ABORDAJE FAMILIAR BREVE Mdulo 3 Pacientes somatomorfos y

ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodriguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias @correo. cop. es

¿QUÉ MANTIENE EL PROBLEMA? o Los Beneficios Secundarios del síntoma. o Algún patrón de refuerzos inapropiados. o Algún conflicto personal de naturaleza inconsciente. o Una necesidad de atención social, o de control, o poder. o Algún conflicto en la estructura de la familia. o Las Soluciones intentadas son ineficaces.

¿QUÉ ES UN PROBLEMA? E T N A D QUEJA A P A T U N U D E R “SOLUCIONES INEFICACES” IMPOSIBILIDAD DE RESOLVER

INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Q U E J A S O L U C I O N E S I N T E N T A D A S E X C E P C I O N E S SOLUCIONES O B J E T I V O S

CONSTRUIR UN CÍRCULO VICIOSO A B

DENOMINADORES COMUNES DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS INTENTAR FORZAR ALGO QUE SÓLO PUEDE OCURRIR ESPONTÁNEAMENTE CONFIRMAR LAS SOSPECHAS DEL ACUSADOR MEDIANTE LA AUTODEFENSA INTENTAR DOMINAR UN ACONTECIMIENTO TEMIDO APLAZÁNDOLO INTENTAR LLEGAR A UN ACUERDO MEDIANTE OPOSICIÓN INTENTAR CONSEGUIR SUMISIÓN MEDIANTE LA “LIBRE ACEPTACIÓN”

CÓMO DISEÑAR TAREAS ¿Es la situación vaga? Sí Prescripción “de fórmula” No Sí ¿Hay un proyecto conjunto de trabajo? No ¿Hay un objetivo? Sí ¿Hay excepciones? No Sí ¿Están relacionados objetivo y excepciones? Sí ¿La excepción es deliberada? Sí Prescripción tipo “hágalo más” Prescripción centrada en el objetivo No Prescripción del tipo “haga algo diferente” No Prescripción de “predicción” No Sin tarea

INTERVENCIÓN DESDE LAS SOLUCIONES INTENTADAS FORZAR LO ESPONTÁNEO DOMINAR APLAZANDO - Prescripción síntoma. - Redefinir el síntoma como algo positivo. - Enfrentarse y fracasar. -Divulgar en lugar de ocultar. CONFIRMAR AL AUTODEFENDERSE - Confirmar sospechas. - Interferir comunicación. “SOLUCIONES INTENTADAS” GIRO DE 180º SOMETER MEDIANTE “LIBRE ACEPTACIÓN” - Peticiones directas y claras - Dar autonomía/libertad. ACORDAR MEDIANTE OPOSICIÓN - Maniobras sumisivas. - Utilizar la “resistencia”

LA SOLUCIÓN AL PROBLEMA DE LA FAMILIA ES: o o LO QUE YA ESTÁ RESOLVIENDO EL PROBLEMA (EXCEPCIONES) LO CONTRARIO DE LO QUE LO MANTIENE (SOLUCIONES INTENTADAS)

PRIMERA ENTREVISTA RECOGIDA DE INFORMACIÓN o o o Fecha de la consulta y asistentes. Objetivos: Queja: Atribuciones Soluciones Intentadas: Cambio Pretratamiento: Excepciones: Comprador: Comentarios/Intervenciones Terapéuticas: ¿Qué mantiene el problema? Intervención. n Elogio: n Prescripción:

ENTREVISTAS SUCESIVAS RECOGIDA DE INFORMACIÓN o o o Fecha, número de sesión y asistentes. Modalidad de cumplimiento de la tarea. Mejoría n Punto de vista del sistema terapéutico. n Punto de vista del sistema familiar. Contenidos de la sesión. Comentarios/intervenciones terapéuticas. Intervención. n n Elogio: Prescripción:

MODALIDADES DE COOPERACIÓN LITERAL Dar prescipciones directas. MODIFICADA Dar prescipciones amplias, modificables o con distintas alternativas. OPUESTA Prescribir lo opuesto. VAGA Dar prescipciones Vagas. Narrar historias. NULA No prescribir. Informar con metáforas o historias como otros resolvieron sus problemas. Quien se queja y lo pasa mal es el cliente/paciente; es él, por tanto, el más interesado en colaborar con el terapeuta para conseguir sus propios objetivos.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodriguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias @correo. cop. es

PACIENTES DIFÍCILES o El trastorno de personalidad: inestabilidad, sensación de vacío, automutilación, extremista. o Falsos embarazos. o Los que basan su mejoría en el cambio de los demás. o La infidelidad de la pareja. o Dificultades de inserción. o Los que insisten en dolencias físicas. o Los oposicionistas. o Los adictos a comer en exceso. o Las amenazas de suicidio. o Cuando hay beneficios secundarios. o Las adiciones: rehabilitarse de algo que produce placer. o Anorexia.

