servicios especializados (CAVI, 901, 112…), si es conveniente.

Protocolos de actuación ante la violencia de género en el SMS A B C En cualquier caso, seguimiento desde el Centro de Salud de la paciente. 8

Identificando la disposición al cambio Preparado para el cambio El paciente cumple las 4 condiciones Seguir adelante (reforzar). Ambivalente respecto del cambio El paciente se muestra interesado pero manifiesta reservas Proceder con cautela (paciencia, explorar). No preparado para el cambio El paciente no está abierto al cambio Detenerse (curiosidad, paciencia). 31

Conclusiones Las IMB son efectivas en AP para abordar conductas adictivas y cambios de hábitos. Son viables con una dedicación entre 2 y 15 minutos. El ámbito de la AP permite repetirlas. El componente motivacional incrementa la efectividad. Las habilidades de los profesionales son la clave del éxito.

Esquema de los temas tratados CONTENIDOS Qué es la EM RESUMEN Ayudar a tomar conciencia. Estilo de comunicación colaborativo. Espíritu de ttº que respeta la libertad, deseos y decisiones del paciente. Estilos de comunicación Directivo. Guía. Acompañamiento. Modelo y estrategia del cambio (Prochaska y Di. Clemente) Precontemplacion. Contemplación. Preparación para la acción. Acción. Mantenimiento. Recaída. Motivación Ambivalencia. Resistencia. Espíritu de la EM Colaboración. Aceptación. Compasión. Evocación. Detección de violencia de género Cribado: tres preguntas claves. Recomendaciones para la entrevista. Protocolos de actuación ante violencia de género. CONTENIDOS Habilidades de la EM RESUMEN Preguntas abiertas. Reflejos. Afirmación. Resúmenes. PIP. Procesos de la EM Vincular. Enfocar. Evocar. Planificar. Ejercicios 1. 2. 3. 4. Ambivalencia. Preguntas abiertas. Escucha reflexiva. Vídeo: reconocer afirmaciones, reflejos y resúmenes. PIP: ofrecer información y consejo. La pecera. 5. 6.