ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE RENAL DRA CAROLINA AGUILAR

ABORDAJE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE RENAL DRA. CAROLINA AGUILAR MARTINEZ NEFROLOGIA HECMR

AGENDA DEFINICION DE ERC EVALUACION DEL FILTRADO GLOMERULAR EXAMEN GENERAL DE ORINA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO TUBULAR LESION RENAL AGUDA ESTUDIOS ESPECIALES MORFOLOGIA RENAL

Funciones del Riñón Síntesis de Hormonas (EPO) Metabolismo Calcio fósforo otras RIÑON Depuración (TFG) Regulación equilibrio Ácido Base

DEFINICIONES Enfermedad Renal Crónica (ERC). El daño renal o la disminución del índice de filtrado glomerular (GFR) <60 ml/min/1. 73 m 2 por tres o más meses independientemente de la causa. Daño Renal. Anormalidades patológicas (histológicas) o marcadores de daño en las pruebas de sangre, orina o estudios de imagen. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S 1–S 266. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089 -2100.

CLASIFICACIÓN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica en México Distribución de 3564 pacientes estudiados y prevalencia estimada para cada estrato de aclaramiento de creatinina Ccr (m. L/min/1. 73 m 2 BSA)a N Prevalencia (pmp)b 95% IC ≥ 90 2226 626. 034 612. 628– 639. 442 60– 89 1034 289. 181 276. 618– 301. 744 30– 59 290 80. 788 73. 237– 88. 339 15– 29 10 2855 1367– 4333 ≤ 15 4 1142 206– 2078 Total 3564 1 000 Datos recientes demuestran que la prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en México es mayor de los que se pensaba. Amato D, Alvarez-Aguilar C, Castañeda-Limones R, Rodríguez E, Avila-Díaz M, Arreola F, et al. Prevalence of chronic kidney disease in an urban Mexican population. Kidney International, 2005; 68(Suppt 97): S 11–S 17.

Prevalencia de Insuficiencia Renal Crónica en América Latina La prevalencia reportada previamente subestimaba la prevalencia real debido a que sólo se tomaban en cuanto a los pacientes con terapias de reemplazo renal. Cueto-Manzano AM. Peritoneal Diálisis in México. Kidney Int 2003; 83: S 90 -S 92.

FILTRADO GLOMERULAR

Sustancia ideal para medir TFG AE AA Producción endógena constante Glomérulo Filtrada totalmente Secretada Reabsorbida Excretada solamente orina

MARCADORES UTLIZADOS PARA MEDIR LA FUNCIÓN RENAL

UREA (BUN) 1773. Rouelle aísla la urea. Primer esfuerzo para cuantificar la FR. 1903. Se utiliza como marcador de la FR. 1929. Se introduce la depuración de urea. Amplio uso en la actualidad, sin embargo poca utilidad como marcador de la FR. Tasa de producción de urea no es constante y es reabsorbida a nivel tubular.

UREA (BUN) Catabolismo Esteroides Hemorragia de tubo digestivo. Hiperalimentación Deshidratación • Cirrosis. • Desnutrición. • Sobrecarga de volumen.

CREATININA (Cr. S) Metabolito de la creatina y fosfocreatina del músculo esquelético Producción endógena variable según edad, género y masa muscular. No se une a proteínas y es libremente filtrada. Sin embargo es secretada a nivel tubular Diversos factores alteran su concentración.

Creatinina Sérica Sobreproducción Rabdomiolisis. Ejercicio extremo. Esteroides anabólicos. Suplementos dietéticos (creatina). Bloqueo secreción tubular Trimetoprim. Cimetidina. Aspirina. Interferencia medición Cefalosporinas. Flucitosina. Cetosis. Metildopa, levodopa. Acido ascórbico.