PACIENTES DIFÍCILES o Los policonsultantes. o Los problemas socioeconómicos o Los pacientes rehenes. o Pacientes extremadamente sometidos. o La mujer climatérica. o Los que se presentan victimizados. o Los que tienen poca adherencia al tratamiento. o Los pacientes terminales. o Los que piensan que saben más que el terapeuta. o Las psicosis: con ideas delirantes. o Los pesimistas. o Los polidemandantes. o Los hipocondríacos

PACIENTES DIFÍCILES o Los que abandonan el tratamiento. o Los culpabilizados moralmente. o Los farmacodependientes. o Los que se oponen al tratamiento por sus creencias. o El abuso sexual en niños. o El duelo. o Los embarazos adolescentes no deseados.

PACIENTES DIFÍCILES o o o Riesgo para la vida. n Violencia doméstica. n Riesgo de suicidio. n Trastornos de alimentación. n Juicio de realidad alterado. Dificultades en la Relación Terapéutica. n El comprador fingido. n El paciente restrictivo. Pacientes que se sitúan en el límite de los conocimientos profesionales. n Pacientes hiperfrecuentadores n Pacientes pluridemandantes. n Pacientes somatomorfos.

LÍMITE DE CONOCIMIENTOS o Pacientes hiperfrecuentadores. o Pacientes pluridemandantes. o Pacientes somatomorfos.

PROCESO GENERAL SÍNTOMAS FÍSICOS ACUDE AL MÉDICO LA FAMILIA TOMA PARTIDO POR EL PACIENTE O POR EL MÉDICO. ROL DE MEDIADOR. SI EL MÉDICO MANTIENE EL DIAGNOSTICO “FUNCIONAL”: RELACIÓN DE DESCONFIANZA; SI TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: CONFIRMA LAS SOSPECHAS DEL PACIENTE, CADA VEZ MÁS INCOMPRENDIDO. EXPLORACIONES NECESARIAS: NIEGA PATOLOGÍA ORGÁNICA, DIAGNÓSTICO FUNCIONAL NO ENTIENDE. VUELVE A QUEJARSE RELACIÓN DE DESCONFIANZA

TR. POR SOMATIZACIÓN o Criterios DSM IV. n n o A: Múltiples síntomas físicos, antes de los 30 años y que persiste varios años. B: 4 síntomas dolorosos, 2 gastrointestinales, 1 sexual y 1 pseudoneurológico. C: No presencia de enfermedad médica conocida o si la hay el grado de afectación es excesivo. D: Los síntomas no son ni intencionales, ni simulados. Tr. Somatomorfo Indiferenciado: n Mismos criterios que para el trastorno por somatización, pero menos exigentes.

TR. DE CONVERSIÓN o Criterios DSM IV. n n A: Síntomas que afectan a funciones motoras voluntarias o sensoriales B: “Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes” C: No intencional, ni simulado. D: No presencia conocida. de enfermedad médica

TR. POR DOLOR o Criterios DSM IV. n n A: Dolor en una o más zonas del cuerpo. B: Malestar clínicamente significativo. C: “Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. D: No simulado, intencionadamente. ni producido

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS o Soluciones ineficaces: “El intento de llegar a un acuerdo mediante oposición. ” o Aceptar las quejas y reconocer las propias limitaciones. o Mantener y mejorar la calidad de vida a pesar del malestar orgánico. o Colocar el malestar en un lugar que no moleste. o Trabajar con las excepciones.

HIPOCONDRÍA o Miedo a tener alguna enfermedad grave. o La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. o No delirante o Malestar clínicamente significativo.

DISMÓRFICO CORPORAL o Criterios DSM IV. n A: “Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación es excesiva” n Malestar clínicamente significativo. presencia de otro trastorno. No

INTERVENCIONES ESPECÍFICAS o Soluciones Ineficaces: n n o o o “La confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa” “El intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo” Confirmar las sospechas con la natural incertidumbre de lo humano. Confirmar, aumentar en forma benevolente y aceptadora las críticas sobre el aspecto físico. No quitarle “hierro”. Hipocondría: Enfrentar lo temido: nombrar, hablar y reconocer lo temido. Dismorfofobia: “Divulgar en lugar de ocultar”

HIPERFRECUENTADORES o El paciente demanda atención con más frecuencia de lo que el profesional considera necesario. n Revisar el concepto de “necesario”: ¿Paciente insatisfecho o dependiente? n o Asegurar el correcto cuidado de su salud física. Estrategia terapéutica: n Citar al paciente con más frecuencia de lo que él desea. n Acoger con buena educación, pero estéril.

PACIENTES PLURIDEMANDANTES o o Diferentes quejas/Un profesional n Priorizar las quejas en función de su demanda. n ¿La queja va cambiando en el tiempo? n ¿La queja cambia de forma errática? Una queja/Varios profesionales n ¿Cuestión de confianza? n ¿Hay un problema de autoridad terapéutica?

