ABORDAGEM DOS DISTRBIOS DA ADRENAL Luiz Augusto Casulari

ABORDAGEM DOS DISTÚRBIOS DA ADRENAL ® Luiz Augusto Casulari Roxo da Motta ® Serviço de Endocrinologia ® Hospital Universitário de Brasília ® Universidade de Brasília ® Lacasulari@unb. br ® Fone - Fax: 61 -3280228 ® Escola Superior de Ciências da Saúde 9 ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br

Controle secreção hormonal da Adrenal Hipotálamo _ + CRH Hipófise cortisol + Adrenal ACTH

Vias de síntese esteróides adrenais Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona Progesterona 17 OH Progesterona Deoxicorticosterona Corticosterona 11 - Deoxicortisol DHEA Androstenediona Testosterona Estrona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada Estradiol

Hipersecreção Aldosterona ® ® ® ® Hiperaldosteronismo primário: Característica: retenção de sódio, aumento volume extracelular, supressão renina, caliurese aumentada Final: hipertensão arterial, hipocalemia e alcalose metabólica Prevalência: 10 % de hipertensos Mulheres 2: 1 homens Idade: 30 a 50 anos Causas: adenoma (50%); hiperplasia cortical (40%)

Hipersecreção Aldosterona ® Hiperaldosteronismo primário: ® Característica: ® Hipertenso (moderada e benigna) ® hipocalêmico (<3, 5 m. Eq/l: afastar uso de diurético) ® >30 m. Eq/24 h excreção urinária de K ® Hipotensão ortostática e ausência de taquicardia reflexa na manobra de Valsalva

Hipersecreção Aldosterona ® ® ® Hiperaldosteronismo primário: Clínica: Hipocalemia: desânimo, fraqueza muscular (simula paralisia periódica), câimbras e parestesias. Nefropatia hipocalêmica: perda ação ADH – poliúria, nictúria e polidipsia <K diminuição secreção insulina – DM Cardíaco: hipertrofia VE, arritmias, alargamento QT, achatamento de T, presença de onda U

Hipersecreção Aldosterona ® ® ® ® ® Hiperaldosteronismo primário: Diagnóstico: Atividade renina plasmática diminuída Aldosterona alta 20 a 30% hipertensos essenciais: renina baixa e aldosterona normal. Aldosterona normal (pp HA idiopático): testes de supressão: 1) sobrecarga de sódio e fludrocortisona: < aldosterona normais, mas não HA 2) relação aldosterona: renina > 30 HA primário Retirar hipotensores para avaliar (risco): substituir por prazosin e/ou metildopa.

Hipersecreção Aldosterona ® ® ® ® Hiperaldosteronismo primário: Importância diagnóstico diferencial: adenoma x hiperplasia 1) tratamento diferente: adenoma = cirurgia; hiperplasia - espironolactona Adenoma: deambulação 2 horas: aldosterona não se altera Hiperplasia: elevação acentuada – tecido hiperplásico hipersensível ao angiotensinógeno TC escolha: 80 a 90% de diagnóstico TC não mostra tumor: cateterismo bilateral – dosagem de aldosterona. 2% dos casos tumor bilateral

Vias de síntese esteróides adrenais Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona Progesterona 17 OH Progesterona Deoxicorticosterona Corticosterona 11 - Deoxicortisol DHEA Androstenediona Testosterona Estrona Cortisol ACTH Aldosterona Glomerulosa Fasciculada Reticulada Estradiol

Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing ® ® ® ® Excesso de ACTH: Característica: hiperplasia adrenal bilateral Causas: 1) adenoma hipofisário: Doença de Cushing 2) Secreção ectópica de ACTH: neoplasia nãoendócrina (pulmão, timo e pâncreas) ACTH independente: Causas: tumor benigno ou maligno adrenal Iatrogênica: uso de glicocorticóides (+ freqüente)

Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing ® ® ® Clínica: Obesidade centrípeta Giba dorsal Fácies de “lua cheia” Estrias purpúreas no abdomen, mamas, nádegas Hirsutismo, acne, equimoses Hipertensão arterial sistêmica Oligo e amenorréia – impotência Hipotrofia e fraqueza muscular Alterações psiquiátricas - labilidade emocional Virilização: carcinoma adrenal

Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing ® Laboratório: ® Hiperglicemia: intolerância à glicose e diabetes ® Hemograma: eritrocitose e leucocitose (eosinopenia e linfocitopenia) ® Cloreto e potássio baixos ® Osteoporose: densitometria óssea

Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing ® ® ® ® Diagnóstico Laboratorial: Perda de ritmo circadiano do cortisol Aumento excreção cortisol livre urinário Ausência de supressão do cortisol pela dexametasona: 1) teste triagem: 1 mg Dexa às 23 horas – cortisol às 8 horas: < 5 mcg/dl (ou <1, 5 ? ) 2) comprovação: Dexa 0, 5 mg 6/6 horas por dois dias – sem supressão cortisol = SC 3) localização: 2 mg 6/6 horas por dois dias: supressão – origem hipofisária não supressão: tumor adrenal ou ectópico

Testes dexametasona DXM 1 mg 23 horas Hipotálamo _ + CRH Hipófise + Dexametasona Adrenal Cortisol >5 mg Ou > 1, 5 mg (? ) Cushing Tumor hipófise ACTH DXM 2 mg 6/6 h Cortisol >5 mg Tumor adrenal < 5 mg D. Cushing