Cr. S 1. 5 mg/d. L, FG 30 ml/min Cr. S 1. 5 mg/d. L, FG 130 ml/min

Relación entre Pcr y FG Los grandes incrementos “finales” de Pcr realmente reflejan mìnimas reducciones de la FR Cuando se incrementa Pcr al doble, se ha perdido aprox. 75% de la FR La relación NO es lineal

Depuraciòn de creatinina orina de 24 horas Es producida de manera endógena y libremente filtrada. Un 15 -25% de la Creatinina urinaria es por secreción tubular • Sobre estima la Función Renal. Errores en la recolección urinaria de 24 hrs son frecuentes.

INULINA Estándar de Oro: Inulina 125 I-iodotalamato. Métodos caros y laboriosos. Poco uso en la práctica cotidiana.

Estándar de Oro: Inulina § Uso clínico desde 1935 § Polímero de fructuosa § 5200 Da § Libremente filtrada § No secretada ni reabsorbida por los túbulos § Se elimina solo por los riñones. § Din (ml/min): Inulina Urinaria (mg/d. L) x Vol. U (ml/min) Inulina Plasmática

Estándar de Oro: Inulina Método: § Sondeo vesical inicial § Preparar sol de 100 g de inulina en 1 litro de agua, calentar hasta que disolver totalmente. § Administrar una dosis inicial rápida IV e iniciar la perfusión de inulina a velocidad constante mediante bomba de infusión. § Una vez alcanzado un periodo de estabilización para su distribución, se hace extracción de sangre y recolección de orina.

Estándar de Oro: Inulina Método: § Mediante fotocolorimetría con lectura a una longitud de onda de 490 nm. § La muestra se somete a desproteinización, centrifugado, calentamiento y comparación con banco de sangre y orina.

Estándar de Oro: Inulina Desventajas § Procedimiento Complejo: Bolo inicial seguido por una infusión constante. Tiempo urinario, muestras sanguíneas a la mitad del tiempo de la infusión para inulina. Se saca el promedio de cada tiempo para saber la depuración total de inulina. Inconveniente: Administración. Costo.

Estándar de Oro: 125 I-Iothalamato § Isótopo radioactivo. § Prohibido ante sospecha de embarazo. § Se obtiene peso y talla del paciente. § El procedimiento inicia con premedicación a base de SSKI (VO). § Posteriormente se utiliza heparina y se inicia la hidratación con agua al paciente.

Estándar de Oro: 125 I-Iothalamato Se recolectan muestras séricas y urinarias. § A los 30 minutos de haber administrado el SSKI se inyectan 35 microcuries de 125 IIothalamato SC en parte superior del brazo. Se continua la hidratación con agua. § A los 60 minutos de administrado el 125 IIothalamato se toman muestras séricas y urinarias. §

Estándar de Oro: 125 I-Iothalamato Las muestras se obtienen cada media hora durante 4 ó más ocasiones. § 500 cc de alícuota de cada muestra urinaria y sanguínea se introduce a un contador de rayos gamma. § Se calcula la TFG mediante fórmula convencional. § Para cada estudio deben realizarse de 45 mediciones de TFG por periodos de 30 minutos. §

Estándar de Oro: 125 I-Iothalamato Desventajas: § Al igual que la inulina resulta: Costoso. § Poco práctico. § Riesgo teratogénico. § Manejo cuidadoso del radioisótopo. §

FÓRMULAS 1. Cockcroft-Gault 2. MDRD (Levey) 3. MDRD Simplificada 4. MDRD (CKD-EPI) 5. Clínica Mayo Cuadrática

Cockcroft-Gault En 1976, Cockcroft y Gault publicaron una ecuación para predecir la depuración de creatinina (DCr). Fórmula más utilizada. Buena para estimar la DCr / TFG. La Cr. S, la edad, el peso corporal y el género se incluyeron como variables predictivas. DCr = [(140 – edad) x peso (Kg)]/Cr. S x 72 ajustando a SC de 1. 73 m 2 ♀: Multiplicar por 0. 85 Cockcroft D, Gault M. Nephron 16: 31 -41, 1976. Gault MH. Nephron 62: 249 -56, 1992.