RIESGO PARA LA VIDA Violencia Doméstica o No tolerar lo intolerable: la agresión es un delito. o ¿Con quién trabajar? n Con la víctima. n Con el agresor. o Aceptación incondicional o Procesos Relacionales: o n Escalada Simétrica. n Sumisión Libre. n Confirmar las Sospechas Cuestionar la compatibilidad de las medidas terapéuticas con las medidas protectoras: judiciales o sociales.

RIESGO PARA LA VIDA Riesgo de suicidio o o Tipos de suicidio: n El que deriva de un estado de enajenación mental. n El que deriva de un proceso interpersonal. n El genuino suicidio. Estrategias terapéuticas n Tratamiento farmacológico para corregir la enajenación mental. n Bloquear la amenaza: incitar a cumplirla. n Reflexión respetuosa: no convencer, pero sí cuestionar sus argumentos.

RIESGO PARA LA VIDA Tr. de Alimentación LA COLABORACIÓN DEL CONSULTANTE - MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL o LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS - DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA PSICOLÓGICA” - PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A LA ALIMENTACIÓN o LAS SOLUCIONES INTENTADAS - DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS - PLANTEAR UN GIRO DE 180º LAS EXCEPCIONES AL PATRÓN - EXCEPCIONES ALEAT 0 RIAS: “TAREA DE PREDICCIÓN” - EXCEPCIONES DELIBERADAS: “HÁGALO MÁS” o o

RIESGO PARA LA VIDA Juicio de Realidad Alterado o No es posible el abordaje psicoterapéutico: n o o Tratamiento farmacológico. Trabajar con la familia: n Red de apoyo para evitar el ingreso. n Instruir para evitar que potencien los síntomas Ingreso en Unidad de Agudos: n Dar tiempo para que el ingreso sea voluntario. n Condiciones del ingreso involuntario.

DIFICULTADES DE RELACIÓN “El Comprador Fingido” o Negociar otro objetivo. o Trabajar con el más o “El Paciente Restrictivo” o determinado tratamiento. afectado. o Informaciones secretas. Convertirlo en “auténtico o Impedir la entrevista con comprador”. o Presión para recibir un No iniciar el tratamiento. otros familiares. o Intimidar al terapeuta.

¿CÓMO CONSEGUIR LA COLABORACIÓN? o Trabajar para conseguir sus objetivos. o Acomodarse a la postura del paciente. o Hacer uso de la capacidad de maniobra. n Es el paciente el que necesita al terapeuta y no al revés. n No apresurarse a tomar posición antes de que lo haya hecho el paciente. n Distribución de roles: el terapeuta es experto en su trabajo; el paciente lo es en su vida. n Estar en disposición de finalizar el tratamiento.

AXIOMAS DE LA TERAPIA FAMILIAR BREVE o SI FUNCIONA, HÁGALO MÁS. o SI NO FUNCIONA, NO LO REPITA. o SI NO ESTÁ ROTO, NO LO ARREGLE.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE En un mundo donde todo se complica sin cesar, donde todo se convierte en tema de especialistas, donde la tecnología punta todo lo invade, la línea terapéutica preconizada por el equipo de Palo Alto supone un oasis de umbrío en el que uno puede detenerse sin temor de que luego deba lamentarlo. No se hallará en él jerga, ni palabrería huera, ni fórmulas sonoras y pretenciosas destinadas a una élite más o menos “bien informada”, ni falsas expectativas, y menos aún la oscura perspectiva de tener que emprender un largo y enojoso proceso de adiestramiento (J. P. Jués).

BIBLIOGRAFÍA · · · O’ Hanlon W. H. y Weiner-Davis M. , En Busca de Soluciones. Barcelona: Paidós, 1990. Fisch R. Weakland J. H. y Segal L. La Táctica del Cambio. Barcelona: Herder, 1988. Real M. A. , Rodríguez-Arias J. L. , Real M. y de la Cueva F. , Terapia Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo. com, Formación acreditada, Programa anual 2003. 4 Capítulos Real Pérez M. Y cols. Terapia Familiar Breve: una opción para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atención primaria. Aten. Primaria 1997; 27: 514 -520 Watzlawick P. Beavin J. H. y Jackson D. D. Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder, 1983. Selekman M. Abrir caminos para el cambio. Barcelona: Gedisa. 1996

BIBLIOGRAFÍA · · · Rodr{guez-Arias J. L. , y cols. Aplicación de un Modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Clínica e Investigación Madrid: Fundamentos, 1996 Rodríguez-Arias J. L. , y cols. Psicoterapia Familiar Breve. Cómo facilitar el cumplimiento terapéutico a través de la modalidad de cooperación de los pacientes. Aten. Primaria 2001; 27: 514 -520 Duncan, Hubble y Miller, Psicoterapia con casos imposibles. Barcelona: Paidós, 2003. Fisch R. , Cambiando lo incambiable: la Terapia Breve en casos intimidantes. Barcelona: Herder, 2002. Rodríguez-Arias J. L. , Otero M. , Venero M. , Ciordia N. y Fondó P. Estudio de Evaluación de Resultados en Terapia Familiar Breve. Papeles del Psicólogo, 2004. www. cop. es

ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 3 Pacientes somatomorfos y difíciles CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodriguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias @correo. cop. es

PACIENTES DIFÍCILES “El Comprador Fingido” o Negociar otro objetivo. o Trabajar con el más o “El Paciente Restrictivo” o determinado tratamiento. afectado. o Informaciones secretas. Convertirlo en “auténtico o Impedir la entrevista con comprador”. o Presión para recibir un No iniciar el tratamiento. otros familiares. o Intimidar al terapeuta.