Hipersecreção hormonal Adrenal Síndrome de Cushing ® ® ® ® Diagnóstico por imagem Doença de Cushing: Tomografia computadorizada ou ressonância magnética da sela turca: adenoma em 70% 30%: microadenoma pequeno para ser demonstrado por imagem: cateterismo seio petroso – demonstrar lateralidade da secreção do ACTH. Diagnóstico por imagem tumor adrenal TC, RM ou ultra-sonografia Diagnóstico tumor ectópico: Raio X ou cintilografia com indio (111)-octreotídeo (receptor de somatostatina)

Insuficiência hormonal Adrenal ® ® ® Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Insuficiência adrenocortical secundária 1) insuficiência hipofisária 2) pós adrenalectomia por tumor adrenal 3) pós uso prolongado de glicocorticóides

Insuficiência hormonal Adrenal ® ® ® ® Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Causas: 1) doença auto-imune: adrenalite auto-imune (+): auto-anticorpos contra enzima 21 -hidroxilase (tiróide, paratireóides, gônadas, ilhotas pancreáticas e mucosa gastrintestinal: síndrome poliglandular) 2) infecção: blastomicose, tuberculose (+) 3) doenças granulomatosas 4) metástase 5) hemorragias

Insuficiência hormonal Adrenal Insuficiência adrenocortical primária crônica ® Doença de Addison ® Clínica: insuficiência glicocorticóide (< mineralocorticoide) ® ® ® ® ® Destruição > 90 % tecido adrenal Fadiga, apatia, fraqueza muscular Anorexia, perda de peso Náuseas, vômitos, dores abdominais Hipotensão arterial sistêmica Hipoglicemia (em geral, em jejum) Diminuição da libido Rarefação pêlos axilares e pubianos Hiperpigmentação cutâneo-mucosa

Insuficiência hormonal Adrenal ® ® ® ® ® Insuficiência adrenocortical primária crônica Doença de Addison Laboratório (1): ACTH e atividade renina plasmática: aumentados Cortisol: normal ou baixo (VN 8 h = 8 a 30 mcg/dl) < 8 mcg/dl com clínica pode ser diagnóstico > 18 mcg/dl: não insuficiência 8 a 18 mcg/dl = dúvida Estresse: infecção, cirurgia, trauma: > 18 mcg não insuficiência; < 10 mcg/dl – muito provável.

Insuficiência hormonal Adrenal ® ® ® ® Insuficiência adrenocortical crônica Doença primária x central Laboratório (2): Teste de estímulo do ACTH: 250 mcg EV de cortrosina: 1) atrofia camadas fasciculada e reticulada: presente em ambas condições: não discrimina. Estímulo prolongado: cortrosina EV por oito horas ou IM por três dias: cortisol > na central.

Insuficiência hormonal Adrenal Insuficiência adrenocortical secundária pós adrenalectomia por tumor adrenal ® pós uso prolongado de glicocorticóides insuficiência adrenal (zona fasciculada atrofiada) Recuperação: 4 a 6 meses – em geral Pode durar mais de um ano ®

Hiperplasia Adrenal Congênita Herança autossômica recessiva ® Deficiência: ® 21 hidroxilase: ® 1) virilizante simples ou parcial ® 2) perda de sal ou total ® 17 hidroxilase ® 11 beta hidroxilase ® 3 beta hidroxiesteróide deidrogenase ® St. AR (proteina de regulação aguda da esteroidogênese – (antes colesterol desmolase)

Deficiência de enzimas Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona Progesterona 17 OH Progesterona Deoxicorticosterona Corticosterona Aldosterona 11 - Deoxicortisol Cortisol DHEA Androstenediona Testosterona Estradiol

Hiperplasia Adrenal Congênita Herança autossômica recessiva ® Deficiência: ® 21 hidroxilase: ® 90 % dos casos de HAC ® 1: 10000 nascidos ® Heterozigose: 1: 50 da população geral ® 1) virilizante simples ou parcial ® 2) perda de sal ou total (deficiência também de mineralocorticoide)

Deficiência de enzimas Colesterol 17 a hidroxilase 17, 20 liase Pregnenolona 17 OH Pregnenolona Progesterona 17 OH Progesterona Deoxicorticosterona Corticosterona Aldosterona 11 - Deoxicortisol DHEA Androstenediona Testosterona Estradiol Cortisol baixo = ACTH alto > estímulo esteroido

Hiperplasia Adrenal Congênita Deficiência 21 hidroxilase: ® 46 XX: exposição intra-uterina androgênios ® Genitália externa ambígua (pseudo-hermafroditismo feminino) ® Virilização: pseudo-puberdade precoce heterossexual ® Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado ® Hirsutismo, alterações menstruais

Hiperplasia Adrenal Congênita Deficiência 21 hidroxilase: ® 46 XY: exposição intra-uterina androgênios ® Virilização precoce: pseudo-puberdade precoce isossexual (macrogenitossomia) ® Avanço idade óssea e crescimento linear aumentado ® Idade adulta: supressão das gonadotrofinas pelo hiperandrogenismo adrenal - infertilidade

Hiperplasia Adrenal Congênita Deficiência 21 hidroxilase: Laboratório: 17 alfa hidroxiprogesterona elevada: (valor normal: 100 a 150 ng/ml: idade e sexo) Forma clássica: 15 000 a 60 000 ng/ml Formas “não-clássicas: 1500 a 5 000 ng/ml Se não elevados: teste do ACTH (250 mcg EV): Dosagem de !7 alfa-HOP após 60 minutos: Normal: < 250 ng/ml Deficiente: > 1500 ng/ml Heterozigotos: 300 a 1000 ng/ml

Muito obrigado Luiz Augusto E-mail: lacasulari@unb. br Fone e fax: 61 -3280228