Cockcroft-Gault MH. Nephron 62: 249 -56, 1992 Levey AS. Ann Intern Med 130: 46170, 1999

MDRD: ANDREW LEVEY S

MDRD A principios de la década de los 90’s se realizó un estudio multicéntrico para evaluar el efecto de la restricción proteica y progresión de daño renal en la población nefrópata (Modification of Diet in Renal Disease MDRD). En 1, 628 pacientes durante el periodo preliminar del estudio se midió el FG mediante depuración renal con 125 Iiothalamato. Klahr S, Levey AS. N Engl J Med 330: 877 -84, 1994 Levey AS. Ann Intern Med 130: 461 -70, 1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11: 155 A, 2000

MDRD Utilizando como estándar de oro al 125 I-iothalamato, se desarrollaron varias ecuaciones predictivas tomando en cuenta: Edad Género Raza Cr. S, BUN, Albúmina sérica Está fórmula es ampliamente aceptada en investigaciones clínicas como único método para estimar la TFG. Levey AS. Ann Intern Med 130: 461 -70, 1999 Levey AS. J Am Soc Nephrol 11: 155 A, 2002

MDRD Sin embargo en el estudio MDRD, incluyó población muy seleccionada. Excluyeron: Mayores de 70 años. Diabéticos en tratamiento con insulina. Cr. S >7 mg/d. L. Pacientes con algún otro “proceso crónico”. Población joven sin nefropatía. Levey AS. Ann Intern Med 130: 461 -70, 1999

MDRD Con el paso de los años se ha validado la ecuación del estudio MDRD en la población que inicialmente fue excluida, sin dejar de reconocer sus limitantes. Actualmente la NKF (K/DOQI) K/DOQI recomienda el uso de ésta ecuación para pacientes con riesgo de nefropatía. National Kidney Foundation K/DOQI. Am J Kidney Dis 39: S 1 -S 200, 2002

MDRD R 2=0. 90 Levey AS. Ann Intern Med 130: 461 -70, 1999 FORMULA SIMPLIFICADA Levey AS. J Am Soc Nephrol 11: A 0828, 2000 Levey AS. Ann Intern Med; 139: 137 -47: 2003

MDRD: Validaciones Negros con IRC. Lewis J. Am J Kidney Dis 38: 744 -53, 2001 Pacientes con escleroderma. Kingdon EJ. Rheumatology (Oxford) 42: 26 -33, 2003 Donadores TR con DCr < 80 ml/min. Bertolatus JA. Transplantation 71: 256 -60, 2001 Pacientes con enfermedad renal y Cr. S normal (< 1. 5 mg/dl) Bostom AG. J Am Soc Nephrol 13: 2140 -44, 2002 Pacientes diabéticos. Rigalleu V. Diabetes Care 28: 838 -43, 2005 Vervoort G. Nephrol Dial Transplant 17: 1909 -13, 2002

MDRD

MDRD ¿Puede ser usada en la población SANA? Si bien, la ecuación simplificada correlacionó con utilizó población sana. 125 I-Iothalamato no Existe evidencia que en éste grupo de población las fórmulas MDRD y MDRD simplificada infraestiman la FR. Cosio et al. Ann Intern Med 2004; 141: 929 -37

CUADRÁTICA Rule y Cosio idearon una ecuación cuadrática de la MDRD donde se incluyeron 580 donadores de TR (población sana) midiéndoles TFG 125 I-Iothalamato vs. 320 pacientes con nefropatía. Al combinar todos los pacientes (900 pacientes) observaron una mejor correlación que la fórmulas MDRD y MDRD simplificada. • Ec Cuadrática MDRD: R 2= 0. 863 • MDRD: R 2=0. 830 • MDRD Modificada: R 2=0. 840

MDRD: CKD-EPI

MDRD Sin Validar Edades extremas. Desnutrición/Obesidad. Embarazo. Población sana. Donadores renales

CISTATINA C. Fernandez G, ET AL. Rev Lab. Clin 2011: 4 50 -62

NKF K-DOQI: Recolección Urinaria 24 horas El empleo de la recolección urinaria de 24 hr es necesario en pacientes embarazadas, desnutridos y con hipercatabolismo.