LOS RESULTADOS EVALUACIÓN DE RESULTADOS (1999/2001) ESTUDIO DE SEGUIMIENTO (1999/2000) Hospital “Virxe da Xunqueira” Cee – La Conuña

¿CUÁNDO EVALUAR? PRIMERA SESION ULTIMA SESION SEGUIMIENTO

FUENTES PACIENTE-CLIENTE TERAPEUTA OBSERVADOR INDEPENDIENTE PRUEBAS OBJETIVAS

V. SOCIOLÓGICAS N = 785 Muestra 99/00/01 Edad Media = 29, 70 años DT = 17, 11

V. CLÍNICAS

DIAGNOSTICOS

V. ESPECÍFICAS DEL MODELO

V. ESPECÍFICAS DEL MODELO

VARIABLES PACIENTE CLIENTE INFORME SOBRE LA QUEJA TERAPEUTA OBSERVADOR INFORME SOBRE LA QUEJA INFORME SOBRE EL PROCESO CRITERIOS OBJETIVOS PEOR NO-CAMBIO MEJOR OBJETIVOS NING. /ALG. /TODOS CUMPLIDOS HABLA EN PASADO

CUESTIONARIO o Punto de vista de la Familia: n n o Valoración de la queja (Peor/Igual/Mejor) Habla en pasado (Sí/No) Punto de vista del Equipo terapéutico: n n n Valoración de la queja (Peor/Igual/Mejor) Valoración del Proceso (Peor/Igual/Mejor) Atribución de los cambios o o o n n n Cambio de Conducta Cambio de Valoración Cambio en la Condiciones Ambientales Valoración de los objetivos (Ninguno/Algunos/Todos) Nueva Queja (Sí/No) Abandono (Sí/No)

RESULTADOS ABANDONO EXITO FRACASO NO ACUDEN A LA SEGUDA SESION MEJORIA CLIENTE MEJORIA OBSERVADOR OBJETIVOS CUMPLIDOS HABLA EN PASADO NO SATISFACE CRITERIOS DE EXITO

RESULTADOS FINALES 82, 5% 84, 4% 76, 6% 23, 4% 15, 6% 17, 5%

NÚMERO DE SESIONES

RESULTADOS

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Dr. JOSE LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodríguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias@correo. cop. es

METANÁLISIS

RESULTADOS DE METANÁLISIS ANOREXIA o No hay metanálisis que contrasten la eficacia de los diversos enfoques psicoterapéuticos, ni comparaciones con abordajes farmacológicos. o La mortalidad de las anoréxicas (5, 9%) es superior a la de mujeres pacientes psiquiátricas y a la de la población general de mujeres de su grupo de edad (Sullivan P. F. 1995). o Las anoréxicas sobrestiman su masa corporal (Smeets M. A. 1997). o No se han encontrado predictores de resultado (Herzog T. Y Hartmann A- 1997). o La distorsión de la imagen corporal no es un signo universal del TCA y no tiene que ver con un déficit perceptivo, sino con una insatisfacción de la evaluación cognitiva del propio cuerpo (Skrzypek S. 2001).

RESULTADOS DE METANÁLISIS BULIMIA o No se han demostrado diferencias entre los diferentes modelos psicoterapéuticos en cuanto a efectividad (Hartmann et al. 1992 y Mc. Gown A. y Whitbread J. 1995). o La Terapia Cognitivo-Conductual tiene efectos favorables a corto plazo que se atenúan tras el periodo de seguimiento (Lewandowski L. M. et al. 1997). o La psicoterapia tiene efectos superiores (39%) a los antidepresivos (20%) con una tasa de abandonos inferior (19% y 40%). (Bacaltchuk J. et al. 1999). o La combinación de psicoterapia y antidepresivos demuestra efectos superiores que cada uno de los abordajes aisladamente. (Pst. 36%, Pst. + Antd. 49%; Antd. 23%, Antd. + pst. 42%) (Bacaltchuk J. et al. 2000). o Los antidepresivos han demostrado efectos superiores al placebo en la disminución de los síntomas a corto plazo. (Bacaltchuk J. et al. 2000). o No se han demostrado diferencias ni en la eficacia, ni en la tolerancia entre las diferentes clases de antidepresivos (Bacaltchuk J. et al. 2000).