MÉTODO Depuración de inulina o 125 I-Talamato. VENTAJAS • Estándar de oro DESVENTAJAS • Poco accesible, poco práctica y alto costo. • Práctico. • Utiliza nivel de Cr. S. Depuración de creatinina en • Ampliamente utilizado en la • Frecuentemente hay fallas en orina 24 horas. práctica clínica cotidiana. la técnica de recolección. Fórmula de Cockcroft-Gault • Práctica. • Utilizada por la mayoría de especialistas. Fórmula de Levey • Poco práctica. • Método que mejor estima la • Utiliza nivel de Cr. S. FG con comparación al • Requiere albúmina sérica. estándar de oro. • Infraestima la función renal. Gammagrama Renal • Utiliza bases más fisiológicas para su cálculo. • Utiliza nivel de Cr. S. • Sobrestima la función renal (16%). • Operador dependiente • Costoso • ?

EXAMEN GENERAL DE ORINA

Examen de orina incluye: Estudio de los caracteres físicos Concentración de solutos “Densidad” Acidez Presencia de compuestos anormales: glucosa, hemoglobina, proteínas Examen microscópico directo del sedimento urinario

Físicos Presencia: urocromo, urobilinogeno, urobilina y coproporfirina Ictericia acompañada de coluria Porfiria o alcaptonuria Sobre hidratación o estados poliuricos Deshidratación por fiebre elevada o diarrea Hematuria, hemoglobinuria fenolftaleina o fifampicina uratos piuria Piramidon, fenazopiridina Eliminación fosfatos y quiluria

Físicos Sui generis Retención

Físicos Volumen es menor a 400 ml en 24 h OLIGURIA Prerrenal • Deshidratación • Hipovolemia • Insuficiencia cardiaca Renal Posrenal • Necrosis tubular aguda • Necrosis cortical • Glomerulonefritis aguda • Obstrucción ureteral bilateral con cálculos • Fibrosis • Tumoraciones

Físicos Os moralidad urinaria: Densidad: depende del numero de partículas Numero de partículas de O. urinaria: soluto por unidad de como de su naturaleza solvente 500 a 850 m. Osm/kg 1006 -1012 1016 -1022 O. Normal del suero: 285 a 310 m. Osm Medida de concentración urinaria Glucosa, proteínas, medios de concentración total de solutos contraste Indican la urinarios, función tubular, diagnostico diferencial de poliurias, deshidratación o necrosis tubular

Físicos es función de la capacidad renal para eliminación iones de H, o sea la capacidad para formar orinas acidas o alcalinas Orina fresca Limites: 5. 5 a 7. 5 Orina normal acida Acidosis tubular renal, nefritis intersticiales, lesión tubular, hipercalcemia, hipocalcemia

Quimícos Richard Bright fue el primero en destacar relación entre enfermedad renal y presencia de proteínas en orina Excreción de proteínas menor 150 mg/ 24 h 40% renal 60% séricas Peso molecular menor 10000 filtran por capilar glomerular, absorbidas por el túbulo, degradadas y producto regresa a circulación Peso molecular de 50000 o > detenidas filtro glomerular, solo 3 g/24 h pasan

Quimícos Glomerular Cantidades anormales de proteínas séricas logran pasar filtro glomerular Proteinuria Anormal: >150 md/ día Normal: 10 a 20 mg/ día 3 -25 g/día Albumina, Enf. selectiva PM. 60000 Lesión glomerular con inflamación PM. Enf. no selectiva >100000 Tubular 14 g / día Reabsorción tubular incompleta o saturación en los mecanismos de transporte tubular Bence Jones, mieloma multiple, amiloidosis sistematica, neoplasia cel B

Microalbuminuria ü Permite detectar excreción de proteínas en pacientes con prueba de tira reactiva negativa Detección de albúmina • 20 microgramos/min • Menos 30 mg/ 24 hrs Monitoreo de nefropatía diabética en insulinodependientes

Glucosuria Glucosuria renal. Diabetes contaminació n Glucemi a normal

Acetona Vómito Trastornos Diabetes mellitus Inanición descontrolada gravemente repetido intestinales agudos Anestesia Fiebre Salicilatos

Bilirrubina Alteraciones en hígado o vías biliares que cursan con ictericia

Hemoglobina Ejercicio violento Transfusi Hemoglo ón de binuria Sx Paludism SANGRADO DE VÍAS URINARIAS CON HEMÓLISIS sangre paroxísti aplastami o incompat ca ento ible nocturna Infusión de solucione s hiposmót icas

Hematuria ü Cualquier parte del aparato genitourinario ü Procesos inflamatorios Nefropatía no infecciosa Hematuria Glomerulonefritis Urografía excretora/ Biopsia renal Endocarditis bacteriana subaguda Nefritis del lupus Cilindros de eritrocitos Riñón

Hematuria asintomática Examen Microscópico GLOMERULAR Daño físico y osmótico Pierde su configuración biconcava Acantocitos NO GLOMERULAR Paso directo hacia la orina a partir de una lesión Hematuria + Proteinuria >2 gr/dia Greenberg A, Cheung T, et al. PRIMER ON KIDNEY DISEASES. 5 ta ed. 2009. 148 -159

Piuria ü Resultado de una inflamación causada por una gran variedad de agentes nocivos ü Infecciones urinarias agudas y crónicas: ü Nefritis del LES, radiación, tumores renales, Tb genitourinaria, infecciones anaeróbicas

Sedimento urinario ü Evaluación clínica del riñón Células epiteliales Leucocitos Eritrocitos Cilindros Bacterias Cristales ü Examen más valioso de la integridad anatómica de los riñones ü Guía para la naturaleza y extensión de la lesión renal

Sedimento urinario Células epiteliale s ü Nefrosis tubular aguda ü Glomerulonefritis aguda ü Nefroesclerosis maligna

Sedimento urinario Leucocit os ü Varón normal, Pálidos, pequeñas Rojo o tumefactos, cantidades violeta movimientos ü Infección vías oscuro, brownianos urinarias Piuria (piocitos) abacteriana ácida: Tb

Sedimento urinario 1 -2 GR por campo Hipertermia Trauma Eritrocit os Ejercicio Enfermedades hemorrágicas Anticoagulantes Aspirinaanticonceptivos Hematuria

Sedimento urinario Recuperación Enfermedad Última etapa necrosis tubular parenquimatosa de Aglutinación ü renal Hematuria, Sx nefrótico, Sedimento telescopiado Eritrocitos Anchos de IR Grasos Leucocitarios Teñidos con bilis Hialinos Estasis s o parénquima, t nefropatía n e hepatorenal urinaria intersticial, LES glomerulonefritis, de restos celulares en m g diabética, a e l S LES, endocarditis, e difusa, degeneración d fracturas s la luz tubular necrosis, le a t de los H s i detección de p trombosis d : a n cilindros ro la excreción f e n ü Precipitación de proteínas en el celulares cido á líquido tubular Células epiteliales Céreos Granulosos Cilindros Pielonefritis, Precipitación de Sx nefritis proteína pura

Sedimento urinario Bacterias 10 ó mas bacterias por campo

Sedimento urinario Cristales Orinaalcalina ácida Hematuri a Fosfato de amonio Cristales de y magnesio ácido úrico Cólicos renales Fosfato de calcio Uratos Cálculos Carbonato Oxalatos