RESULTADOS DE METANÁLISIS T. C. A. o Se confirma la superioridad de los tratamientos psicológicos frente a los antidepresivos para bulimia nerviosa. Los estudios combinados parecen tener resultados similares a los tratamientos psicológicos aisladamente (Jacobi C. el al. 1997). o No hay buenos estudios controlados para la anorexia nerviosa (Jacobi C. el al. 1997).

RESULTADOS DE METANÁLISIS T. C. A. o La probabilidad de que los pacientes con TCA tengan un déficit perceptivo es escasa (Cash T. F. 1997). o La mayoría de los estudios preventivos se centran en el cambio individual y no en las intervenciones en el contexto social amplio. No se informa de la eficacia de los mismos (Austin S. B. 2000). o Resultados inconsistentes en cuanto a la comorbilidad de los Trastornos de Personalidad y los TCA. No se constatan diferencias entre Anorexia y Bulimia (Rosenvinge J. H. 2000). o Pequeña relación, pero significativa, entre TCA y abuso sexual. Se necesita saber qué aspectos de los TCA, son influenciados por qué tipos de abuso sexual (Smolak L. Murnen S. K. , 2002).

OTROS RESULTADOS DE METANÁLISIS o En la mayor parte de los trastornos mentales aumenta el riesgo de suicidio respecto de la población general, excepto en retraso mental y demencia. Este riesgo es más alto en los trastornos funcionales que en los orgánicos (Harris E. C. 1997). n o Castro Dono C. y cols. Autolisis y anorexia nerviosa en Galicia. 2000. Las anorexias nerviosas con manifestaciones suicidas: o Más conductas bulímicas y vómitos autoinducidos. o Mayor número de ingresos. La EE es mejor predictor de recaída en los trastornos del estado de ánimo y en los TCA, que en la esquizofrenia (Butzlaff R. L. 1998).

TERAPIA FAMILIAR BREVE 1. NO TODOS LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN SON CASOS GRAVES 2. TRABAJAR CON QUIEN ESTÁ DISPUESTO A COLABORAR 3. CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTE 4. EL PROBLEMA ES LA SOLUCIÓN 5. TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

1. NO TODOS LOS TCA SON GRAVES

2. “TRABAJAR CON QUIEN ESTÁ DISPUESTO A COLABORAR” o Con la paciente o Con la familia o Con ambas n En conjunto n Por separado n En conjunto y por separado

3. “CONFIAR EN EL CLIENTE/PACIENTE” o Aceptar inicialmente sus puntos de vista en cuanto peso, imagen corporal, etc. o Atribuciones de control interno. Las personas somos dueñas y responsables de lo que hacemos, de lo que pensamos y de lo que sentimos. o Definir unos objetivos relativos al comportamiento alimentario compatibles con la salud. o Abordar directamente el tema de la alimentación.

CÍRCULO VICIOSO I COMER MENOS INSISTENCIA EN COMER

CÍRCULO VICIOSO II ATRACCIÓN PROHIBIDO COMER

CÍRCULO VICIOSO III CONSIGUE ADELGAZAR FUERZA DE VOLUNTAD METAS MÁS EXIGENTES

CÍRCULO VICIOSO IV ATRACÓN VÓMITO

CÍRCULO VICIOSO V INTRUSIÓN CONTROL RETRAIMIENTO RECHAZO

CÍRCULO VICIOSO VI MENTIRAS DESCONFIANZA

¿QUIÉN EXHIBE LAS SOLUCIONES INEFICACES? o. El Paciente o. La Familia o. Los Profesionales

SOLUCIONES DEL PACIENTE o o Mejorar la autoimagen: Tomar las partes por el todo. Se esfuerzan en comer menos: HAMBRE n n o o o Cuando lo consiguen desarrollan la fuerza de voluntad que les permite proponerse metas cada vez más exigentes. Cuando no lo consiguen se desarrolla la “atracción por lo prohibido”. Conductas compensatorias: vómitos, laxantes, diuréticos, ejercicio físico excesivo. Comer a solas o a escondidas. Pesar y medir las cantidades de alimentos. Comer sólo determinado tipo de alimentos. Excesivo control a las horas de las comidas, seguido de un descontrol entre horas.

SOLUCIONES DE LA FAMILIA o Insistir para que coma más. o Vigilar para que no vomite, no use laxantes. o Desconfianza, o Control hechos. sospechas, acusaciones. de palabra y descontrol en los

SOLUCIONES DE LOS PROFESIONALES o Tratar todos los TCA como si fueran graves. o Expectativas pesimistas que funcionan como profecía autocumplidora. o Considerar crónico lo que no sabemos resolver. o Dedicar tiempo a resolver otros problemas para evitar abordar el comportamiento alimentario.

INTERVENCIONES GENERALES LA COLABORACIÓN DEL CONSULTANTE - MOSTRAR CONFIANZA UNILATERAL o LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS - DEJAR AL MARGEN LA “CARNAZA PSICOLÓGICA” - PACTAR UN OBJETIVO RELATIVO A LA ALIMENTACIÓN o LAS SOLUCIONES INTENTADAS - DEFINIR EL DENOMINADOR COMÚN DE LAS SOLUCIONES INTENTADAS - PLANTEAR UN GIRO DE 180º LAS EXCEPCIONES AL PATRÓN - EXCEPCIONES ALEAT 0 RIAS: “TAREA DE PREDICCIÓN” - EXCEPCIONES DELIBERADAS: “HÁGALO MÁS” o o

“TRABAJAR CON EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO” o Evitar la “evitación” o “Chantaje terapéutico”: ofrecer trabajar para sus metas, sólo cuando se pueda estar seguro de que su vida no corre peligro o Priorizar los comportamientos de riesgo para la vida o Elegir el aspecto que la paciente y/o su familia consideren prioritario o estén más dispuestos a abordar

TAREAS ESPECÍFICAS o Aumentos mínimos de peso: Prescribir comer menos más de lo que ella esté dispuesta o Disminuciones mínimas de peso: Prescribir disminuciones más lentas de lo que la paciente desee o Vómito: Añadir un elemento nuevo a la secuencia o Ritualizar los atracones. o Confrontar la imagen corporal. o Bloquear los mensajes familiares.

LA MUESTRA N = 94 Edad: Media = 22, 5 años DT = 7, 44 Género: Femenino = 91, 5% T. de evolución: + de 2 años = 50, 5% Tto. Anterior: No = 70%

RESULTADOS

LO QUE SE CONFIRMA o o o Aplicando el modelo de T. F. B. es más probable que un caso termine en “Éxito” cuando la mejoría empieza en la primera sesión. Esto es más fácil de conseguir en los casos de “primera demanda” y que no están en tratamiento farmacológico simultáneo. Es más frecuente el formato “familiar” en anorexia y el “individual” en bulimia. Los casos de bulimia tardan más tiempo en demandar tratamiento que los de anorexia. La primera entrevista es más larga en “Fracaso” y más corta en “Abandono” (FRA>EXT>ABA). En los casos de “Éxito” el intervalo medio entre sesiones es más largo que en los casos de “Fracaso”.

LO QUE NO SE CONFIRMA EL RESULTADO TERAPÉUTICO NO DEPENDE DE: o o o El diagnóstico (Anorexia/Bulimia). El tiempo de evolución de la queja. El grado de afectación valorado según la E. E. A. G. o o No hay diferencia en los resultados que se obtienen en un formato individual o familiar. No hay diferencia en el tiempo dedicado a los casos de “Éxito” y a los de “Fracaso”.

PROGRAMA: ¿De qué vamos a hablar? 1. ¿Qué información es necesaria para resolver un caso? 2. ¿Cómo derivar las soluciones de la información? 3. ¿Cómo ganarse la confianza del cliente? 4. ¿Cómo conseguir la información del paciente/cliente? 5. ¿Cómo plantear paciente/cliente? la solución al

¿QUÉ SIGNIFICA FAMILIAR? o Se enfatiza el aspecto interpersonal del comportamiento. o La conducta tiene un valor de mensaje con sentido en el contexto en que se produce. o La intensidad de una relación depende de la posibilidad recíproca de aumentar o disminuir el bienestar del otro. o Las relaciones más intensas se producen en la familia.

¿QUÉ NO SIGNIFICA FAMILIAR? o Intervención psicoterapéutica especialmente destinada a resolver los llamados “conflictos familiares”. o Intervención psicoterapéutica para el abordaje de familias desestructuradas. o Intervención psicoterapéutica en la que se entrevista a toda la familia.

¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA? o o o o o La falta de comunicación o comunicación inadecuada El desinterés por mejorar. El no querer ver que existe un problema. Considerarlo un asunto cultural. Cuando no hay cambio de conducta. Falta de red de apoyo o desconocer su existencia. La magnitud del problema sobrepasa a los recursos de las personas. Se delegan los problemas y no se hacen cargo. Uso inadecuado de los recursos familiares

¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA? o o o o o Que el problema esté al servicio de evitar otro problema mayor. Estrategias resolutivas ineficaces e insistir en ellas Miedo a enfrentar las consecuencias. Mal enfoque de un diagnóstico. La falta de herramientas en el centro de salud desde el punto de vista técnico. Factores de riesgo que rodean el problema. Ausencia de soluciones posibles. Desconocer la génesis del problema. No pedir ayuda.

¿QUÉ MANTIENE UN PROBLEMA? o o o o o Ganancias secundarias del problema. Variables sociodemográficas. La percepción subjetiva que cada uno tiene de los problemas. Falta de recursos económicos. Cuando no hay voluntad de cambio. No saber cómo resolverlo. La no existencia de crisis. La permanencia del agente causal. Características personales.