Medición Infección cualitativa urinaria: yayuda cuantitativa diagnóstica de +urocultivo elementos ausencia en leucocituria sedimento 3 primeras 1 –gota en hrs mañana cámara acostado cuentaglóbulos 8 -12 hrs : Centrifugar Neubauer técnicas 10 ml – 9 ml difíciles sobrante 1000 +3 eritrocitos Sternheimer 2000 leucos, c -Malbin epiteliales y 0 cilindros -- Examen de Glomerulop sedimento atías : centrifugad hematuria o -- . . Cuenta minutada

Creatinina Ácido úrico Gotoso: elevación, na. úrico R o I Valores normales: 0. 5 a 1. 5 a l Pequeños cambios séricos= causa óurconsecuencia ante ujo de IR l f d i n a mg/100 ml Excreción: Metabolismo m. indicciones evolución ta, ent renal e i ! ! d a Aummuscular= r e o r p u constante a e id Eleva concentración Anfotericina B, colistemetato r qu o nflusódico, i j e Hiperuracemia: , m durantekanamicina, IR metilicina oryina Diuréticos, pirazinamida, Creatinina Puede precipitar gentamicina= ataque de creatinina por dañox punción digital = 2. 5 a 6 mg/100 ml repetir leucemia, policitemia, goto renal pobre función renal (mayor c. saturnismo, HTA, y no dif con IA)

Nitrógeno total no protéico Dosificar nitrógeno en urea, creatinina, ácido úrico, Nivel en sangre= significable con urea -preciso 15 a 35 mg/dl

Calcio sérico Catión + abundante del cuerpo Componente principal esqueleto Concentración sangre: 9 -11 mg/dl

Calcio sérico RCr, ic+oca I = ia o : séIRréti m e c ceiiadiu ia a. l caelm a c r c s e noecsa, l fa teamgud Hicp. H iaopnte fosflaar c a l u 3 trfarnsp hsiipsetrub ro nec Porción ionizada=50% calcio total Sales, citrato, fosfato, bicarbonato, = 10% Fracción unida a proteínas= 40%

Fósforo en suero 3 -4. 5 mg/dl Extracel= inorgánic o Más del 85% ultrafiltrab le 80, 85% en esqueleto, P orgánico , R I = ta n o e j a m b e Incr egalia, ismo d m i o o r r i c t a a rp io r e a p i h prim

Magnesio en suero 5 -7 m. Eq Hipermagnesiemia IRC Valores séricos= 1. 7, 2. 3 m/Eq Somnolencia, coma asociado a uremia= exceso mg

Co 2 total p. H sanguíeno *Riñón= 40 a 60 m. Eq x día de iones hidrógeno *IR= p. H normal, reduce capacidad excreción=acidosis *Bajo p. H y CO en plasma *Valores normales=7. 4 p. H, CO 2 21 -27 m. Eq/L

Sodio en Sangre Enfermos renales pierden sodio Diuresis osmótica e. renal avanzada Incapacidad secretar aniones Valores normales: 137, 145 m. Eq

Potasio en sangre IR= excreción K= adaptación nefrones Depende de reabsorción sodio= Na=+K Acidosis metabólica= eleva Valores normales= 3. 5 a 5 m. Eq/L

Fósforo en Sodio en suero sangre • y 4. 5 e. mg/dl • 3 Todos renales crónicos =pérdidas sodio • al 85 la % esqueleto resto es P orgánico • 80 Cuando masa renaleldisminuye= escapa sodio de la reabsorción • del 85% es ultra • Más Diuresis osmótica porfiltrable nefrón • altera IR, acromegalia , m. Eq/l bajo en hiperparatiroidismo primario. • Se Sodio en sangre=137 -145 • = mecanismo adaptación de nefrones residuales en IR • Secreción Eliminación 5ª 5 m. Eq/ 24 hrs • de sodio= hiperpotasemia • Reducción Hipermagnesemia final IRC. . Exceso somnolencia =uremia aumenta con de potasio Magnesio en • • Acidosis Valores normales: 1. 7 aumento a 2. 3 m. Eq/L Potasio en • 3. 5 a 5 m. Eq/L suero sangre • Excretar 40 -60 m. Eq de iones de hidrógeno evita acidifique • NO anomalías • IR= IR –nefrones= - capacidad excretar • en situaciones asociadas a exceso o defecto de sodio • Sólo p. H=7. 4 Co 2 total y Cloro en • • 82 a 102 m. Eq/L p. H sangre sanguíneo CO 2 21 -27 m. Eq/L