OBJETIVOS o o Los objetivos los deciden los pacientes. El Profesional sanitario redefine los objetivos: n n o Cuando son imposibles de conseguir. Cuando son ilegales. Cuando no son claros. Cuando no dependen de ellos. Control interno. Cuanto más intensa es la relación terapéutica más se puede trabajar con objetivos distintos de los que los pacientes desean.

¿CÓMO EXPLORAR OBJETIVOS? o Imagínese que esta queja ya se ha resuelto. . . n n n o ¿Qué cosas de las que ahora usted no hace se va a encontrar que las está haciendo? ¿Qué cosas hará de forma distinta que ahora? ¿En qué notarán los demás que la queja se ha resuelto? De Todo esto. . . n n ¿Cuál será la primera señal de que las cosas van por buen camino? ¿Qué le indicará que las cosas siguen una dirección adecuada? ¿Hay algo de esto que ya esté ocurriendo? ¿Qué tiene que pasar para que ocurra más a menudo?

PREGUNTA DEL MILAGRO o Supón que está noche, mientras duermes, ocurre un milagro, y no te enteras de que ha ocurrido porque estás dormido, y todo lo que quieres conseguir al venir a esta consulta se cumple. . . n ¿Cómo vas a darte cuenta de que ha ocurrido el milagro? n ¿Qué cosas tiene que pasar para que te enteres de que ha ocurrido? n ¿Cómo notarán los demás que ha ocurrido el milagro? n ¿Cómo reaccionarán los demás?

CÓMO EXPLORAR EL CAMBIO PRETRATAMIENTO o Como han pasado unos días desde que solicitaste esta consulta hasta hoy, algunas personas cuando vienen por primera vez a esta consulta me dicen que las cosas ya han empezado a cambiar ¿Qué habéis notado vosotros? n ¿Qué has hecho para que suceda? n ¿Qué tiene que pasar para que estas cosas sucedan más a menudo? n ¿Es así como quieres seguir encontrándote en el futuro? n ¿Qué tiene que ocurrir para que continúes cada vez mejor?

CÓMO EXPLORAR LAS EXCEPCIONES o Cuando te ha pasado esto -la queja- otras veces. . . ¿Cómo lo resolviste entonces? o ¿Cómo son los ratos en los que te encuentras un poco mejor? ¿Qué es diferente? o ¿Qué es lo que te hace darte cuenta de que estás bien? o ¿En qué cosas notan los demás que estás mejor? o ¿Qué tiene que pasar para que suceda más a menudo?

CÓMO RELACIONAR OBJETIVOS CON EXCEPCIONES o o Explorando objetivos: n ¿Algo de esto -objetivo- ya está ocurriendo? n ¿En alguna ocasión has estado cerca de conseguir. . . objetivo-? Explorando excepciones: n Esto que cuentas -las excepciones-, ¿es parte de lo que sucederá cuando ya hayas conseguido lo que te propones? n ¿De qué manera el que suceda –la excepción- puede ayudarte a conseguir lo que quieres?

CÓMO EXPLORAR LAS SOLUCIONES INTENTADAS o Cuando sucede esto -la queja-, ¿Qué haces? ¿Y qué pasa a continuación. . . ? ¿Qué haces tú después? o ¿Cómo reaccionan los que te rodean? ¿Ante esto tú qué haces? o ¿De qué manera te ayudan los demás cuando a ti te pasa -la queja-? ¿Qué efecto tiene en ti esta ayuda? o ¿Qué más cosas hecho para conseguir lo que te propones? ¿Cuál ha sido el resultado?

INTERVENCIONES SOBRE LA QUEJA o Cambiar la frecuencia de la queja. o Cambiar el momento en el que ocurre. o Cambiar la duración. o Cambiar el lugar en el que se produce. o Añadir un elemento nuevo. o Cambiar la secuencia. o Descomponer el patrón en elementos más pequeños. o Unir a la queja una actividad gravosa

ANTES DE FORMULAR LA PRESCRIPCIÓN RESPONDER A DOS PREGUNTAS o ¿Cuál es la forma en que la familia/paciente quiere cooperar con el tratamiento? o ¿Cómo encaja lo que se prescribe con la idiosincrasia familia/paciente? de la

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA o Escuchar antes de hablar o Aceptar los puntos de vista de los pacientes o Cooperar como “Ojo por ojo” o Elogiar en vez de criticar o Mostrarse respetuoso con la vida de los pacientes

¿QUIÉN ACUDE A LA SESIÓN? o Todas las personas que desean colaborar en el tratamiento. o o Se invita a alguien a la sesión si se considera que: n Acortará el tratamiento. n Simplificará la intervención. n Facilitará el proceso terpéutico. Se invita a alquien a no acudir si: n No desea colaborar. n Complica la sesión sin aportar ventajas adicionales.