Proteínas totales y colesterol total en sangre v Estudios primordiales en la valoración de los pacientes con edema y anasarca • Síndrome Nefrótico ü Proteinuria > 3. 5 g/24 hrs ü Hipoproteinemia ü Hipoalbuminemia ü Hipercolesterolemia ü Hiperlipidemia Proteínas totales 6 a 8 g/dl Albúminas 4 a 6 gs/dl Globulinas 2 a 4 g/dl Colesterol total 200 a 240 mg/

Complemento del Suero (Globulina beta 1 y Beta 1 C) Complemento disminuido en el suero • Glomerulonefritis aguda post-estreptocócica • glomerulonefritis membrano proliferativa • Lupus eritematoso

Biometría Hemática v Es importante para valorar el grado de anemia que acompaña a estos pacientes: ü Hemodilución ü Pérdida de Sangre ü Hemolisis ü Deficiente producción de eritropoyetina

Actividad plasmática de renina v La medición de esta sustancia se ha a empleado en el diagnóstico diferencial de la hipertensión arterial. La APR Restricción de sodio Diuréticos Drogas vasodilatadoras Ortostatismo Hipertensión arterial acelerada IRC Exceso de mineralcorticoides • Los valores normales de APR se deben expresar en función de la excreción urinaria de sodio y varia de 0. 3 a 3 ng/mh/hora

Otras Pruebas de función renal Vitamina D AMP cíclico Estudio Metabólico Recientemente se ha descrito que el hidroxicolecalciferol se transforma en dehidroxicolecalciferol a nivel renal. Refleja finalmente la actividad de la adenilciclasa de los túbulos renales y su producción Litiasis urinaria: sodio, potasio, cloruro, CO 2, calcio, fósforo, creatinina, ácido úrico, citratos.

Pruebas que estiman la función renal a) Flujo plasmático renal b) Filtración glomerular c) Diferentes funciones tubulares de reabsorción y excreción v En la enfermedad renal las funciones se afectan en forma progresiva

Pruebas que estiman la filtración glomerular c) Depuración de urea Su utilidad clínica es muy inferior a la depuración de creatinina. • La urea se reabsorbe aproximadamente un 40%

Relación de concentración sérica y depuración de creatinina endógena Concentracione s son inversamente proporcionales su depuración. Creatinin a Utilizados para seguir los cambios funcionales de las enfermedades renales. Urea

Pruebas para estimar el flujo sanguíneo renal y la excreción tubular. Para determinación del flujo sanguíneo renal se requiere De un compuesto, que se ha extraído a su paso por el riñón Por Filtraciónsecreción Reabsorbido Depuración de paraminohipurato. La medida las cantidades ácido Esta es unade sustancia que sedeelimina paraminohipurato orina permite prácticamente enensula totalidad por calcular con glomerular bastante exactitud el flujo filtración y secreción sanguíneo renal tubular (92%)

Acidificación urinaria Riñón tiene la capacidad de excretar acido Esto se estima a través de la respuesta renal a Prueba especialmente útil en el estudio de pacientes con: p. H Excreción de ü Acidosis bicarbonato carga de acido se mide tubular renal primaria üAcidosis incompleta o secundaria La orina se a hipergamaglobulinemia Acidez colecta c/ 6 hrs titulable üNefrotóxicos Amonio una la cual se ingiere en forma de sal de cloruro de amonio