¿QUÉ APORTA EL TERAPEUTA? o o Una filosofía de la vida: Epistemología n Constructivismo Radical. n Teoría General de los Sistemas. n Teoría de la Comunicación Humana. Una escala de valores: Criterios de decisión n Acortar el tratamiento. n Ajuste a la postura del paciente. n Simplificar la situación terapéutica. o Unos conocimientos técnicos o Unas habilidades comunicativas

EPISTEMOLOGÍA o Constructivismo Radical o Teoría General de los Sistemas o Teoría de la Comunicación Humana

BIBLIOGRAFÍA · Foester H. V. Las Semillas de la Cibernética. Barcelona: Gedisa; 1981. · Bertalanffy LV. Teoría General de los Sistemas. México: FCE, 1976. · Watzlawick P. Beavin J. H. y Jackson D. D. Teoría de la Comunicación Humana. Barcelona: Herder, 1983.

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL Los sentidos nos proporcionan una imagen de la realidad que es factible comparar con aquella percibida por otras personas, para descubrir sorpresivamente que son idénticas; esta realidad es la que llamamos “REALIDAD DE PRIMER ORDEN” (Watzlawick P. , 1988).

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL REALIDAD DE SEGUNDO ORDEN. “Es la que nos impide captar en forma pura sin hacer inferencias de categorizaciones, la que transforma el acto de conocimiento en subjetivo. ” (Ceberio M. , 1998) No son las cosas que nos preocupan sino las opiniones que tenemos de éstas (Epíteto)

PERSPECTIVA DE LA T. G. S. o Cuando cambia un elemento del sistema cambia la totalidad o Se sustituye la causalidad lineal por la causalidad circular n C No necesariamente hay causas. n El efecto afecta a su causa. E Esquema Mecanicista Esquema Sistémico

PERSPECTIVA DE LA T. C. H. La comunicación es el vehículo a través del que entramos en relación con las demás personas. l Los axiomas exploratorios de la Comunicación Humana. l La queja como mensaje: “Alguien dice algo a alguien en una situación determinada” l El valor de la queja depende de: l Quien se queja l Quien recibe la queja l Diferentes elementos de la situación. l

PERSPECTIVA DEL CONSTRUCTIVISMO RADICAL C E Esquema Sistémico Esquema Mecanicista Intervenciones optativas: l Sobre el que se queja l Sobre el que recibe la queja l Sobre ambos. l Sobre uno de los elementos de la situación l Sobre más de un elemento de la situación l Sobre el que se queja y la situación l Sobre el que recibe la queja y la situación l Sobre. . .

BIBLIOGRAFÍA · Fontecilla G. , González M. , Ramos M. y Rodríguez-Arias J. L. , Aplicación de un modelo de Terapia Familiar Breve en una Unidad de Salud Mental. En (Espina y Pumar) Terapia Familiar Sistémica: Teoría, Fundamentos, 1996. Práctica e Investigación. Madrid:

ABORDAJE FAMILIAR BREVE • Se trabaja con los que quieren colaborar. • El cliente/paciente es el que tiene mayor interés en el cambio. • El cliente/paciente es experto en su vida. El psicoterapeuta es experto en activar el cambio. • Se trabaja con el mínimo de información posible.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE • El terapeuta crea mediante el lenguaje una realidad en la que el cambio es inevitable. • Para encontrar soluciones hay que pensar y hablar de ellas. • El cambio ocurre en el futuro. Los problemas pertenecen al pasado. • No repetir lo que no funciona.

ABORDAJE FAMILIAR BREVE • Se elige la instrucción más sencilla. • El cliente/paciente decide la frecuencia de las consultas. • El número de sesiones es “las menos posibles y tantas como sean necesarias. • “El cliente siempre tiene razón. ” El paciente también.

BIBLIOGRAFÍA · Fisch R, Weakland JH, Segal L. La Táctica del cambio. Barcelona: Herder; 1988. · O’ Hanlon W. H. y Weiner-Davis M. En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós, 1990. · Real M. A. , Rodríguez-Arias J. L. , Real M. y de la Cueva F. , Terapia Familiar Breve en Atención Primaria. elmedicointeractivo. com, Formación acreditada, Programa anual 2003. Capítulos I, III y IV

ABORDAJE FAMILIAR BREVE Módulo 2: Técnicas y Herramientas de la Terapia Breve CONCEPCIÓN - CHILE Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodriguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias @correo. cop. es

TERAPIA FAMILIAR BREVE MASTER INTERNACIONAL Santiago de Compostela Febrero 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodriguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias @correo. cop. es

ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD Universidad de la Frontera Temuco Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodriguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias @correo. cop. es

ABORDAJE FAMILIAR BREVE EN SALUD: PACIENTES DIFÍCILES Universidad de Concepción Marzo 2005 JOSÉ LUIS RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO Dr. en Psicología Hospital “Virxe da Xunqueira” C/ Recheo s/n 15270 Cee - A Coruña Jose. Luis. Rodriguez-Arias. Palomo@sergas. es rodarias @correo. cop. es