Sodio y potasio en orina Fracción excretada de sodio Formula que refleja el porcentaje de la carga filtrada de sodio. Fe. Na= Na. O x Pcr Pna x Ocr Fe. Na= Fracción excretora de sodio Na. O= Sodio en orina Pcr= Creatinina en plasma Pna= Sodio en plasma Ocr= Creatinina en orina

LESION RENAL AGUDA Y GMN

Definición del Fracaso Renal Agudo Síndrome clínico de instauración abrupta (horas, semanas a < 3 meses) y sostenida que condiciona una disminución del funcionamiento renal, generando una acumulación de productos nitrogenados y no nitrogenados, alteraciones hidroelectrolíticas y en el estado ácido base, además en la regulación hídrica. Incremento Cr > 0. 3 mg/dl (48 horas) Incremento Cr > 1. 5 veces su basal, 50% (7 días) Gasto Urinario < 0. 5 cc/kg/hora (6 horas) J Clin Invest. 2011; 121(11): 4210– 4221 Kidney International Supplements (2012) 2, 19– 36 Med Int Mex 2013; 29: 179 -191 Blood Purif 2010; 29: 357– 365

Fisiopatología en el Fracaso Renal Agudo Nefro. Plus 2010; 3(2): 16 -32 Clin J Am Soc Nephrol 1: 19– 32, 2006

Índice de insuficiencia renal aguda Na. O / Cr. P = 1% Na. O= Sodio en orina. Cr. O= Creatinina en orina. Crp= Creatinina en plasma. <1% = Hipoperfusión renal >1% = Necrosis tubular aguda.

Enzimas urinarias Padecimientos renales Producen destrucción de las células tubulares del nefrón originan No es eficaz para el diagnostico diferencial de enfermedades renales Sirve de anuncio de que el paciente presenta enfermedad renal Ruptura de los lisosomas Los cuales Liberan enzimas a la orina

Filtración glomerular para Falla renal aguda en Enfermedad renal Previa Jürgen F. , Johnson R. COMPREHENSIVE CLINIC NEPHROLOGY. Ed 4. 2010

Biomarcadores en la Falla Renal Aguda ¿Curva Enzimática? Nephrology Self-Assessment Program - Vol 10, No 3, May 2011 J Am Soc Nephrol 18: 2894– 2902, 2007 Med Int Mex 2013; 29: 179 -191 Tsigou E. , et al. Role of new biomarkars: Functional and structural damage. 2013

Biomarcadores en la Falla Renal Aguda u. NGAL – 50 a 100 ng/dl u. Cyc. C– 0. 03 a 0. 18 mg/L u. IL-18 - > 100 pg/m. L An Med Asoc Med Hosp ABC 2003; 48 (4): 216 -222 Nefrologia 2012; 32(1): 44 -52 Tsigou E. , et al. Role of new biomarkars: Functional and structural damage. 2013

Mecanismos de lesión glomerular

Biomarcadores en GMN

MORFOLOGIA

MORFOLOGIA Nefro. Plus 2010; 3(2): 16 -32 Nefro. Plus 2009; 2(1) 9 -16. Medicine. 2007; 9(79): 5057 -5067 Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1998; 12(4): 145 -155

MORFOLOGIA PIELOGRAFIA INTRAVENOSA

MORFOLOGIA GAMAGRAMA

MORFOLOGIA TOMOGRAFIA

MORFOLOGIA RESONANACIA MAGNETICA

MORFOLOGIA BIOPSIA RENAL

Nefroprotección Objetivos de la Nefroprotección para grupos de riesgo: Manejo de Factores de Progresión. GRACIAS Tratamiento Farmacológico. Control de la presión arterial y proteinuria. Tratamiento de la Dislipidemia. Corrección de alteraciones metabólicas. Dieta y Estilo de vida